閆譯，劉磊，錢文君，崔云，葉有駿，錢鑫，王莉，張婷，徐新宇

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)為中老年男性常見(jiàn)疾病，該病以尿頻、尿急、尿后余瀝，夜尿增多，甚至尿痛、排尿困難為主要臨床表現(xiàn)，常對(duì)患者生活質(zhì)量造成諸多困擾。依據(jù)其臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)，中醫(yī)常將其歸屬于“精癃”“癃閉”等范疇。一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了我國(guó)40- 49 歲男性BPH的發(fā)生率為2.9%，50- 59歲為29.0%，60- 69歲為44.7%、70- 79歲為58.1%，80歲以上為69.2%[1]?，F(xiàn)代研究顯示本病發(fā)生發(fā)展須兼具年齡增長(zhǎng)與有功能睪丸兩個(gè)重要因素，治療藥物常以α- 受體阻滯劑、5α- 還原酶抑制劑、M受體拮抗劑等為主，或通過(guò)手術(shù)治療。而中醫(yī)自古以來(lái)對(duì)于本病認(rèn)識(shí)亦頗具特色，歷代醫(yī)家對(duì)于本病治療均有所發(fā)揮。張仲景“血不利則為水”學(xué)術(shù)思想，為后世水液疾病的治療提供思路。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在治療BPH方面，“血不利則為水”學(xué)術(shù)思想亦發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。本文基于該思想，試從血與水的關(guān)系，探討B(tài)PH的臨證思路。

1 “血不利則為水”釋義

張仲景在《金匱要略》論述水氣病證治時(shí)言：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲者為寒，寒水相搏……男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分” ?！把焕?，即血液循行不暢?！八?，指水飲痰濕等病理產(chǎn)物。至于 “血分”，《金匱要略心典》對(duì)此做出了解釋，認(rèn)為“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出于血也”，由此闡述婦人“水”病可源于“血”的病變，即血行不利，經(jīng)水不通，經(jīng)血閉阻，化而為水，發(fā)為水病，體現(xiàn)出血與水的病理關(guān)系。后世循此，將條文所體現(xiàn)的血水關(guān)系擴(kuò)展應(yīng)用于內(nèi)外婦兒等多種水液代謝疾病的辨證論治中。人體正常水液代謝，依靠臟腑相互協(xié)調(diào)。早在《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中就認(rèn)識(shí)到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！碧热舸x過(guò)程相關(guān)臟腑失常，水道不暢，輸布失司，則可在病理情況下表現(xiàn)為體腔空腔積液，或臟腑組織充血水腫。 而其中血液運(yùn)行流利與否，又對(duì)臟腑功能具有重要影響，直接或間接作用于 “水病”發(fā)生發(fā)展全過(guò)程。《靈樞·邪客》指出：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！焙笫馈吨T病源候論·水腫病諸候》云：“夫水之病……尋其病根，皆由榮衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)脈否澀。”血液運(yùn)行不暢，血液狀態(tài)則可呈現(xiàn)出濃、黏、凝、聚等特征[2]，表現(xiàn)為循環(huán)障礙，或微血管之結(jié)構(gòu)功能改變。若血液流行不利，營(yíng)氣不能泌津液、注脈、化血，反滲于脈外，潴留臟腑組織體腔，可見(jiàn)“水病”宏觀特征。各種原因引起的血液脈道性質(zhì)改變，出現(xiàn)“血不利”，又可致局部組織缺氧，出現(xiàn)變性水腫滲出等“水病”微觀改變[3]。至于“血不利”原因，或情志郁結(jié)，氣滯血瘀，或得寒凝滯，脈道不利，或血熱煎熬，壅滯難行，亦或津液虧虛，血脈失養(yǎng)，跌打損傷，脈管破損等?？倿槊}中血運(yùn)失職，停于脈中，或逸于脈外，阻滯而為病。《醫(yī)門法律》指出：“瘀血化水，赤縷外現(xiàn)，其水不去，勢(shì)必不瘀之血亦化為水矣?！毖\(yùn)不利可導(dǎo)致瘀血停阻，發(fā)為水病，而水液阻滯，反而影響血運(yùn)，以此循環(huán)，疾病難除。故治療水液疾病，當(dāng)須顧及血與水兩者間的動(dòng)態(tài)變化。

2 “血不利則為水”與BPH的內(nèi)在聯(lián)系

《素問(wèn)·宣明五氣論篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄毒霸廊珪ゑ]》亦云：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也?！蓖蹒鵞4]教授認(rèn)為，腎氣虛是前列腺增生癥發(fā)病的基礎(chǔ)病因，瘀滯造成膀胱出口梗阻，引起排尿困難或尿潴留。徐福松[5]教授亦強(qiáng)調(diào)本病腎虛為本，而血瘀下焦為發(fā)病之標(biāo)，腎虛與血瘀相互影響，構(gòu)成前列腺腺體增生的基本病理機(jī)制。秦國(guó)政[6]教授認(rèn)為前列腺水瘀是前列腺增生的病機(jī)關(guān)鍵。崔云[7]教授認(rèn)為，濕熱瘀濁性趨向下，阻滯前列腺腺體而增生，故基本病機(jī)為下焦瘀血濕濁阻滯，當(dāng)以瘀血為要。概括而言，本病病理基礎(chǔ)，在于年老臟腑虛衰，痰凝、氣滯、濕熱等形成，以致瘀血內(nèi)阻，腺體體用失常，氣血運(yùn)行障礙，邪踞日久而腺體增生致病，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜狀態(tài)。前列腺居于下焦，包裹尿道?！毒霸廊珪るs證謨》指出：“凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也?！鼻傲邢傧袤w增生，指診常可觸摸到增生的側(cè)葉或中葉，其中央溝變平或突出，與“癥塊”相似，機(jī)制類似中醫(yī)之“瘀阻”[8]概念，此即為“血不利”解剖表現(xiàn)。增大的腺體壓迫尿道，則可見(jiàn)尿流變慢無(wú)力，射程變短，尿線變細(xì)，殘余尿增加，又表現(xiàn)出 “水”病特征。有研究顯示，前列腺增生主要病理機(jī)制為前列腺細(xì)胞增殖增加或者程序性細(xì)胞死亡減少，其中生長(zhǎng)因子參與調(diào)控前列腺細(xì)胞的增殖與生長(zhǎng)，在前列腺增生中扮演者重要作用。如動(dòng)脈粥樣硬化等血管疾病可導(dǎo)致前列腺組織的局部缺氧，誘導(dǎo)產(chǎn)生生長(zhǎng)因子FGF，影響前列腺細(xì)胞的增殖分化。增大的前列腺結(jié)節(jié)又可進(jìn)一步影響血流，致缺氧程度的加重[9]，導(dǎo)致病情進(jìn)展。亦有研究表明，血瘀證與炎癥反應(yīng)相關(guān)，其釋放的炎癥介質(zhì)可能既是血瘀證的病因，又是血瘀證的病理產(chǎn)物，而炎癥反應(yīng)與其相關(guān)氧化應(yīng)激等因素又與BPH關(guān)系密切[10]。病程日久，尿毒潴留，重者甚至引起腎盂積水，表現(xiàn)為腎功能衰竭，呈現(xiàn)出更為嚴(yán)重的“水”病特征?？傊?，本病基礎(chǔ)在于“血不利”所致“血瘀”，故治療本病，須抓住“血不利”這一貫穿病程始終中的重要因素，治病求本，以達(dá)桴鼓之效。

3 “血不利則為水”思想在辨治BPH中的應(yīng)用

3.1 年老腎虛，血運(yùn)不行，療以補(bǔ)腎化瘀利水

《素問(wèn)·水熱穴論》指出：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”腎為先天之本，主水，主藏精，與生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切。隨著年齡增長(zhǎng)，腎之功能日漸衰弱?！端貑?wèn)·病機(jī)氣宜保命集》說(shuō)：“五十至七十歲，……血?dú)饽！蹦I虛致瘀，其機(jī)制主要有四。其一為腎陽(yáng)虧虛。陽(yáng)虛則氣化無(wú)力，陰寒內(nèi)生，血得寒則凝，血液因而凝滯，阻于下焦精室，腺體增生，影響膀胱開(kāi)闔。其二為腎陰不足。腎陰虧損，津液不足，陰虛內(nèi)熱，煎熬陰液，以致血液粘稠，血行遲緩不暢，故為瘀阻。其三為腎氣虧虛。腎氣為腎精所化之氣，為腎生理活動(dòng)功能之物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著年齡增長(zhǎng)，中老年男性腎氣逐漸虧虛，其生理活動(dòng)日漸減弱。腎虛日久，則推動(dòng)不能，脈道不利，由虛致瘀。其四為腎精不足?！端貑?wèn)·上古天真論》載腎“受五臟六腑之精而藏之”。腎精為腎中所藏精微物質(zhì)之總稱。精血同源，精虧則無(wú)以化生血液，脈絡(luò)空虛，血行不暢，因而血瘀。而腎之陰陽(yáng)虧虛，是在腎之精氣虧虛基礎(chǔ)之上，又有了陰陽(yáng)表現(xiàn)。故治療當(dāng)補(bǔ)益腎中精氣，更須注意“益火之源以消陰翳”、“壯水之主以制陽(yáng)光”。腎虛與血瘀相互影響，共同構(gòu)成此類患者的生理特點(diǎn)和病理基礎(chǔ)。常表現(xiàn)為小便頻數(shù)，尿無(wú)力，尿不盡。可伴畏寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，亦或五心煩熱，咽干心煩，舌紅少津?；谀I虛血瘀這一基本病機(jī)，以補(bǔ)腎通瘀為基本大法。人至中老，陰陽(yáng)皆虧，辨其偏頗。偏陽(yáng)虛者，益火之源，可以金匱腎氣丸加減，方中有附、桂之溫通，又有地黃、茱萸之益陰。酌加菟絲子、益智仁、烏藥、萆薢、狗脊、巴戟天等藥物。偏于陰虛者，以六味地黃湯作為基礎(chǔ)。腎司開(kāi)合，合為固納精氣，受五臟六腑之精而藏之，開(kāi)為通利，化氣利水。該方以地黃、萸肉、山藥補(bǔ)其虛羸，丹皮、澤瀉、茯苓化瘀泄?jié)幔街兄档てび扔靡曰钛鲆曰鈹伡盵11]。亦可合用二至丸[12]，以求益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。諸藥相配，寓通于補(bǔ)，開(kāi)合相調(diào)，合于法度。同時(shí)可加丹參、桃仁以增活血祛瘀之力。病程日久，更可配伍三棱、莪術(shù)以增破血散瘀，消癥化積，輔以浙貝母、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)[13- 14]，尤可運(yùn)用蟲類藥物如水蛭、穿山甲等，取走竄善行之性，以求直達(dá)病所?，F(xiàn)代研究提示，補(bǔ)腎活血法可以改善機(jī)體的微循環(huán)障礙，使機(jī)體局部的血流加速、通暢，減少由于血流淤滯引發(fā)的組織缺氧，從而促進(jìn)前列腺上皮組織代謝，以及抑制前列腺導(dǎo)管近端平滑肌減少，控制前列腺增生的發(fā)展[15]。

3.2 氣機(jī)郁滯，聚積為病，治以行氣化瘀利水

氣流行于周身，推動(dòng)血行?！案尾厣l(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！盵16]氣的運(yùn)行與肝關(guān)系密不可分。肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄，條暢氣機(jī)。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血不能隨氣流行，可致瘀血阻滯，變生疾病?！案巫阖赎幹}，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽……”前列腺部位，位于下腹部，為肝經(jīng)循行所過(guò)，故肝與本病密不可分。肝氣不暢，血液難行，阻于前列腺部位，旁及水道，水液下行不能。病及全身其他臟腑經(jīng)絡(luò)，又可出現(xiàn)除尿路癥狀以外的其他臨床表現(xiàn)。正如魏之秀在《續(xù)名醫(yī)類案》中云：“肝為萬(wàn)病之賊，殆以生殺之柄不可操之人耳。”此類患者，常伴有情志改變，表現(xiàn)為情志抑郁，小便排出不暢，欲出不能，少腹墜脹，或有會(huì)陰憋脹及小腹脹滿隱痛感。治療此類患者，可用四逆散、小柴胡湯加減疏理肝氣，在運(yùn)用疏通氣機(jī)藥物的同時(shí)當(dāng)注意氣血關(guān)系，適當(dāng)添加入血分的氣藥，入氣分的血藥，常用柴胡、延胡索、炒桃仁、紅花、川芎、郁金、王不留行、沉香、琥珀等藥。疏散之品多溫燥，與養(yǎng)血斂陰藥合用，可防溫燥太過(guò)傷陰血。氣得行，瘀得化，水液自通。肺為水之上源，為“華蓋”，具有通調(diào)水道，宣發(fā)肅降之功，并與肝一同調(diào)理全身氣機(jī)。肺氣郁結(jié)，則水道亦不能通，下降不行。故治療時(shí)，當(dāng)同時(shí)考慮肺之氣機(jī)，酌用清肺飲，或加桔梗、紫菀、杏仁、桑白皮等藥。氣行血通，則水道暢，小水自利。

3.3 中氣不足，運(yùn)行不能，法以益氣化瘀利水

《靈樞·口問(wèn)》有“中氣不足，溲便為之變”之論述。脾胃為人體氣機(jī)升降樞紐，職責(zé)在于升清降濁，運(yùn)化水谷，是居中土以溉四傍。其氣主要發(fā)揮推動(dòng)、固攝作用，脾將通行之水液上輸?shù)椒危ㄟ^(guò)肺的宣發(fā)作用布散開(kāi)來(lái)，水液下行至腎與膀胱，經(jīng)過(guò)腎的氣化蒸騰作用，化為小便。脾胃一旦虛弱，則水液布散失常，小便可呈現(xiàn)出異常改變?！蹲x醫(yī)隨筆》有言：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。脾胃虛弱，致血液難行，表現(xiàn)為小腹墜脹，欲小便而不得出，量少不暢，可伴神疲乏力，氣短聲低，食少納呆等表現(xiàn)，當(dāng)補(bǔ)氣化瘀?？捎柩a(bǔ)中益氣湯加減，或予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。其中多以黃芪為主，益氣推動(dòng)血行，以求消散瘀血，取“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”之意。黃芪一藥，《名醫(yī)別錄》中載其能“逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損”，其既可益氣，又有活血之效。《本草經(jīng)疏》進(jìn)一步闡釋其活血之效源于“血不自行，隨氣而行”。若濁邪凝聚，彌漫膠著，在恢復(fù)脾胃之體同時(shí)，亦注重調(diào)理脾胃之用，醒脾、運(yùn)脾、健脾之味均可摻入。醒脾如佩蘭、藿香、石菖蒲等芳香之品；運(yùn)脾如厚樸、炒雞內(nèi)金、蒼術(shù)等；健脾如黃芪、茯苓、大棗、白術(shù)等[17]。至于少腹會(huì)陰癥狀，可用當(dāng)歸芍藥散調(diào)和氣血，以解不適。有大鼠實(shí)驗(yàn)表明，益氣活血促進(jìn)大鼠前列腺組織細(xì)胞調(diào)亡機(jī)制，可能通過(guò)與前列腺組織 Bax 蛋白表達(dá)升高、Bcl- 2 蛋白表達(dá)降低相關(guān)[18]。

3.4 濕熱搏結(jié)，壅塞下焦，用以清熱化瘀利水

《諸病源候論·小便不通候》曰：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也?！边^(guò)食辛辣肥甘，或者感受外邪，或恣意飲酒，釀生濕熱。濕熱阻于下焦，氣化不利，瘀血敗精，阻塞尿路，結(jié)而不散，可誘發(fā)本病。常表現(xiàn)為小便頻數(shù)黃赤，尿道澀痛灼熱，甚至點(diǎn)滴不通，大便干燥。此類患者治療應(yīng)清熱化瘀。且前列腺屬“奇恒之腑”，當(dāng)以通為用。此種類型可用當(dāng)歸貝母苦參丸化裁，以當(dāng)歸祛瘀生新，貝母清熱散結(jié)，苦參清熱燥濕，求活血通利散結(jié)之效。同時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)偏頗，偏于濕熱者，用溫清飲以瀉火解毒養(yǎng)血和營(yíng)，或葛根芩連湯以清熱化濕解毒。亦可用四妙散或大柴胡湯清熱利濕解毒。瘀血明顯者，可合用桂枝茯苓丸或桃紅四物湯。又有黃芩與大棗、滑石與車前子，以及連翹與天花粉藥對(duì)酌選，可有效緩解尿頻、尿痛等癥狀[17]。濕熱一去，痰瘀難結(jié)，瘀結(jié)即散，水道自利。

4 驗(yàn)案舉隅

患者戎某，男，58歲，2023- 03- 03初診。訴尿急、尿頻、尿后余瀝5+a?；颊? a前無(wú)明顯誘因下逐漸出現(xiàn)尿急、尿頻、尿后余瀝，曾予抗增生、解痙消炎等對(duì)癥治療，癥狀反復(fù)。7 d前因勞累后癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超提示：前列腺增生(大小45 mm×51 mm×50 mm)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：尿急、尿頻、尿后余瀝不盡，排尿不暢，尿線變細(xì)，夜尿3次/晚，少腹部時(shí)有墜脹不適，時(shí)感乏力，納一般，寐欠佳。舌暗，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：良性前列腺增生。中醫(yī)診斷：精癃。辨證：肝脾不和，濕濁瘀滯。治擬疏肝健脾，利濕泄?jié)?，方用?dāng)歸芍藥散加減。方藥如下：當(dāng)歸10 g，白芍30 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，浙貝12 g，柴胡8 g，生谷芽60 g，生麥芽60 g，烏藥10 g，生黃芪30 g，生甘草6 g。1 劑/d，2次/d，早晚溫服。共服7劑。囑患者放松心情，清淡飲食，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉。

2023- 03- 10二診：訴尿急、尿頻、尿后余瀝較前稍減 ，少腹部墜脹亦有所減輕。于前方去生谷芽、生麥芽，加滑石15 g，五味子10 g，再進(jìn)7劑，煎服法同前。囑其繼續(xù)加強(qiáng)鍛煉，避免久坐。

2023- 03- 17三診：患者訴尿路癥狀較上周改善，尿線增粗，夜尿1- 2次/晚，乏力較前好轉(zhuǎn)。于前方去生黃芪、滑石，加紫菀15 g，丹皮10 g續(xù)服，煎服法同前。后在此基礎(chǔ)上隨證加減調(diào)護(hù)月余，諸癥悉平。

按語(yǔ)：本病臨床表現(xiàn)常以虛實(shí)夾雜為多見(jiàn)。參其舌脈，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。下焦氣血不暢，濕瘀互結(jié)，脈絡(luò)不通，血不利則為水，而致本病。初診以當(dāng)歸芍藥散加減，方中當(dāng)歸、川芎疏肝養(yǎng)血兼祛瘀，白術(shù)、茯苓健脾益氣并祛濕，黃芪甘溫與甘草甘平相合，補(bǔ)脾胃，益中氣，推動(dòng)水液循行，使水道無(wú)所瘀阻。而甘草甘緩，與白芍相配，緩急以解局部墜脹疼痛不適。加以桂枝化氣，與茯苓相合，契合桂枝茯苓丸化瘀利水之義。烏藥取其溫陽(yáng)理氣之功，改善排尿。再加入浙貝母宣通肺氣，開(kāi)提肺竅，肺竅開(kāi)，則水道通調(diào)，即所謂“提壺揭蓋”。同時(shí)佐柴胡、生谷芽、生麥芽疏肝，使得氣機(jī)暢達(dá)。諸藥合用，氣行則血行，血利而水道通。二診時(shí)藥中病機(jī)，少腹墜脹改善，故去生谷芽、生麥芽之疏肝，加滑石以增通利之力，五味子收斂固澀以改善小便頻數(shù)。三診時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，尿線增粗，去利水之生黃芪、滑石，加紫菀以增開(kāi)宣肺氣之力，牡丹皮增活血以利水之效。整體重視活血利水，后以此方加減化裁，調(diào)理月余而安，即是理法有效之體現(xiàn)。

5 小結(jié)

BPH是一種常見(jiàn)的老年疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究尚不能完全闡明其發(fā)病機(jī)制。運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證治療顯示出一定優(yōu)勢(shì)。在治療本病過(guò)程中，可以參考仲景“血不利則為水”的所體現(xiàn)的原則，通過(guò)抓住疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中“血不利”這一核心，根據(jù)辨證，選取適當(dāng)方法藥物，將“血不利則為水”的理論所體現(xiàn)的血水關(guān)系，貫穿于疾病治療始終，使“血利”，以達(dá)到“癥消”的目的。