王霖 王曉暉 張書峰 高建

收稿日期：2022-12-13 錄用日期：2023-02-18

Received Date： 2022-12-13 Accepted Date： 2023-02-18

通訊作者：王曉輝，Email：7655100@qq.com

Corresponding Author： WANG Xiaohui， Email： 7655100@qq.com

引用格式：王霖，王曉暉，張書峰，等. 機(jī)器人輔助腹腔鏡下新生兒先天性膽總管囊腫手術(shù)：國(guó)內(nèi)首例報(bào)道（附視頻）[J].機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，5（1）：85-90.

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摘 要2022年8月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院小兒外科收治1例出生23 d的先天性膽總管囊腫并梗阻性黃疸患兒。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)患兒行膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)當(dāng)日患兒25 d。手術(shù)過(guò)程順利，總手術(shù)時(shí)間280 min，機(jī)器人操作時(shí)間180 min，術(shù)中出血量5 ml，術(shù)后12 h通氣、20 h通便，術(shù)后第5 d拔除腹腔肝下引流管并于術(shù)后第7 d痊愈出院。結(jié)果表明，機(jī)器人輔助腹腔鏡下新生兒先天性膽總管囊腫手術(shù)是可行的，其清晰的3D術(shù)野、可轉(zhuǎn)腕的手術(shù)器械、抖動(dòng)濾除系統(tǒng)更有利于在狹小體腔內(nèi)進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的操作。

關(guān)鍵詞機(jī)器人輔助手術(shù)；新生兒；先天性膽總管囊腫；肝總管空腸吻合術(shù)；梗阻性黃疸

中圖分類號(hào) R608 R722.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）01-0085-06

Robot-assisted laparoscopic surgery for congenital choledochal cyst in newborn： the first case report in China （with video）

WANG Lin， WANG Xiaohui， ZHANG Shufeng， GAO Jian

（Department of Pediatric Surgery， Peoples Hospital of Zhengzhou University/Henan Provincial Peoples Hospital， Zhengzhou 450000， China）

Abstract In August 2022， a 23-day-old newborn with congenital choledochal cyst and obstructive jaundice was admitted to the Department of Pediatric Surgery， the Peoples Hospital of Zhengzhou University. Choledochal cyst resection and Roux-en-Y

hepaticojejunostomy were performed on the female newborn with the Da Vinci Xi robotic surgical system. The newborn was 25- day-old on the day of surgery. The surgery went smoothly with a total operative time of 280 min and robotic operative time of

180 min. The amount of intraoperative blood loss was 5 ml. The exhaust time was 12 h after surgery and the time of first defecation was 20 h after surgery， and the drainage tube was removed on the 5th day after surgery. The patient recovered well and was discharged on the 7th day after surgery. The results showed that it is feasible to treat congenital choledochal cyst in newborn with robotic surgical system. With clear 3D vision of surgical field， flexible instruments and shaking filtering system， robotic surgical system is more beneficial to the fine operation in narrow body cavity.

Key words Robot-assisted Surgery; Newborn; Congenital Choledochal Cyst; Hepaticojejunostomy; Obstructive Jaundice

有關(guān)新生兒期先天性膽總管囊腫的臨床治療報(bào)道相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)機(jī)器人輔助腹腔鏡下新生兒期先天性膽總管囊腫手術(shù)的相關(guān)報(bào)道。本團(tuán)隊(duì)于2022年8月收治1例新生兒期先天性膽總管囊腫并梗阻性黃疸患兒，成功實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡下囊腫完整切除術(shù)+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，并于腹腔外完成Roux空腸端側(cè)吻合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒，女，23 d，因代主訴“皮膚黃染10余d，加重伴哭鬧2 h”急診入院。入院后經(jīng)磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）（如圖1）及超聲確診為Ia型先天性膽總管囊腫，囊腫大小為4.1 cm×4.8 cm。確定手術(shù)方案為膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)前30 min

應(yīng)用頭孢類抗生素。觀察患兒手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后肝功能（主要關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素）指標(biāo)變化曲線。

2 手術(shù)方法

患兒選用氣管插管全身復(fù)合麻醉，取平臥位，患兒整體靠手術(shù)臺(tái)偏右側(cè)，并于右側(cè)腰背部棉墊墊高約6 cm。常規(guī)于術(shù)前留置胃管及6F硅膠導(dǎo)尿管，檢查胃腸、膀胱減壓效果并妥善固定胃管、導(dǎo)尿管。常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，創(chuàng)建通路如下：采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)3個(gè)操作臂，于臍部取縱向切口置入單孔腹腔鏡套管裝置（本裝置自帶3通道，如圖2），5點(diǎn)鐘方向通道孔作為機(jī)器人鏡頭置入孔，另兩孔可為助手輔助操作孔，以備助手術(shù)中牽引、吸引及針線置入等。建立氣腹，患兒幼小，氣腹壓力維持在≤8 mmHg，

氣體流量為1.5～2.0 L/min。腔鏡攝像頭監(jiān)視下，于右側(cè)上腹部腋前線、左側(cè)上腹部鎖骨中線分別置入8 mm Trocar。手術(shù)過(guò)程總體可分為兩階段：對(duì)接前階段 （Predocking Stage）和對(duì)接階段 （Docking Stage）。

2.1 對(duì)接前階段 助手持機(jī)器人鏡頭輔助主刀行腹腔探查。術(shù)野暴露理想狀態(tài)下，尋Treitz韌帶起始部向遠(yuǎn)端至約20 cm處以腸鉗鉗夾定位腸管，注意鉗夾力度以免損傷腸壁；術(shù)者確定腸管遠(yuǎn)近端并順勢(shì)將鉗夾腸管向臍部切口處牽拉穩(wěn)定，撤除氣腹，留單孔腹腔鏡套管裝置底座（護(hù)皮套）擴(kuò)張并保護(hù)臍部切口（2.5 cm），之前定位的空腸腸管自臍部套孔處牽出；再次確認(rèn)定位腸管遠(yuǎn)近端后，于Treirz韌帶15～20 cm處橫斷空腸，封閉遠(yuǎn)端腸腔以備行肝管-空腸吻合；將離斷的空腸近端腸管斷端與離斷的空腸腸管斷端以遠(yuǎn)約30 cm處腸管行小腸腸管端側(cè)吻合；系膜裂孔修補(bǔ)后，腸管送回腹腔。氣腹重建，助手持機(jī)器人鏡頭輔助術(shù)者切開結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)無(wú)血管區(qū)腹膜，建立結(jié)腸后隧道，將空腸膽支經(jīng)此隧道穿行拖至結(jié)腸上區(qū)近肝門處。

2.2 對(duì)接階段 將機(jī)器人置于患兒右側(cè)，調(diào)整機(jī)械臂與術(shù)區(qū)定位，盡量使機(jī)械臂豎立，以減少手術(shù)臺(tái)對(duì)機(jī)械臂操作空間的影響。完成對(duì)接后，調(diào)整機(jī)器人鏡頭進(jìn)入腹腔并朝向右上肝門處。術(shù)者左臂接馬里蘭鉗，右臂接單級(jí)電凝鉤，其余操作器械包括持針器、剪刀、腸鉗、吸引器等。助手經(jīng)劍突下腹壁及右側(cè)肋緣下腹壁兩處置3-0縫線，分別懸吊膽囊底部及肝圓韌帶至肝門部理想暴露，然后于體外妥當(dāng)固定懸吊縫線。膽囊剝離選用電凝鉤，自膽囊床剝離至膽囊管和囊腫交界處，近后腹膜處延至十二指腸外側(cè)縱向切開，顯露囊腫壁。緊貼囊壁剝離囊腫前壁，自前壁切開囊腫，可見大量結(jié)石及膽栓樣沉積物，助手自臍部單孔套管輔助孔置吸引器吸除膽汁、泥沙樣結(jié)石及膽栓樣沉積物。術(shù)者向左側(cè)擴(kuò)大切口，分離緊鄰肝左動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)囊壁，電凝鉤逐步橫斷囊腫后壁，注意后壁重要血管的保護(hù)。助手經(jīng)臍部輔助孔，持腸鉗將十二指腸向下牽拉，注意鉗夾腸管力度避免損傷十二指腸；術(shù)者提起囊腫囊壁遠(yuǎn)端，緊貼囊腫囊壁逐步環(huán)形剝離，至狹窄膽管與胰管交匯胰腺被膜處離斷并結(jié)扎。游離囊腫囊壁近端至正常肝總管交接處，鏡下辨認(rèn)肝總管右側(cè)1處變異副膽管開口，膽汁分泌通暢，遂連同左右肝管一同保留，切除囊腫及膽囊（注意保留膽管水平完整）。術(shù)中依據(jù)預(yù)留肝總管直徑切開空腸膽支系膜對(duì)側(cè)腸壁，采用5-0可吸收縫線縫合肝總管與腸管切口內(nèi)側(cè)角兩端，并預(yù)留兩端線尾定位備用；連續(xù)縫合肝管-空腸切口后壁，并用同樣方法連續(xù)縫合肝管-空腸前壁，最后在吻合口的兩端內(nèi)外角處與后壁兩端預(yù)留縫線線尾打結(jié)（如圖3）。鏡下檢查，確保吻合在無(wú)張力、無(wú)扭曲、吻合端血運(yùn)良好情況下進(jìn)行，沖洗吻合口區(qū)域，檢查吻合口無(wú)活動(dòng)性出血、膽汁滲漏。將空腸與結(jié)腸系膜裂孔間斷縫合數(shù)針后，自右側(cè)腹壁Trocar孔放置肝下引流管1根。清點(diǎn)器械、輔料無(wú)誤后，撤除機(jī)器人腔鏡器械，去除氣腹，拔除左側(cè)Trocar及臍部單孔腔鏡套管。左側(cè)8 mm Trocar切口生物膠粘合，臍部2.5 cm切口分層間斷縫合并行臍部成形術(shù)。

3 結(jié)果

該新生兒手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)280 min，

其中機(jī)器人操作時(shí)間180 min。術(shù)中出血5 ml，無(wú)其他術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后連續(xù)3 d給予開塞露灌腸通便，術(shù)后3 d拔除胃管，嘗試少量喂養(yǎng)口服葡萄糖水，無(wú)嘔吐、腹脹，通氣通便可。自第4 d

開始少量母乳喂養(yǎng)并逐步增量。術(shù)后連續(xù)應(yīng)用頭孢類抗生素5 d，于術(shù)后第5 d拔除腹腔引流管，術(shù)后7 d出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。患兒術(shù)前、術(shù)后及隨訪肝功能指標(biāo)反饋手術(shù)治療效果好，主要隨訪指標(biāo)包括轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素，變化曲線附后（如圖4～5）。

4 討論

傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于兒童先天性膽總管囊腫的治療，但能熟練掌握并運(yùn)用該術(shù)式的外科醫(yī)生并不多。綜合各方面原因，除各地的醫(yī)療水平差異化等外界因素外，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)在兒童有限的腹腔操作空間下行膽腸吻合仍是此項(xiàng)技術(shù)的主要困難，其對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)關(guān)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性膽總管囊腫的報(bào)道較少[1]。香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院黃格元等人[2] 于2013年報(bào)道了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于先天性膽總管囊腫的手術(shù)治療，武漢協(xié)和醫(yī)院于2015年完成中國(guó)首例機(jī)器人膽總管囊腫手術(shù)[3]，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有關(guān)機(jī)器人輔助腹腔鏡下新生兒膽總管囊腫手術(shù)的報(bào)道。JIN Y等人[4]應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡治療膽總管囊腫患兒的報(bào)道是目前報(bào)道的最小患兒（42 d）。受諸多因素的影響，手術(shù)機(jī)器人最初的設(shè)計(jì)建議是每個(gè)端口間距以

8 cm為宜，而這種間距在新生兒有限的腹壁、腹腔空間上幾乎是不可能實(shí)現(xiàn)的[5]。但是，也有報(bào)道小兒外科醫(yī)師在布置Trocar時(shí)將間距設(shè)置為

5 cm甚至更短，在小嬰兒甚至新生兒身上進(jìn)行了多種手術(shù)，并未遇到明顯問(wèn)題[6]。

本例新生兒手術(shù)當(dāng)日年齡25 d，體重4.1 kg，

入院確診行抗感染等對(duì)癥治療后膽道梗阻癥狀無(wú)明顯改善，考慮如延遲治療不但會(huì)增加患兒及家屬痛苦，更有可能因反復(fù)膽道感染、梗阻性黃疸引起化膿性膽管炎、胰腺炎、囊腫破裂穿孔和肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥，更甚者危及生

命[7]，綜合考慮該新生兒病情，手術(shù)指征明確，但考慮到患兒腹腔容量較小，家屬對(duì)手術(shù)切口美觀要求等多方面因素，手術(shù)方式的選擇成為本團(tuán)隊(duì)需要面對(duì)的問(wèn)題。目前標(biāo)準(zhǔn)化的機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)及手術(shù)器械并不適合新生兒，但法國(guó)在2014年報(bào)道的一項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，體重15 kg以上與體重15 kg以下的患兒在分別實(shí)施機(jī)器人手術(shù)后療效并無(wú)差異，這說(shuō)明體重并不是影響手術(shù)效果的決定因素，術(shù)者對(duì)患者體位及腹腔穿刺器位置的設(shè)計(jì)更為重要[8]。

RONG L Y 等人[9] 2023年開展了一項(xiàng)評(píng)估機(jī)器人輔助兒童膽總管囊腫手術(shù)的回顧性研究，其中兩組（A組≤1歲，B組>1歲）患兒從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、術(shù)中細(xì)節(jié)、并發(fā)癥和預(yù)后分析相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒在總手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間及并發(fā)癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)了機(jī)器人輔助手術(shù)治療嬰幼兒膽總管囊腫的安全性及可行性，說(shuō)明年齡不能被視為先天性膽總管囊腫患兒應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。本手術(shù)團(tuán)隊(duì)在本病例中將患兒右側(cè)腰背部墊高6 cm，以防止手術(shù)過(guò)程中機(jī)械手臂活動(dòng)受限于手術(shù)臺(tái)。為盡可能利用有限的腹腔空間，方便手術(shù)視野暴露，本團(tuán)隊(duì)選擇臍部、右側(cè)肋弓下

2 cm腋前線，左側(cè)肋弓下2 cm鎖骨中線設(shè)立3條通道，3點(diǎn)穿刺部位距離在5～8 cm并固定妥善，Trocar進(jìn)腹長(zhǎng)度控制在1 cm以內(nèi)，并通過(guò)臍部單孔腹腔鏡套管多置1個(gè)助手輔助孔，助手可通過(guò)此輔助孔進(jìn)行吸引、沖洗、針線置入、腸管牽引等輔助操作，不僅減少了經(jīng)腹壁另行戳孔，還能盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間（如圖2）。手術(shù)時(shí)間的縮減，更有利于減小氣腹對(duì)小兒呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響[10]。確保鏡頭、兩臂及助手經(jīng)輔助孔進(jìn)腹后可操控范圍、幅度完全滿足手術(shù)需求。經(jīng)臍部單孔腹腔鏡套管皮膚保護(hù)套行體外空腸-空腸端側(cè)吻合，將臍部切口類型由Ⅱ類切口轉(zhuǎn)為Ⅰ類切口，以盡可能減少臍部手術(shù)切口的術(shù)后感染發(fā)生率。本團(tuán)隊(duì)采用的第四代達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)，具有3D高清、可放大15倍的視野，可為術(shù)者在狹小的新生兒腹腔空間內(nèi)提供清晰的術(shù)野，從而確保術(shù)者能夠更加精準(zhǔn)地分離囊腫囊壁與周圍組織結(jié)構(gòu)，且可以有效地避免副損傷；在進(jìn)行更為重要的肝門處肝管-空腸吻合時(shí)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的顫動(dòng)濾過(guò)功能及多維度靈活旋轉(zhuǎn)的機(jī)械臂不僅能夠?yàn)樾g(shù)者提供突破人手極限和傳統(tǒng)腹腔鏡器械的操作活動(dòng)范圍，使術(shù)者行肝管-空腸吻合的難度大大減低，還能提高吻合精度，進(jìn)而減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。清晰、精確的游離、切除、吻合等操作，給患兒帶來(lái)的最直觀獲益是手術(shù)過(guò)程中幾乎未見出血。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式相同，但術(shù)者若具有豐富的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，則可有效地縮短機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。隨著團(tuán)隊(duì)中助手、護(hù)士及麻醉醫(yī)師之間配合默契程度的提高，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間將會(huì)進(jìn)一步縮短。本例新生兒手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)280 min，機(jī)器人操作時(shí)間180 min，短于國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間。

機(jī)器人輔助手術(shù)在嬰幼兒特別是新生兒中的應(yīng)用仍存爭(zhēng)議[11]?；诔扇碎_發(fā)的機(jī)器人手術(shù)設(shè)備和器械在面對(duì)較復(fù)雜的兒童甚至新生兒手術(shù)時(shí)（如膽總管囊腫切除術(shù)和食管手術(shù)等），操作非常困難，是否應(yīng)將機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于兒童或新生兒的手術(shù)治療同樣存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)機(jī)器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡下小兒膽總管囊腫手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明，機(jī)器人輔助膽總管囊腫手術(shù)在清晰解剖、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及短期預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)[12-13]。而目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)專家認(rèn)為體重>15 kg、年齡>2歲的患兒實(shí)施機(jī)器人手術(shù)是安全的[14]。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡下新生兒先天性膽總管囊腫手術(shù)仍有很多問(wèn)題亟待解決，如機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)存在的觸覺反饋缺失，初始學(xué)習(xí)階段打結(jié)易斷線、損傷夾持組織等；機(jī)器準(zhǔn)備、對(duì)接時(shí)間長(zhǎng)；手術(shù)費(fèi)用高；缺乏兒童、新生兒專用手術(shù)系統(tǒng)及器械等。以上問(wèn)題是多維度的，從技術(shù)層面分析，目前更有希望獲得較大進(jìn)展的是機(jī)器人操作系統(tǒng)在小兒外科甚至新生兒外科的研

發(fā)[5]。早在2004年美國(guó)醫(yī)生Kant A J等人[15]就曾指出，最有前景的機(jī)器人手術(shù)是小兒外科手術(shù)，因?yàn)樾航M織嬌嫩、體腔狹小，客觀上要求在狹小空間內(nèi)完成精細(xì)、輕柔、高難度操作，這更符合手術(shù)機(jī)器人的設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①王霖負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；②王曉暉負(fù)責(zé)手術(shù)操作，研究過(guò)程的實(shí)施；③高建負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和分析、繪制圖表；④張書峰負(fù)責(zé)論文修改；⑤王曉暉負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)文章撰寫并最后定稿。

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編輯：劉靜凱