樞機(jī)及脈息術(shù)理論指導(dǎo)大柴胡湯臨床運(yùn)用*

宓 丹 蓋明輝 潘 沖 李曉梅

大柴胡湯是醫(yī)圣張仲景的柴胡劑類(lèi)方之一,有和解少陽(yáng),內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)之功用,在肝膽、脾胃系統(tǒng)疾病中被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用,療效顯著。近年來(lái),隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣的改變及對(duì)大柴胡湯的深入研究,其使用率愈加提高,廣泛的應(yīng)用于內(nèi)科各系統(tǒng)疾病[1]。李樹(shù)森教授是晚清御醫(yī)李五先生的傳人,脈息術(shù)是其家傳絕學(xué)之一。脈息術(shù)簡(jiǎn)單易行,問(wèn)世以來(lái)受到眾多醫(yī)家的喜愛(ài)并用于臨床,療效顯著[2,3]。大柴胡湯由小柴胡及半個(gè)承氣湯加減而成,重在調(diào)樞機(jī),輕瀉陽(yáng)明熱。筆者立足“和樞機(jī)”及“脈息術(shù)”理論,探討大柴胡湯在臨床的應(yīng)用機(jī)制。

1 少陽(yáng)為樞理論的內(nèi)涵

“樞”在《說(shuō)文解字》中解釋為“戶(hù)軸”,本意是指門(mén)上的轉(zhuǎn)軸,段注為:戶(hù)所以轉(zhuǎn)動(dòng)開(kāi)關(guān)的部分?！豆茏印に亍分袠?biāo)注樞“主運(yùn)轉(zhuǎn)”。說(shuō)明“樞”主要指能夠使戶(hù)門(mén)開(kāi)合轉(zhuǎn)動(dòng)的一個(gè)軸,引申為具有轉(zhuǎn)運(yùn)的作用?！皹袡C(jī)”理論可以認(rèn)為是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“開(kāi)闔樞”理論。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》言:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞”。是指三陽(yáng)經(jīng)中,太陽(yáng)促使陽(yáng)氣向上,向外敷布行于衛(wèi),為“開(kāi)”。陽(yáng)明促使陽(yáng)氣向內(nèi)閉藏于臟腑,即是為“闔”。開(kāi)闔有度,才能維持氣在身體內(nèi)正常升降出入運(yùn)動(dòng)。少陽(yáng)為樞,一方面指少陽(yáng)是氣機(jī)升降的中心,明朝醫(yī)學(xué)家張介賓提到“少陽(yáng)為樞,謂陽(yáng)氣在表里之間,可出可入如樞機(jī)”。少陽(yáng)的功能是調(diào)節(jié)陽(yáng)氣在表里之間運(yùn)行。另一方面指少陽(yáng)是促使陽(yáng)氣在體內(nèi)運(yùn)行的動(dòng)力。少陽(yáng)是指足少陽(yáng)膽和手少陽(yáng)三焦及其所屬經(jīng)絡(luò)的整個(gè)系統(tǒng)。清代醫(yī)家吳東旸在《醫(yī)學(xué)求是》中云:“陽(yáng)之初升而始發(fā)則從膽,膽為轉(zhuǎn)陰至陽(yáng)之地,為少陽(yáng),是陽(yáng)之樞”。膽為少陽(yáng)升發(fā)之氣,能夠啟運(yùn)陽(yáng)氣?！峨y經(jīng)·三十八難》云:“三焦,原氣之別使,主持諸氣”。指出三焦氣機(jī)運(yùn)行的通路,亦是氣化的場(chǎng)所。王政山等[4]將三焦比喻成風(fēng)箱的箱體,少陽(yáng)膽腑猶如活塞,在少陽(yáng)之氣作用下,活塞不斷運(yùn)動(dòng),從而鼓動(dòng)氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)。促使機(jī)體的陰陽(yáng)平衡,維持臟腑。若樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失職,一身陰陽(yáng)之運(yùn)轉(zhuǎn)、溫養(yǎng)、激發(fā)功能紊亂,必然會(huì)出現(xiàn)百病叢生。

2 大柴胡湯的方證解析

在《傷寒論》中涉及大柴胡湯的原文有3條:分別為第103、136、165條,《金貴要略》中記載1條。原文記載大柴胡湯的方證有“心下急、心下痞或硬、心下滿(mǎn)痛、寒熱往來(lái)、嘔不止、郁郁為煩”等?，F(xiàn)代隨著對(duì)大柴胡湯的深入研究,其治療的疾病譜涉及內(nèi)科各系統(tǒng)疾病,臨床癥狀表現(xiàn)也繁多[5]。

大柴胡湯原方記載:“柴胡半斤,黃芩、芍藥各三兩,半夏半升,生姜五兩,枳實(shí)四枚,大棗十枚,大黃二兩”。方中柴胡與黃芩,升清降濁,疏泄肝膽氣機(jī);半夏與黃芩、生姜,辛開(kāi)苦降,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī);柴胡與大黃推陳致新,泄熱破結(jié);枳實(shí)破氣消滯;白芍養(yǎng)陰柔肝;大棗顧護(hù)胃氣。綜觀全方,大柴胡湯重在和樞機(jī),兼清里熱。少陽(yáng)內(nèi)寄相火,郁亦化熱,故而大柴胡湯為治療少陽(yáng)重要之方,凡六經(jīng),五臟,六腑之樞機(jī)不利之癥皆可使用[6]。

3 脈息術(shù)的理論

早在《難經(jīng)》就記載了通過(guò)呼吸與脈的關(guān)系判斷疾病,十四難曰:“脈來(lái)一呼再至,一吸再至,不大不小曰平。一呼三至,一吸三至,為適得病,前大后小即頭痛,目眩。一呼一至,一吸一至,名曰損……血?dú)饨圆蛔愎室病薄h墓出土的《天回醫(yī)簡(jiǎn)·逆順五色脈臧驗(yàn)精神》[7]載:“人一息脈四動(dòng)四澶者奪血,人一息脈一動(dòng)曰少氣”。而《素問(wèn)·平人氣象論》則進(jìn)一步對(duì)脈息的理論進(jìn)行闡述:“人一呼脈再動(dòng),一吸脈亦再動(dòng)。呼吸定息脈五動(dòng),命曰平人……人一呼脈一動(dòng),一吸脈一動(dòng),曰少氣。人一呼脈三動(dòng),一吸脈三動(dòng)而燥”。認(rèn)為平人的呼吸1次,脈跳動(dòng)5次;氣虛的人呼吸1次,脈跳動(dòng)2次;風(fēng)病/溫病的人呼吸1次,脈跳動(dòng)6次。李樹(shù)森老師在繼承先祖脈法基礎(chǔ)上結(jié)合長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,確立一種新的脈診方法—脈息術(shù)。李樹(shù)森等[8]認(rèn)為脈不是心率而是患者的寸口脈搏的跳動(dòng),息即患者的呼吸頻率,脈息比是指1 min內(nèi)患者呼吸頻率與脈搏的比值,如果在4～5之間為平人,小于4為少氣,大于5為脈燥,并指出脈燥代表氣盛于上。氣盛于上則下降不及,升降失常,樞機(jī)不利,故可以用大柴胡湯加減化裁治療。

脈息術(shù)問(wèn)世以來(lái),以其簡(jiǎn)便,易行,受到很多醫(yī)家的喜愛(ài),將其作為臨床第一辨證指標(biāo),指導(dǎo)臨床辨證用藥,在感冒、頭痛、高血壓病及腦血管疾病、月經(jīng)失調(diào)、消化系統(tǒng)等多種疾病已取得較好療效[9,10]。

4 臨床驗(yàn)案

4.1 焦慮癥張某,男,41歲。2021年3月1日就診。主訴:胸悶,心煩1個(gè)月?；颊呓?個(gè)月出現(xiàn)胸悶,氣短,曾查肺CT,心電圖,心臟彩超末見(jiàn)異常。發(fā)作時(shí)心前區(qū)憋悶感,氣短,自覺(jué)喘不上氣,心悸坐臥不安,想大喊大叫。不發(fā)作時(shí)心煩易激惹,控制不住脾氣。夜寐差,入睡困難,大便1～2日一行。舌質(zhì)紅,苔白膩。脈左關(guān)弦滑,右關(guān)動(dòng)。脈息比82/16,脈燥。中醫(yī)診斷:臟燥證(膽郁痰擾),治以調(diào)暢氣機(jī)、清熱化痰。方藥:柴胡20 g,大黃15 g,黃芩15 g,枳實(shí)15 g,清半夏10 g,茯苓15 g,竹茹15 g,陳皮15 g,生姜15 g,大棗15 g,全瓜蔞15 g,薤白15 g,石菖蒲15 g,合歡皮15 g,厚樸10 g。7劑,日1劑溫服。二診:患者每日心前區(qū)憋悶感發(fā)作次數(shù)減輕,仍覺(jué)心煩,易怒,入睡困難。舌尖紅,苔白,脈左關(guān)弦滑,脈息比為5(80/16),脈燥。上方加黃連5 g,遠(yuǎn)志15 g。7劑,日1劑溫服。三診:患者基本沒(méi)有胸憋悶感發(fā)作,仍時(shí)有心煩,無(wú)法控制脾氣,舌尖紅,苔白,脈左關(guān)弦滑,脈息比為5(80/16),脈燥。上方加焦梔子15 g,14劑,日1劑溫服。四診:患者諸癥皆好轉(zhuǎn),時(shí)有心煩,情緒可控制,脈息比為4.7(76/16),繼續(xù)服上方14劑。病情告愈。

按語(yǔ):本例患者西醫(yī)沒(méi)有明確診斷,中醫(yī)根據(jù)癥狀可診斷為臟燥。臟躁多發(fā)生于女性,以心、脾、腎陰精不足為主。而該案患者為壯年男性,因工作不順,以致肝氣郁結(jié),疏泄失常,情志失調(diào),肝膽相為表里,肝失疏泄以致少陽(yáng)樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常,陽(yáng)氣郁結(jié)在上焦,既不能升發(fā)也不能下降,故胸悶氣短,大喊大叫促使氣機(jī)流動(dòng)則舒。陽(yáng)郁而化火,擾動(dòng)心神,心神浮動(dòng)故心中悸動(dòng)不安,氣聚則病發(fā)氣散則病消,故癥狀時(shí)作時(shí)止。少陽(yáng)樞機(jī)不利,陽(yáng)明不闔,陽(yáng)不入陰,故失眠。舌紅苔白膩主痰熱,脈左關(guān)候肝膽,弦為少陽(yáng)病,滑為熱。此例患者脈息比為5,脈癥皆符合大柴胡湯證。方中大柴胡湯調(diào)暢樞機(jī),因其胸悶故去白芍;氣阻則水結(jié)為痰,配以厚樸、茯苓健脾行氣化痰;瓜蔞薤白開(kāi)胸散結(jié)引藥入胸;石菖蒲、合歡皮解郁開(kāi)竅安神。二診患者癥狀減輕,觀其脈息比為5,守方不變。“舌為心之苗”,舌尖紅為心火盛,方中加黃連以清心火,遠(yuǎn)志以交通心腎,安神寧志。三診患者以心煩為突出癥狀加焦梔子以清心除煩。四診患者諸癥緩解,脈息比為4.7,偏于脈燥,守方不變。

4.2 頭痛金某,男,45歲。2022年3月6日就診,主訴:頭痛3 d。患者頭痛反復(fù)發(fā)作1年,3 d前再次出現(xiàn)頭痛,以雙太陽(yáng)穴,巔頂處痛為主,跳痛,5～10 min發(fā)作1次,痛甚則出現(xiàn)惡心,口服布洛芬可暫時(shí)止痛,伴口苦,大便溏2～3次/d。查血壓130/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),頭顱CT:末見(jiàn)異常。舌質(zhì)紅,有齒痕,苔薄白,脈弦,左關(guān)動(dòng),脈息比:5.3(80/15)。中醫(yī)診斷:頭痛(少陽(yáng)頭痛),治以疏經(jīng)通絡(luò)止痛。方藥:柴胡20 g,酒大黃6 g,黃芩12 g,清半夏12 g,白芍12 g,大棗15 g,生姜15 g,吳茱萸6 g,白術(shù)10 g,黨參12 g,茯苓12 g,天麻15 g。7劑,日1劑,溫服。

按語(yǔ):本例患者頭痛部位以太陽(yáng)穴,巔頂為主。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥,上抵頭角;足厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)與巔頂。根據(jù)六經(jīng)辨證此例患者的頭痛屬于少陽(yáng),厥陰經(jīng)氣不利所致?！鹅`樞·根結(jié)》曰:“樞折,則脈有所結(jié)而不通,少陽(yáng)樞機(jī)不利,可引起經(jīng)氣郁結(jié)不通,不通則痛”。脈息比5.3,為脈燥。脈燥者,氣盛于上。患者大便溏,舌有齒痕,為脾虛寒證?！秱摗返?78條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”。故用大柴胡湯調(diào)少陽(yáng)之樞機(jī),合吳茱萸湯治療厥陰頭痛。配白術(shù)、茯苓、黨參健脾化濕;天麻通絡(luò)止痛,為治療頭痛的要藥。7劑患者頭痛治愈。

4.3 失眠張某,女,66歲。2022年1月9日就診。主訴:失眠3個(gè)月?？滔掳Y見(jiàn):失眠,入睡困難,多于夜間12點(diǎn)～1點(diǎn)才能入睡,睡后易醒,醒后不易入睡,多夢(mèng),伴心煩,善太息,疲乏無(wú)力,飲食及二便可。舌質(zhì)紅,少苔,脈弦細(xì),脈息比為5(75/15)。中醫(yī)診斷:不寐(膽郁痰擾),治以調(diào)和少陽(yáng)、寧心安神。方藥:柴胡24 g,大黃10 g,枳實(shí)12 g,黃芩12 g,清半夏15 g,白芍15 g,生姜12 g,大棗15 g,酸棗仁30 g,首烏藤30 g,遠(yuǎn)志12 g,琥珀3 g,合歡皮15 g,龍骨30 g,牡蠣30 g。10劑,日1劑溫服。二診:患者失眠癥狀緩解,每晚11點(diǎn)左右有困意,睡后仍易醒,凌晨2～3點(diǎn)醒,醒后1 h左右可以再次入睡,夢(mèng)多。心煩減輕,仍善太息,疲乏無(wú)力,飲食及二便可。舌質(zhì)紅,少苔,脈弦細(xì),脈息比為4.5(74/16),平人。上方去枳實(shí)、琥珀,柴胡改為12 g,大黃6 g,黃芩6 g,酸棗仁50 g,龍骨50 g,牡蠣50 g,加黨參15 g,焦梔子10 g。14劑,日1劑。三診:患者失眠癥狀緩解,每晚11點(diǎn)左右可以入睡,多夢(mèng)減輕,每晚2～3點(diǎn)仍醒,但醒后可以再次入睡,疲乏無(wú)力也較前緩解。飲食及二便可,舌質(zhì)淡紅,少苔,脈弦細(xì)。脈息比70/16=4.3,平人。上方去柴胡、大黃,加桂枝12 g,白芍改為25 g。14劑,日1劑。隨訪患者癥狀明顯改善。

按語(yǔ):失眠的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是陽(yáng)不交陰。《靈樞·大惑論》云:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn),陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)驕?zhǔn)?不得入陰,則陰氣虛,故目不瞑”。衛(wèi)氣日行于陽(yáng),夜行于陰,脈燥者陽(yáng)明燥熱,邪熱在上,使衛(wèi)氣滯留在陽(yáng)經(jīng),不能入于陰分,故患者夜不能入寐。根據(jù)脈息術(shù)理論脈燥首選大柴胡湯瀉少陽(yáng)陽(yáng)明之熱?；颊叨嘤谝雇?～3點(diǎn)易醒,夜晚2～3點(diǎn)屬肝經(jīng),肝藏魂,熱擾肝脈,則魂不入肝,神不安舍,故用琥珀3 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,重鎮(zhèn)安神;陽(yáng)盛則陰不足,用酸棗仁30 g,首烏藤30 g養(yǎng)血安神。二診患者入睡困難減輕,脈息比降為4.6,患者燥熱之邪減輕,故去枳實(shí),將柴胡、大黃、黃芩減半,中病即止,以防過(guò)用傷陰。三診患者入睡困難好轉(zhuǎn),但仍早醒,脈息比4.3,平人偏于少氣?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“老者之氣血衰……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不寐”。本例患者年過(guò)六旬,氣血自衰,治療后脈息比逐漸下降,燥熱已減輕,出現(xiàn)營(yíng)陰不足之象。故去柴胡,大黃, 加桂枝12 g,白芍改為25 g,以行和營(yíng)補(bǔ)陰,攝納心神之法。

4.4 眩暈李某,男48歲。2022年3月8日就診。主訴:頭暈1周?？滔掳Y見(jiàn):頭暈,動(dòng)則加重,不敢睜眼,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),伴惡心,欲吐,頭暈沉重感。納差,夜眠可,二便如常。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈右關(guān)動(dòng),脈息比5.3(100/19),脈燥。BP:145/90 mm Hg,否認(rèn)高血壓病病史。前庭平衡實(shí)驗(yàn)陰性,顱內(nèi)多普勒血流圖:大腦后動(dòng)脈血流速度加快。 中醫(yī)診斷:眩暈(樞機(jī)不利,痰濁阻絡(luò)),治則:疏利氣機(jī),化痰降濁。方藥:柴胡20 g,酒大黃9 g,枳實(shí)15 g,黃芩15 g,清半夏15 g,白芍15 g,大棗15 g,天麻15 g,白術(shù)10 g,澤瀉30 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,陳皮12 g,菊花6 g,石決明10 g,枸杞子15 g,白蒺藜6 g。7劑,日1劑水煎服。隨訪患者服藥后癥狀緩解。

按語(yǔ):眩暈主要責(zé)之于痰,朱丹溪在《丹溪心法》中提到:“無(wú)痰不作?！?。歷代醫(yī)家也將化痰作為治療眩暈的首要大法,本例患者頭沉重感,眩暈時(shí)作時(shí)止,舌黃膩。為痰邪做祟,痰為陰邪易阻氣機(jī),故頭沉重,痰聚則暈作,痰散則病止。手少陽(yáng)三焦有主持諸氣,通調(diào)水道的功效,是人體氣—水—火—痰—濕—熱的通路[11]。少陽(yáng)樞機(jī)不利,三焦氣化失常,水液代謝障礙,停而為痰?；颊呙}息比為5.2,屬于脈燥。脈燥,氣盛于上,痰氣交阻上蒙腦竅而發(fā)眩暈。右關(guān)動(dòng),根據(jù)長(zhǎng)桑君脈法,右關(guān)動(dòng)則胃熱脾寒。故用大柴胡湯調(diào)節(jié)少陽(yáng)氣機(jī),以絕生痰之源,用半夏白術(shù)天麻湯合澤瀉湯健脾祛濕化痰,以消已成之痰?！爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,故眩暈于肝的關(guān)系密切,治療勿忘養(yǎng)肝疏肝。菊花、石決明、枸杞子、白蒺藜皆入肝經(jīng),菊花、白蒺藜疏肝清熱, 枸杞子、石決明補(bǔ)肝陰,潛肝陽(yáng),7劑諸證消失。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著對(duì)大柴胡湯研究的深入,部分醫(yī)家認(rèn)為大柴胡湯是治療少陽(yáng)病重癥的方劑,這使大柴胡適應(yīng)證范圍擴(kuò)大。然而,現(xiàn)代對(duì)大柴胡湯的研究多基于方證相應(yīng)理論,而很少涉及其脈象。張仲景在《傷寒論》開(kāi)篇卷一即提出”辨脈法“,并且每篇題目皆提出“辨……脈證并治”。第16條更是強(qiáng)調(diào):“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。指出在疾病的辨證論治時(shí)首先要辨“脈”,“脈”在“證”之上。李士懋教授更是提出病機(jī)的把握在于脈,脈末變,證亦末變[12]。脈息術(shù)是一個(gè)定量,定性的脈診指標(biāo),操作簡(jiǎn)行。脈息術(shù)指出脈燥者首選大柴胡湯,再結(jié)合舌癥進(jìn)行辨證治療,療效頗佳,這為大柴胡湯在臨床使用脈診方面提供參考依據(jù)。