抑郁障礙患者主觀與客觀認(rèn)知功能的差異性研究

傅琳娜，王 敏，楊 瀟，竇翊愷，韋錦學(xué)，何宗嶺，于 躍，蔡 曉，馬小紅*

（1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2. 成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036

抑郁障礙是臨床最常見的精神障礙，以顯著而持久的情緒低落為主要臨床特征，且伴有不同程度的認(rèn)知功能受損［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國抑郁障礙終生患病率為3.4%，12個(gè)月患病率為2.1%［2］。抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)約占全球疾病總負(fù)擔(dān)的10.3%，居疾病負(fù)擔(dān)之首［3］?；颊哒J(rèn)知功能受損是導(dǎo)致抑郁障礙疾病負(fù)擔(dān)重的主要因素［4］。

認(rèn)知功能包括主觀認(rèn)知功能和客觀認(rèn)知功能［5］。主觀認(rèn)知功能是指?jìng)€(gè)體對(duì)其認(rèn)知功能的主觀感知［6］。Watanabe 等［7］研究顯示，抑郁障礙患者基線主觀認(rèn)知水平與6個(gè)月時(shí)單位出勤率降低和整體社會(huì)功能減退相關(guān)。Haro 等［8］研究表明，主觀認(rèn)知功能障礙是抑郁障礙患者社會(huì)功能受損的獨(dú)立影響因素。客觀認(rèn)知功能包括注意力、記憶力和執(zhí)行速度等，可以通過神經(jīng)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定［9］。既往多項(xiàng)研究顯示，首發(fā)抑郁障礙患者存在信息處理速度、注意力、工作記憶、推理和解決問題能力的異常［10-11］。急性期抑郁障礙患者的認(rèn)知功能受損與其抑郁癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，但認(rèn)知功能受損在抑郁癥狀緩解后仍可能持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量［12］。

患者的主觀認(rèn)知功能可能與客觀認(rèn)知功能的測(cè)量結(jié)果不一致［13］。抑郁障礙患者的主觀認(rèn)知功能障礙可能與負(fù)性認(rèn)知有關(guān)，他們往往低估自己的認(rèn)知功能［14］。也有研究認(rèn)為，抑郁障礙患者可能高估自己的認(rèn)知功能，例如老年抑郁障礙患者因高齡、衰老等出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙，但其通常不會(huì)將執(zhí)行功能受損歸因于認(rèn)知功能下降［15］。Zhu 等［6］研究顯示，抑郁障礙患者主觀認(rèn)知功能可能受到不同因素的影響，如受教育年限、工作狀態(tài)、抑郁嚴(yán)重程度以及發(fā)病年齡等。目前，關(guān)于抑郁障礙患者主觀認(rèn)知功能與客觀認(rèn)知功能差異的影響因素的研究有限。探究抑郁障礙患者主觀與客觀認(rèn)知功能的差異及其影響因素，有助于臨床醫(yī)生更好地理解抑郁障礙患者主訴的認(rèn)知功能受損，為制定個(gè)體化診療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2022 年1 月13 日—2023 年12 月11 日，選取在成都市第四人民醫(yī)院門診就診或住院治療的抑郁障礙患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①16～55 歲，②右利手；③蒙哥馬利-艾森貝格抑郁量表（Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS）≥12 分；④符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-5 中其他精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有酒精及藥物濫用史者；③6 個(gè)月內(nèi)接受過改良電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）者；④合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病、腦器質(zhì)性疾病等嚴(yán)重軀體疾病者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共77 例。本研究經(jīng)成都市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，審批號(hào)：［2022］倫審字（36）號(hào)?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 評(píng)定工具

采用自編調(diào)查表收集患者的基本信息，包括性別、年齡、婚姻狀況和受教育年限以及是否用藥。

采用MADRS［16-17］評(píng)定抑郁癥狀嚴(yán)重程度。MADRS 共10 個(gè)條目，采用0～6 分7 級(jí)評(píng)分，總評(píng)分范圍0～60分，總評(píng)分越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.802。

采用抑郁感知缺陷問卷（Perceived Deficits Questionnaire for Depression，PDQ-D）［18］評(píng)定主觀認(rèn)知功能。該問卷共20 個(gè)條目，包括注意力/集中、回顧性記憶、前瞻性記憶和計(jì)劃/組織能力4 個(gè)維度。各條目采用0～4 分5 級(jí)評(píng)分，總評(píng)分范圍0～80 分，總評(píng)分越高表明患者感知到的認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.876。

采用中國簡(jiǎn)版神經(jīng)認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn)（Chinese Version of Brief Neurocognitive Test Battery，C-BCT）［19］評(píng)定神經(jīng)認(rèn)知功能（客觀認(rèn)知功能）。C-BCT 包括連線測(cè)試、符號(hào)編碼、持續(xù)操作、數(shù)字廣度4 個(gè)分測(cè)驗(yàn)，其結(jié)果包括T 分、Deficit（缺陷分）、受損程度、在中國測(cè)試人群中的百分位。本研究以T 分表示客觀認(rèn)知功能，T 分越高表明客觀認(rèn)知功能越好。本研究中，該測(cè)驗(yàn)Cronbach’sα系數(shù)為0.843。

采用席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）［20］評(píng)定社會(huì)功能。該量表共3 個(gè)條目，對(duì)患者在家庭生活/家庭責(zé)任、工作/學(xué)校和社交生活/休閑活動(dòng)三個(gè)方面的受損情況進(jìn)行評(píng)定。各條目采用0～10 分11 級(jí)評(píng)分，總評(píng)分范圍0～30 分，總評(píng)分越高表明社會(huì)功能受損越嚴(yán)重。本研究中，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.859。

采用臨床總體印象量表-疾病嚴(yán)重程度量表（Clinical Global Impression-Severity of Illness，CGI-SI）［20-21］評(píng)定病情嚴(yán)重程度。評(píng)分范圍0～7分，評(píng)分越高表明病情越嚴(yán)重。

1.3 評(píng)定方法與質(zhì)量控制

由3名經(jīng)過一致性培訓(xùn)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師在獨(dú)立安靜的測(cè)評(píng)室進(jìn)行量表評(píng)定。C-BCT 評(píng)定耗時(shí)約15～20 min，其余量表評(píng)定總耗時(shí)約30 min。采用雙人獨(dú)立錄入的方法錄入數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將PDQ-D評(píng)分與C-BCT 評(píng)分進(jìn)行Z-score 標(biāo)準(zhǔn)化。以標(biāo)準(zhǔn)化的C-BCT 的T 分減去反向標(biāo)準(zhǔn)化的PDQ-D 評(píng)分，得到主觀認(rèn)知功能與客觀認(rèn)知功能的差值（D 值）：D 值為正，表明客觀認(rèn)知功能優(yōu)于主觀認(rèn)知功能；D值為負(fù)，表明主觀認(rèn)知功能優(yōu)于客觀認(rèn)知功能［22］。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及各量表評(píng)分

在77例抑郁障礙患者中，女性54例（70.13%），男性23 例（29.87%）?；颊咭话阗Y料和各量表評(píng)分見表1。

表1 抑郁障礙患者一般資料及量表評(píng)分Table1 General data and scale scores of patients with depressive disorder

2.2 不同特征的患者PDQ-D和C-BCT評(píng)分比較

不同性別的抑郁障礙患者PDQ-D 總評(píng)分、C-BCT 的T 分以及D 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.998、-1.919、-0.678，P均＞0.05）；是否用藥的抑郁障礙患者PDQ-D 總評(píng)分和D 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.228、-2.392，P＜0.05或0.01），C-BCT的T 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.793，P＞0.05）。見表2。

表2 不同特征的抑郁障礙患者認(rèn)知功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of cognitive function among depressive disorder patients with different characteristics

表2 不同特征的抑郁障礙患者認(rèn)知功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of cognitive function among depressive disorder patients with different characteristics

注：PDQ-D，抑郁感知缺陷問卷；C-BCT，中國簡(jiǎn)版神經(jīng)認(rèn)知成套測(cè)驗(yàn)；D 值，標(biāo)準(zhǔn)化的C-BCT 的T分減去反向標(biāo)準(zhǔn)化的PDQ-D 評(píng)分，即主觀認(rèn)知功能與客觀認(rèn)知功能的差異；未用藥是指入組前2周未接受抗抑郁藥物治療

項(xiàng) 目性別是否用藥女性（n=54）男性（n=23）否（n=52）是（n=25）PDQ-D總評(píng)分0.07±0.99-0.17±1.02-0.30±0.83 0.63±1.04 t 0.998-4.228 P 0.321＜0.010 C-BCT的T分-0.14±1.09 0.33±0.67 0.06±0.96-0.13±1.09 t-1.919 0.793 P 0.059 0.430 D值-0.07±1.42 0.16±0.98-0.24±1.05 0.50±1.64 t-0.678-2.392 P 0.500 0.019

2.3 相關(guān)分析

PDQ-D 總評(píng)分與C-BCT 的T 分之間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.148，P＞0.05）。

年齡和受教育年限與PDQ-D 總評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.333、-0.369，P均＜0.01），MADRS 總評(píng)分、SDS 總評(píng)分以及CGI-SI 評(píng)分與PDQ-D 總評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.487、0.637、0.434，P均＜0.01）；年齡、受教育年限、MADRS 總評(píng)分、SDS 總評(píng)分、CGI-SI評(píng)分與C-BCT 中T 分的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。年齡和受教育年限與D 值均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.411、-0.362，P均＜0.01），MADRS 總評(píng)分、SDS 總評(píng)分以及CGI-SI 評(píng)分與D 值均呈正相關(guān)（r=0.259、0.468、0.299，P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis

2.4 多元線性回歸分析

為進(jìn)一步探討抑郁障礙患者主客觀認(rèn)知功能差異的影響因素，以D值為因變量，以年齡、性別、用藥情況、受教育年限、MADRS 總評(píng)分、SDS 總評(píng)分、CGI-SI 評(píng)分為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡（β=-0.328，P＜0.01）和SDS 總評(píng)分（β=0.409，P＜0.01）是D值的預(yù)測(cè)因子。見表4。

表4 抑郁障礙患者主客觀認(rèn)知功能差異的影響因素Table 4 Influencing factors of differences of subjective and objective cognitive function among patients with depressive disorder

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，抑郁障礙患者主觀認(rèn)知功能與客觀認(rèn)知功能存在差異，但其主觀認(rèn)知功能與客觀認(rèn)知功能的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示主觀認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，其客觀認(rèn)知功能并不一定受損最嚴(yán)重。抑郁障礙患者主觀認(rèn)知功能與注意力、處理速度、執(zhí)行功能、工作、語言、視覺空間記憶等多維度的客觀認(rèn)知功能的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致，即緩解期抑郁障礙患者主觀認(rèn)知功能與客觀認(rèn)知功能之間不相關(guān)性不顯著［14，23-24］。本研究結(jié)果顯示，年齡與D 值呈負(fù)相關(guān)，SDS 評(píng)分與D 值呈正相關(guān)，即抑郁障礙患者的年齡越小、社會(huì)功能受損越嚴(yán)重，其主客觀認(rèn)知功能的差異越明顯。分析其原因，可能是年輕群體更容易感知到認(rèn)知缺陷，而老年人群更多地將認(rèn)知缺陷歸咎于年齡增長(zhǎng)［25］。同時(shí)，工作能力、人際交往能力以及日常生活能力等均與主觀思考能力和決策能力相關(guān)［18，26］?；颊咴谌粘９ぷ鳌⑸缃缓图彝ド钪械墓δ苁軗p，影響其對(duì)自身認(rèn)知功能的判斷，社會(huì)功能受損越嚴(yán)重，主觀認(rèn)知功能越差，可能導(dǎo)致主客觀認(rèn)知功能的差異越明顯。

“抑郁現(xiàn)實(shí)主義”假說認(rèn)為，健康個(gè)體更傾向于做出偏向積極的自我評(píng)價(jià)，而抑郁障礙患者則傾向于做出更貼近現(xiàn)實(shí)甚至負(fù)性的自我評(píng)價(jià)［27-28］。主客觀認(rèn)知功能的差異可能是因?yàn)榛颊叩闹饔^判斷受到抑郁障礙癥狀、多種藥物以及元認(rèn)知功能的影響［29］。元認(rèn)知功能的影響體現(xiàn)在不同認(rèn)知領(lǐng)域（包括記憶、視覺和社交知覺）出現(xiàn)負(fù)性元認(rèn)知偏差［30］，不同特征的患者在抑郁發(fā)作時(shí)對(duì)認(rèn)知功能受損的敏感性存在差異，年齡越小、抑郁程度越嚴(yán)重的患者的敏感性越高，更傾向于低估認(rèn)知功能，故而表現(xiàn)為主客觀認(rèn)知功能的差異越明顯［31-33］。既往研究也顯示，健康個(gè)體傾向于高估自己的認(rèn)知功能，做出偏向積極的自我評(píng)價(jià)，這可能與健康個(gè)體具有更穩(wěn)定的情緒狀態(tài)有關(guān)［34］。經(jīng)過治療后，抑郁障礙患者傾向于高估自己的認(rèn)知功能［35］，此現(xiàn)象與治療后抑郁癥狀好轉(zhuǎn)、工作效率提高、社會(huì)心理功能和生活質(zhì)量改善有關(guān)。因此，主客觀認(rèn)知功能的差異可能是評(píng)定抑郁障礙治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，用藥和未用藥的抑郁障礙患者主觀認(rèn)知功能存在差異。目前關(guān)于藥物對(duì)抑郁障礙患者認(rèn)知功能影響的研究結(jié)論不一致，有研究表明，接受抗抑郁藥物治療后，抑郁障礙患者的負(fù)性情緒及認(rèn)知功能均得到改善［36］；也有研究表明，抑郁障礙患者在接受藥物治療后仍存在認(rèn)知功能下降的現(xiàn)象，殘留的認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致患者持續(xù)的職業(yè)和社會(huì)功能受損［37］。此外，不同性別的抑郁障礙患者主客觀認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果不一致。Brown 等［32］研究表明，男性抑郁障礙患者更易出現(xiàn)主觀認(rèn)知功能障礙。本研究結(jié)果與之不一致，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的男性患者數(shù)量較少。

本研究結(jié)果表明，抑郁障礙患者社會(huì)功能受損越明顯，主觀認(rèn)知功能越差。Sumiyoshi 等［33］研究顯示，抑郁障礙患者當(dāng)前主觀認(rèn)知功能可預(yù)測(cè)其未來的社會(huì)功能，基線期PDQ-D 評(píng)分與隨訪1 個(gè)月時(shí)的SDS評(píng)分相關(guān)。本研究中，客觀認(rèn)知功能與年齡、受教育年限、癥狀嚴(yán)重程度以及社會(huì)功能的相關(guān)性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究認(rèn)為，抑郁障礙患者的客觀認(rèn)知功能受損獨(dú)立于抑郁癥狀［38］?？陀^認(rèn)知功能受抑郁癥狀的影響較小，早期變化與抑郁癥狀的改善相關(guān)［39］。也有研究提示，客觀認(rèn)知功能受損在抑郁發(fā)作期間可能與癥狀嚴(yán)重程度無關(guān)，但與遠(yuǎn)期功能恢復(fù)和臨床結(jié)局相關(guān)［40］。因此，需進(jìn)行縱向隨訪研究進(jìn)一步明確抑郁障礙患者客觀認(rèn)知功能受損的影響因素。

綜上所述，抑郁障礙患者主觀認(rèn)知功能與客觀認(rèn)知功能存在差異，這一的差異與患者的年齡、受教育年限、社會(huì)功能受損程度以及病情嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究局限性：①本研究為橫斷面研究，雖然年齡與社會(huì)功能是主客觀認(rèn)知功能差異的預(yù)測(cè)因子，但無法明確它們之間的因果關(guān)系。未來研究需增加樣本量，增加后續(xù)的隨訪調(diào)查，進(jìn)一步分析主客觀認(rèn)知功能差異的影響因素，以期促進(jìn)抑郁障礙患者臨床癥狀改善和社會(huì)功能恢復(fù)。