劉國(guó)暉

(馬氏中醫(yī)針灸，華盛頓州 貝爾維尤市 98005)

仲景論中雖無(wú)“六經(jīng)”一詞，但三陰三陽(yáng)分篇實(shí)含以六經(jīng)作為疾病辨證綱領(lǐng)之意。考之前人著作，使用“六經(jīng)”一詞于外感病辨證，首見(jiàn)于皇甫謐[1]之“六經(jīng)受病，發(fā)傷寒熱病”。自此以后，歷代前賢和當(dāng)代諸家多有闡發(fā)。然用之臨床，時(shí)有困惑。后觀清代張志聰[2]言：“太陽(yáng)之氣有通體，有分部也”，頗受啟發(fā)。故筆者不揣淺陋，提出以“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨識(shí)六經(jīng)病變之法，以就正于同道。

1 “分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”的涵義和溯源

1.1 “分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”的涵義

“分部六經(jīng)”指六經(jīng)病中每一經(jīng)相應(yīng)的臟或腑或其經(jīng)絡(luò)或其體表的相應(yīng)部分。如論中第48條“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之、熏之”，面部為足陽(yáng)明胃經(jīng)所過(guò)，無(wú)煩、渴、嘔、利、便難等陽(yáng)明胃腸癥候，故此二陽(yáng)并病中的陽(yáng)明當(dāng)屬分部陽(yáng)明為病。臨床上常見(jiàn)鼻炎或鼻竇炎等以面部近鼻處，或在足陽(yáng)明胃經(jīng)承泣、四白穴處出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等，皆屬此例?？傊胺植苛?jīng)”以部位性、局限性發(fā)病為表現(xiàn)。包含四類情況，或只涉及臟，或獨(dú)留在腑，或單郁于經(jīng)，或唯襲于該經(jīng)體表相應(yīng)部分如五體之皮、肌、筋、骨、脈。

“通體六經(jīng)”則涉及整個(gè)一經(jīng)之病包括臟腑、經(jīng)絡(luò)或體表的相應(yīng)部分。如論中第1條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，頭項(xiàng)強(qiáng)痛屬太陽(yáng)經(jīng)局部營(yíng)衛(wèi)阻滯，脈浮和惡寒為全身衛(wèi)氣外浮抗邪，不能溫分肉所致。既有局部經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)不通，又兼全身營(yíng)衛(wèi)功能失常，故當(dāng)屬通體太陽(yáng)病。又如臨床上常見(jiàn)季節(jié)性過(guò)敏疾病等，既有眼癢、多淚、耳塞聽(tīng)覺(jué)不清等風(fēng)襲少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，又有少陽(yáng)腑膽火上沖而致口苦，經(jīng)腑同病，屬通體少陽(yáng)病。概言之，三陰三陽(yáng)病中，凡整體性受病，如臟經(jīng)同病，或腑經(jīng)癥并見(jiàn)，或臟腑與相應(yīng)的五體(皮、肌、筋、骨、脈)俱受邪，均屬“通體六經(jīng)”。

“分部六經(jīng)”辨證和“通體六經(jīng)”辨證是以此作為切入點(diǎn)，辨識(shí)六經(jīng)為病的方法。

1.2 “分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”溯源

考之古籍，辨六經(jīng)病分部為病之雛形最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·熱論》[3]記載：“傷寒一日，太陽(yáng)受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)。二日陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主肉，其脈俠鼻絡(luò)于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟腑。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮。”文中三陰三陽(yáng)病除太陽(yáng)外，在敘述其生理時(shí)，俱使用“絡(luò)”字，特別是在三陽(yáng)病中總結(jié)到“三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟腑”[3]，明示其病在經(jīng)絡(luò)，即屬“分部六經(jīng)”為病。而在《傷寒論》六經(jīng)辨證的研究中，“分部”及“通體”兩詞首載于傷寒氣化學(xué)派的代表人物張志聰《傷寒論集注·傷寒論本義》[2]：“仲祖撰《傷寒》止論太陽(yáng)之為病，曰脈浮，曰頭項(xiàng)強(qiáng)痛。此首明太陽(yáng)之氣有通體，有分部也?！贝苏Z(yǔ)誠(chéng)為以“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨治六經(jīng)為病的開端。

2 《傷寒論》“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨證的運(yùn)用

察仲景本論，猶如“六經(jīng)”一詞和“提綱”之說(shuō)，未見(jiàn)“分部六經(jīng)”辨證和“通體六經(jīng)”辨證之詞。但細(xì)讀之，確有其實(shí)。現(xiàn)舉例分論之。

2.1 辨通體太陽(yáng)病和辨分部太陽(yáng)病

太陽(yáng)為人身藩籬，其氣含營(yíng)衛(wèi)而運(yùn)行于周身之表。外邪入侵，全身太陽(yáng)衛(wèi)氣奮起抗邪而不能溫分肉。膀胱者，州都之官，氣化則能出也。太陽(yáng)病不解，邪氣可由表入里，擾亂膀胱之氣化而致蓄水或蓄血。太陽(yáng)經(jīng)脈從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，連于風(fēng)府。外邪入侵，可致太陽(yáng)所屬經(jīng)氣不通，是故頸項(xiàng)部乃太陽(yáng)病之常見(jiàn)癥而為仲景辨太陽(yáng)病所重，尤以辨治復(fù)雜的并病更為顯著。如在太陽(yáng)與少陽(yáng)并病的第142及171條分別以“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”或“頸項(xiàng)強(qiáng)”辨明太陽(yáng)病。若全身太陽(yáng)之氣受邪，病發(fā)通體之太陽(yáng)；如局部膀胱或其循行之經(jīng)受邪，屬分部太陽(yáng)為病。其中膀胱為病，既可屬分部太陽(yáng)病，也可歸于通體之太陽(yáng)病，當(dāng)細(xì)審是否涉及在表經(jīng)絡(luò)或相應(yīng)的體表部位辨之。如兼太陽(yáng)之表癥狀特別是頸項(xiàng)強(qiáng)痛，為通體太陽(yáng)病，不兼頸項(xiàng)癥狀則屬分部太陽(yáng)病。同理落枕所致頸項(xiàng)強(qiáng)痛，若無(wú)全身營(yíng)衛(wèi)不和的癥候，則可辨為分部太陽(yáng)病。若兼全身營(yíng)衛(wèi)不和如第14條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，汗出惡風(fēng)”，自屬通體太陽(yáng)病。論中所述詳如表1。

表1 通體太陽(yáng)病和分部太陽(yáng)病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.2 辨通體陽(yáng)明病和辨分部陽(yáng)明病

陽(yáng)明主肌肉，含胃與大腸。胃司收納，大腸者傳導(dǎo)之官，二者之氣以下行為順。邪氣入侵，其病在內(nèi)易為氣滯，或傷津耗氣，或氣逆，或擾心神；或氣化不行，在外常為熱蒸于肌肉。手足陽(yáng)明經(jīng)皆循行于面和鼻，故熱邪常襲而郁于陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)之面、鼻，發(fā)為分部陽(yáng)明病。與太陽(yáng)病中膀胱受累相似，陽(yáng)明大腸傳導(dǎo)失職所致大便難既可歸到分部陽(yáng)明病，也屬通體陽(yáng)明病，關(guān)鍵在于有無(wú)陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)或體表相應(yīng)部位受累征象，如潮熱，蒸蒸發(fā)熱，不惡寒反發(fā)熱，面或鼻部或牙齦的癥狀。有者歸通體陽(yáng)明為病，無(wú)者屬分部陽(yáng)明為病。又如“面垢”，雖然發(fā)在足陽(yáng)明胃經(jīng)所過(guò)之處，若出現(xiàn)第219條兼胃熱上熏口和擾心神而伴口不仁，譫語(yǔ)，當(dāng)屬通體陽(yáng)明為??；若無(wú)任何胃熱之癥，則歸于分部陽(yáng)明病。論中所述詳如表2。

表2 通體陽(yáng)明病和分部陽(yáng)明病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.3 辨通體少陽(yáng)病和辨分部少陽(yáng)病

三焦手少陽(yáng)之脈至目銳眥。膽足少陽(yáng)之脈起于目銳眥。少陽(yáng)之上，火氣主之，受邪后易致火氣上沖而見(jiàn)口目之癥。少陽(yáng)為樞。人體之氣，借少陽(yáng)之樞而內(nèi)外上下循行。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，在表之衛(wèi)氣不得順利入里，郁于表而發(fā)熱。在里臟腑之氣無(wú)由順利出表溫分肉而惡寒，故作往來(lái)寒熱狀。少陽(yáng)樞機(jī)不但主氣之出入，亦主氣之升降而有少陽(yáng)三焦決瀆水道之功。其氣升降不得，必有上、中、下三焦水停氣郁之證。手少陽(yáng)三焦經(jīng)兩條支脈或系耳后，出耳上角；或從耳后入耳中，出走耳前。而足少陽(yáng)膽經(jīng)支脈亦從耳后入耳中，出走耳前。至于脅，雖有肝經(jīng)布脅肋，但唯有足少陽(yáng)膽經(jīng)循脅里。故仲景辨分部少陽(yáng)病獨(dú)重耳及脅之癥狀，尤其是在辨少陽(yáng)與它經(jīng)病合病中更突出。如第231條合病在諸多癥候中，仲景因“耳前后腫”，直斷涉及少陽(yáng)而與小柴胡湯。同前所論，脅部癥狀既可歸于分部少陽(yáng)病，也可屬通體少陽(yáng)病，其辨在是否兼有如第263條少陽(yáng)膽腑癥狀如口苦等癥，或兼有如第107條少陽(yáng)三焦氣滯水停之癥如小便不利等，或兼有如第96條少陽(yáng)表里樞機(jī)不利之寒熱往來(lái)。有者為通體少陽(yáng)病，無(wú)者屬分部少陽(yáng)病。論中所述詳如表3。

表3 通體少陽(yáng)病和分部少陽(yáng)病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.4 辨通體太陰病和辨分部太陰病

脾為太陰，主運(yùn)化。病及脾臟，常影響其運(yùn)化之功。太陰脾主四肢。觀察手足或四肢癥候乃仲景辨分部太陰為病特別是早期太陰病的獨(dú)到之處。脾足太陰之脈入腹屬脾。故病及太陰脾分部之經(jīng)脈，常有腹部癥狀。是的，腹?jié)M時(shí)痛既可見(jiàn)于通體太陰病(第273條)，也可出現(xiàn)在分部太陰病(第279條)。如同判定少陽(yáng)病脅部癥狀，辨別要點(diǎn)正如裴永清[4]在《傷寒論臨床應(yīng)用五十論》所言“腹?jié)M時(shí)痛也好，大實(shí)痛也好，均不伴見(jiàn)嘔吐或下利，或食不下，自利益甚等癥，這是本條腹痛的特點(diǎn)，也是區(qū)別太陰陽(yáng)虛而寒濕內(nèi)甚的第273條的太陰提綱證之關(guān)鍵”，概言之，觀察重點(diǎn)在于是否有脾失運(yùn)化如自利等癥，有者屬通體太陰病，無(wú)者為分部太陰病。辨四肢之癥候分屬分部太陰病和通體太陰病亦從此理。論中所述詳如表4。

表4 通體太陰病和分部太陰病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.5 辨通體少陰病和辨分部少陰病

心腎屬少陰。心藏神，腎藏精?！鹅`樞·本神》[5]載：“心藏神，脈舍神?！辈≈辽訇帲字戮袷軗p，心神失所養(yǎng)，而脈中所舍之神必少，故有神志和脈象的變化。手足少陰心經(jīng)脈均循咽喉，故少陰之病可出現(xiàn)咽喉之癥。誠(chéng)然，咽喉癥狀可以分屬通體少陰病和分部少陰病，辨別點(diǎn)在于是否兼有少陰本臟癥狀如心煩、不得臥等，有者屬通體少陰病，無(wú)則屬分部少陰病。同理，若失眠或但欲寐不兼咽喉癥狀，雖病深在臟，仍屬分部少陰為病。論中所述詳如表5。

表5 通體少陰病和分部少陰病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

2.6 辨通體厥陰病和辨分部厥陰病

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·陰陽(yáng)類論》[3]載：“一陰(厥陰)至絕作朔晦。”張景岳[6]注：“陰陽(yáng)消長(zhǎng)之道，陰之盡也如月之晦，陽(yáng)之生也如月之朔。既晦而朔，則絕而復(fù)生，此謂一陰至絕作朔晦也?！笔肿阒耍巳松黻庩?yáng)交會(huì)之處，恰合厥陰朔晦之象，故仲景在厥陰病篇第337條從病機(jī)和癥候以定義厥：“凡厥者，陰陽(yáng)之氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！逼湟蛴泻?、熱、水、蛔蟲、水停，痰飲等。厥陰主風(fēng)氣，與少陽(yáng)相火互為表里，為陰陽(yáng)之交。一有氣郁可出現(xiàn)陽(yáng)并于身之一處生熱，陰并于身之他處為寒。查《傷寒論》厥陰篇中，目前尚未見(jiàn)任何與厥陰經(jīng)脈或體表相應(yīng)部分有關(guān)之癥候的記載。但在論中第167條關(guān)于藏結(jié)有所涉及。其云：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)?！弊阖赎幐谓?jīng)脈循行兩脅，環(huán)繞陰筋(外生殖器)。第167條文雖明指病由在藏結(jié)(多臟陽(yáng)虛陰凝)，但素有脅下痞脹和痛引入陰筋，顯示厥陰經(jīng)脈所循行之處已經(jīng)受其累。與上述關(guān)于通體和分部為病的辨析相同，如癥狀僅限于肝經(jīng)所過(guò)處而見(jiàn)脅下痞脹或陰部脹痛，病在厥陰之分部，若兼有肝臟癥候如或寒熱錯(cuò)雜癥，或上熱下寒癥，或手足厥逆，或煩躁易怒，或惡夢(mèng)紛紜等，即屬通體厥陰為病。論中所述詳如表6。

表6 通體厥陰病和分部厥陰病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)和所涉條文

3 臨床意義

3.1 細(xì)分六經(jīng)，執(zhí)簡(jiǎn)可御繁

六經(jīng)提綱肇于方有執(zhí)，倡于柯琴，為歷代眾多醫(yī)家所宗而影響巨大，習(xí)傷寒者用之者多。但提綱之證或籠統(tǒng)如陽(yáng)明病提綱，或囿于病機(jī)之一面如少陽(yáng)病提綱(僅論膽火上炎)。前者失之于泛而臨床上令人無(wú)從下手；后者失之于狹，縮窄眼界而忽略該經(jīng)之病的整體病機(jī)?；蛟灰越?jīng)腑辨陽(yáng)明病不亦得乎？以方證如柴胡證辨之豈非捷徑？然前者或忽略陽(yáng)明中寒證等陽(yáng)明虛證或寒證，后者雖簡(jiǎn)且實(shí)用，卻非按仲景倡導(dǎo)之“病脈證治”辨治次序而乏全局之觀。臨床證候，紛繁復(fù)雜，如之奈何？實(shí)際上臨床六經(jīng)為病，不出以下三者：或病在經(jīng)及其相應(yīng)體表部分，或病在體內(nèi)相應(yīng)臟腑，或兼而有之。若能據(jù)此辨分部六經(jīng)為病，通體六經(jīng)為病，既可使臨證識(shí)病脈絡(luò)更為清晰，又可使辨治復(fù)雜癥候變得簡(jiǎn)單易行，如此可以做到有條不紊，沉著應(yīng)對(duì)，以不變應(yīng)萬(wàn)變。

3.2 以靜察動(dòng)，測(cè)病之預(yù)后

“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨證不僅簡(jiǎn)明，而且著眼分部與通體臟腑經(jīng)絡(luò)氣化上之整體關(guān)系以測(cè)預(yù)后。一般而言，相對(duì)“通體六經(jīng)”為病，“分部六經(jīng)”發(fā)病，或病中經(jīng)絡(luò)，或邪襲體表，或滯留于一臟或一腑，其病或淺或輕或單一而辨治較易，預(yù)后較好，反之則病情復(fù)雜難治而預(yù)后欠佳。若病由單一經(jīng)絡(luò)，或單一體表相應(yīng)部位，或單一的臟或腑，影響到整個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)氣化，即病從“分部六經(jīng)”發(fā)展到“通體六經(jīng)”，均提示病勢(shì)加重而呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥候，辨治難度增加，預(yù)后堪虞。如病從分部太陰之腹?jié)M時(shí)痛而無(wú)吐利或手足自溫之始，發(fā)展到腹?jié)M時(shí)減，自利之通體太陰，其病為進(jìn)，反之則其病為退。對(duì)于前者，治療自然是設(shè)法阻止其進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)于后者，應(yīng)當(dāng)順其病勢(shì)，由里達(dá)表，將通體太陰為病轉(zhuǎn)化為分部太陰為病，促使其向病愈發(fā)展。因此，“分部六經(jīng)”辨證與“通體六經(jīng)”辨證結(jié)合不但能使醫(yī)者預(yù)知疾病靜止的兩端——分部和通體，以靜察動(dòng)，靜觀其變，而且可預(yù)測(cè)和辨析疾病的進(jìn)退和預(yù)后，從而及時(shí)阻斷病勢(shì)惡化，或順勢(shì)將病邪由通體六經(jīng)為病向分部六經(jīng)為病轉(zhuǎn)化，使疾病朝漸愈方向發(fā)展。由此可見(jiàn)，“分部六經(jīng)”和“通體六經(jīng)”辨證對(duì)疾病的治療和預(yù)后的判斷有著非常重要指導(dǎo)意義。

3.3 舉一反三，活用于治病

邪氣襲人發(fā)病，因所中部位而呈現(xiàn)各自臨床特征。若仔細(xì)觀察，確實(shí)有跡可循，特別是在邪氣入侵的部位和某一經(jīng)絡(luò)的特定關(guān)系。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》[5]篇指出“中于面則下陽(yáng)明，中于項(xiàng)則下太陽(yáng)，中于頰則下少陽(yáng)?！敝倬霸诒孀R(shí)六經(jīng)病時(shí)，不僅關(guān)注各經(jīng)特征性癥候如太陽(yáng)分部為病之頭項(xiàng)強(qiáng)痛；陽(yáng)明通體為病之脈大、腹?jié)M、腹痛、便難、汗出，發(fā)熱而不惡寒；少陽(yáng)分部為病之耳聾，太陰病通體為病之腹?jié)M時(shí)痛兼自利；少陰通體為病之脈微細(xì)，但欲寐等，而且在辨識(shí)六經(jīng)分部為病時(shí)特別注重經(jīng)絡(luò)循行的特定部位如太陽(yáng)經(jīng)之項(xiàng)，陽(yáng)明經(jīng)之面和鼻，少陽(yáng)經(jīng)之耳等，抓住該經(jīng)脈癥候中的一癥以辨識(shí)之，尤其是在辨治紛繁雜亂癥候形成的并病或合病更是如此。人生有涯，其知無(wú)涯；竹簡(jiǎn)有限，病狀萬(wàn)端。仲景不可能盡知和細(xì)述所有六經(jīng)病病證及其辨識(shí)之法，故只能示其規(guī)矩。研習(xí)《傷寒論》者應(yīng)領(lǐng)會(huì)其意，“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，舉一而反三，即六經(jīng)經(jīng)脈循行之任何一處或其體表相應(yīng)部位出現(xiàn)異常，均可辨之為該經(jīng)之分部為病，而非局限于太陽(yáng)之項(xiàng)，陽(yáng)明之鼻，少陽(yáng)之耳，太陰之四肢，少陰之咽部，厥陰之陰部等。如此則可“知犯何逆，隨證治之”，而無(wú)愧于仲景所望：“若能尋余所集，思過(guò)半也?！?/p>