多藥聯(lián)用抗結(jié)核 不簡單

王柯欣

每年的3 月24 日是世界防治結(jié)核病日。2023 年11 月7 日，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《2023 年全球結(jié)核病報告》。我國2022年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.8 萬，估算結(jié)核病的發(fā)病率為52/10 萬。在30 個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，我國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3 位，占全球發(fā)病數(shù)的7.1%。

想要了解結(jié)核病，就要認(rèn)識一個細(xì)菌：結(jié)核分枝桿菌。由結(jié)核分枝桿菌引起的可能發(fā)生在全身任何部位的慢性傳染性疾病，統(tǒng)稱為結(jié)核病，包括肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、肺外結(jié)核。肺結(jié)核患者攜帶的結(jié)核分枝桿菌主要通過飛沫傳播，因此傳染力極強(qiáng)。

感染結(jié)核桿菌不一定會引起結(jié)核病，是否發(fā)展為結(jié)核病，與人體的抵抗力有很大的關(guān)系。人的免疫力低，會增加感染風(fēng)險。因此，體弱多病者、老年人、免疫力低下人群更容易感染。結(jié)核病的治療通常是多藥聯(lián)用，且不良反應(yīng)多，患者耐受程度不一。為避免產(chǎn)生結(jié)核分枝桿菌耐藥性，知曉藥物的選擇和注意事項非常重要。

結(jié)核病藥物治療的原則

我國的抗結(jié)核治療遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則。

早期 結(jié)核病的早期病變?yōu)榭赡嫘圆∽?。早期病變中的結(jié)核菌生長繁殖活躍。對生長繁殖越活躍的結(jié)核菌，抗結(jié)核藥物的抗菌作用越強(qiáng)，所以治療越早，療效越好。

聯(lián)合 聯(lián)合用藥可以發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，也可延緩和減少耐藥性的產(chǎn)生。

適量 抗結(jié)核藥物用量過小，治療無效，容易產(chǎn)生耐藥性；用量過大，不良反應(yīng)增多。

規(guī)律 患者要嚴(yán)格按照醫(yī)生規(guī)定的藥物、規(guī)定的用量、規(guī)定的次數(shù)、規(guī)定的療程時間用藥，未經(jīng)醫(yī)生允許，不得隨意改動。規(guī)律用藥可以減少耐藥，提高療效，減少復(fù)發(fā)。

全程 又名全療程，是指患者必須完成醫(yī)生規(guī)定的療程，不能任意縮短療程，不能提前停藥，也不能任意延長療程。

結(jié)核病治療如何用藥

對利福平和異煙肼敏感或耐藥狀況未知的結(jié)核病治療，常用的抗結(jié)核藥品包括：異煙肼、利福霉素類、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。抗結(jié)核治療用藥應(yīng)選擇以口服用藥為主。

目前常用的抗結(jié)核藥物組合有以下幾種。

異煙肼+ 利福平：每日1 次，連續(xù)服用4 個月，共計用藥120 次。根據(jù)患者的體重確定藥品每次的用量。

異煙肼+ 利福平+ 吡嗪酰胺+ 乙胺丁醇：每日1 次，連續(xù)服用2 個月，共計用藥60 次。根據(jù)患者的體重確定藥品每次的用量。

具體用藥方案還應(yīng)根據(jù)患者病情、耐受情況、依從性等進(jìn)行調(diào)整。對于連續(xù)中斷治療不到2 個月的患者，醫(yī)生要根據(jù)患者的治療中斷時間、所處治療期和病原學(xué)結(jié)果等進(jìn)行評估，選擇相應(yīng)的治療方案。

在抗結(jié)核治療過程中，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)而不能繼續(xù)治療者，或治療前因臟器功能障礙，不能耐受抗結(jié)核藥品治療者，要及時調(diào)整治療方案。

藥物治療的注意事項

異煙肼的常見副作用有神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如手足感覺異常、頭痛和肝功能損害。患者如果出現(xiàn)與肝功能損害相關(guān)的癥狀，如不明原因的厭食、惡心、嘔吐、深色尿、黃疸、皮疹，持續(xù)的手足感覺異常，持續(xù)疲勞、乏力或持續(xù)3 天以上的發(fā)熱或腹部壓痛，需要立即就診。

用藥期間飲酒，會誘發(fā)肝臟毒性反應(yīng)，因此患者要避免飲酒。用藥期間食用富含組胺的食物，如紅酒、奶酪等，可能引起頭痛、多汗、心悸、低血壓等癥狀。

利福平需要空腹口服，早餐前1 小時服用效果最佳。用藥后可能出現(xiàn)厭食、惡心等胃腸道不良反應(yīng)和肝功能損害等。用藥后汗液、痰液、淚液等可能變成橙色，這種情況是正常的，患者可以放心用藥。

吡嗪酰胺可能讓患者出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)痛、食欲差、發(fā)熱、乏力、眼或皮膚黃染、畏寒等副作用。吡嗪酰胺可能導(dǎo)致肝功能損害和血尿酸升高，患者需要定期檢查肝功能和血尿酸。

乙胺丁醇對胃腸道的刺激明顯，需要與食物同服。乙胺丁醇最常見的不良反應(yīng)是視力損害，如出現(xiàn)視力下降、暗點、色盲等癥狀，患者需要立即就醫(yī)。乙胺丁醇可能引起血尿酸濃度升高，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。

結(jié)核病患者在用藥期間，均需密切監(jiān)測肝功能等實驗室指標(biāo)，出現(xiàn)胃腸道癥狀等無法耐受的情況，切忌自行停藥。建議及時就醫(yī)，調(diào)整治療方案。