峽部植骨聯(lián)合短期釘棒固定治療腰椎峽部裂的臨床效果

雷 鳴,魏新輝,葉 青,藍(lán)育新,劉唐譽(yù),蘇 暢,黃曉誕

腰椎峽部裂又稱腰椎椎弓崩裂癥,指腰椎峽部單側(cè)或雙側(cè)骨質(zhì)缺損,常見于下腰椎?，F(xiàn)階段尚未明確腰椎峽部裂的具體發(fā)病原因,臨床多認(rèn)為與長期慢性疲勞骨折、遺傳因素有關(guān)。腰椎峽部裂發(fā)病率可達(dá)3%～10%,屬于脊柱外科常見疾病類型,多見于青年體育運(yùn)動(dòng)者或長期接受軍事訓(xùn)練者[1]。對于部分僅表現(xiàn)為慢性腰背部疼痛的患者可行非手術(shù)治療,但非手術(shù)治療6個(gè)月以上無效的患者,需開展手術(shù)治療來促進(jìn)峽部裂愈合,避免出現(xiàn)腰椎滑脫[2]。臨床上經(jīng)常采用椎間植骨融合術(shù),但會(huì)改變脊柱生物力學(xué),增加相鄰節(jié)段椎間盤的應(yīng)力,加速相鄰椎間盤、小關(guān)節(jié)的退化,因此對椎間盤無退變或者退變較輕(Pfirrmann MRI分級≤3級)的患者采用此方法,可降低相鄰椎間盤退變[3]。有報(bào)道顯示,單節(jié)段釘棒固定治療具有較好的穩(wěn)固性與峽部愈合率,但容易因固定節(jié)段喪失活動(dòng)而出現(xiàn)鄰近椎間盤退變率增高的現(xiàn)象[4]。為最大程度規(guī)避對椎間盤退變的影響,本研究提出了臨時(shí)固定峽部,愈合后取出內(nèi)固定的方案。旨在探討峽部植骨+短期釘棒固定治療腰椎峽部裂患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010-01至2022-12在武警廣西總隊(duì)醫(yī)院脊柱外科接受治療的173例腰椎峽部裂患者臨床資料,按照治療方法分為對照組(n=55)與研究組(n=118)。對照組男53例,女2例;年齡18～42歲,平均(28.63±4.32)歲;病程15個(gè)月～2年,平均(13.34±2.57)個(gè)月。研究組男112例,女6例;年齡19～44歲,平均(28.67±4.39)歲;病程14個(gè)月～2年,平均(13.56±2.13)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)由X線、CT確診為腰椎峽部裂;(2)持續(xù)處于腰背疼痛狀態(tài)并對日常生活產(chǎn)生影響,經(jīng)非手術(shù)治療效果不明顯;(3)未見局部、全身感染疾病,未見明顯神經(jīng)、血管損傷;(4)未見認(rèn)知、溝通、精神疾病障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重椎間盤退變(椎間盤Pfirrmann分級>Ⅲ級);(2)滑脫、椎體失穩(wěn)≥Ⅰ度;(3)伴隨存在脊髓損傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、棘突發(fā)育不良等疾病;(4)存在既往腰椎手術(shù)史;(5)處于異常發(fā)育狀態(tài)、嚴(yán)重腰椎結(jié)構(gòu)畸形。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施峽部植骨+U形鈦棒固定治療。所有患者均采取全身麻醉(氣管插管)后,取俯臥位接受手術(shù)。術(shù)前對患者患椎進(jìn)行透視定位,以腰后正中為切口,將椎板和關(guān)節(jié)突外側(cè)緣逐層暴露之后,針對峽部瘢痕組織進(jìn)行徹底去除。接著使用磨鉆、骨刀等將峽部縫隙上下硬化骨質(zhì)去除,操作中需避免損傷神經(jīng)根,接著外剝切口皮瓣,觸及髂嵴后方并切開筋膜,將一側(cè)髂骨暴露后,使用骨刀將單面皮質(zhì)骨柱切成兩份,并將部分松質(zhì)骨刮出備用。待清理好的峽部裂隙充分暴露于術(shù)野后,先將松質(zhì)骨植入裂隙,然后植入半塊骨柱,利用植骨棒打壓緊實(shí),強(qiáng)化植骨塊的穩(wěn)定性。節(jié)段間的固定主要是在患椎兩側(cè)椎弓根置入合適的椎弓根螺釘,然后選取合適長度的U形鈦棒結(jié)合患椎彎曲情況于棘突下置入,并注意二者保持緊密貼合狀態(tài),避免術(shù)后腰部活動(dòng)導(dǎo)致下位棘突碰撞鈦棒下緣。接著將螺釘尾端螺帽擰入,發(fā)揮出牢固固定作用,經(jīng)透視確認(rèn)固定效果后可放置負(fù)壓引流 管,并對傷口展開逐層縫合處理。

1.2.2 研究組 實(shí)施峽部植骨+短期釘棒固定治療。對患者實(shí)施全身麻醉(氣管插管)后,取俯臥位接受手術(shù)。(1)明確椎體責(zé)任節(jié)段:手術(shù)開始前以C形臂X線機(jī)透視定位的方式對責(zé)任節(jié)段進(jìn)行明確,于腰椎后正中為切口位置,作長度為10 cm縱向切口,逐層切開皮膚組織,沿著骨膜將棘突椎板旁邊的椎旁肌肉剝離下來,避免受到不必要組織損傷的影響。(2)暴露術(shù)野并置入螺釘:將手術(shù)視野清晰顯露出來,暴露峽部裂節(jié)段椎及下一節(jié)段椎椎弓根人字脊,以此為進(jìn)針點(diǎn),分別置入椎弓根螺釘,上好連接棒。進(jìn)釘點(diǎn)的選擇相較于Weinstein定位法(上關(guān)節(jié)突的外下角)更靠外的位置,進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)突損傷,減少內(nèi)固定裝置對固定節(jié)段小關(guān)節(jié)的影響。(3)清理峽部瘢痕并植骨:針對峽部斷裂位置的增生、瘢痕組織做出徹底地刮除處理,同時(shí)配合磨鉆針對峽部斷裂端的硬化骨進(jìn)行去除處理,以表面微微滲血為宜。然后于髂后上棘取髂骨塊,修剪為碎片后將其植入峽部并輕敲,讓該置入體與峽部缺損位置更加匹配,顯示出緊密貼合的狀態(tài)。經(jīng)透視確定固定位置處于良好狀態(tài),留置負(fù)壓引流,并對切口做出逐層縫合處理。

1.3 術(shù)后處置措施 兩組患者均在引流量減少后常規(guī)拔除引流管,實(shí)施2 d的抗感染治療。術(shù)后定期接受腰椎X線與CT檢查,以影像學(xué)檢查的結(jié)果作為骨性愈合的判定標(biāo)準(zhǔn),即峽部間隙處于消失狀態(tài)并且呈現(xiàn)出連續(xù)性骨痂。明確患者處于骨性愈合狀態(tài)后,可將內(nèi)固定取出,該時(shí)間即末次隨訪時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、峽部愈合時(shí)間及住院時(shí)間。(2)手術(shù)前、手術(shù)后末次隨訪的疼痛、腰椎功能情況實(shí)施評價(jià)。前者使用疼痛視覺模擬評分量表(visual analogue score, VAS)[5]展開評估,分值0～10分,分值越高說明疼痛越嚴(yán)重。后者使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[6]展開評估,量表由10個(gè)題目構(gòu)成,每個(gè)問題0～5分,分值高代表腰椎功能障礙嚴(yán)重。(3)手術(shù)后末次隨訪峽部骨性愈合與椎間盤退變情況(依據(jù)手術(shù)前與末次隨訪椎間盤MRI Pfirrmann分級對比來定)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況 所有患者均順利完成手術(shù),兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究組峽部愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組腰部峽部裂患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后的疼痛情況與腰椎功能 兩組手術(shù)前VAS、ODI評分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;手術(shù)后兩組VAS、ODI評分均顯著降低,但兩組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組腰部峽部裂患者手術(shù)前后的VAS、ODI評分比較 分)

2.3 手術(shù)后骨性愈合、臨近椎間盤退變情況 研究組峽部不愈合率為6.67%(8/118),顯著低于對照組的20.34%(12/55),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.298,P=0.004)。研究組臨近椎間盤退變率為2.54%(3/118),略低于對照組的5.45%(3/55),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.279,P=0.597) 。

3 討 論

目前,針對腰椎峽部裂的相關(guān)治療尚存爭議。因?yàn)椴簧倩颊卟⑽幢憩F(xiàn)出明顯癥狀,可利用非手術(shù)治療來強(qiáng)化腰背部肌力進(jìn)而緩解臨床癥狀[7]。黃云飛等[8]認(rèn)為,腰椎峽部是對腰椎穩(wěn)定性進(jìn)行有效維持的主要結(jié)構(gòu),不僅可對上下關(guān)節(jié)產(chǎn)生連接性作用,還可對椎體向前滑移的現(xiàn)象進(jìn)行阻滯。一旦峽部斷裂,上位椎體會(huì)因失去小關(guān)節(jié)阻擋而長期遭受壓應(yīng)力作用,使得下位椎間盤組織的高度降低,加劇后方小關(guān)節(jié)退變,從而導(dǎo)致滑脫問題,加重病情[9]。因此,需選用合適的手術(shù)治療手段,針對峽部增生的瘢痕組織、硬化的骨贅實(shí)施去除處理,再于峽部斷端實(shí)施植骨融合內(nèi)固定術(shù),可促進(jìn)腰椎活動(dòng)功能的改善。

近年來,脊柱內(nèi)固定器械得到了一定的更新與發(fā)展,出現(xiàn)了多種手術(shù)方式,大體包括節(jié)段間融合術(shù)和各類峽部修補(bǔ)術(shù)。節(jié)段間融合術(shù)主要是指椎間融合內(nèi)固定術(shù),雖然增加了穩(wěn)定性,但是手術(shù)范圍較大,犧牲了臨近節(jié)段的活動(dòng)并增加了臨近節(jié)段椎間盤退變的概率[10]。峽部修補(bǔ)術(shù)侵襲性較小,對病變節(jié)段的椎體活動(dòng)能力影響較小,因此成為大多數(shù)學(xué)者首選的方式[11]。峽部修復(fù)術(shù)又分為節(jié)段內(nèi)峽部裂修復(fù)術(shù)、節(jié)段間峽部裂修復(fù)術(shù)。節(jié)段內(nèi)峽部裂修復(fù)目前主要的手術(shù)方式包括單拉力螺釘固定法(Buck法)、橫突棘突鋼絲固定法(Scott法)、釘鉤系統(tǒng)固定法(Moscher螺釘法),以及基于椎弓根螺釘?shù)膷{部植骨修復(fù)法[12]。節(jié)段內(nèi)峽部修復(fù)僅固定單一節(jié)段,腰椎活動(dòng)度得以最大限度地保留。生物力學(xué)研究表明,節(jié)段內(nèi)修復(fù)手術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤的載荷較小,能有效避免鄰椎病的發(fā)生[13]。李樂等[11]研究認(rèn)為峽部局部結(jié)構(gòu)越穩(wěn)定,植骨融合的完成率就越高,它給患者帶來的長期益處就越大。節(jié)段內(nèi)的峽部直接修復(fù)由于斷裂的峽部仍然存在很強(qiáng)的剪切力,造成峽部不愈合的概率明顯增高。沈彬等[14]報(bào)道,U形鈦棒固定峽部不愈合率為 8.45%～23.65%。

本研究中的峽部植骨+U形鈦棒固定就是基于椎弓根螺釘?shù)膷{部植骨修復(fù)法的典型代表,具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)基于椎弓根螺釘?shù)膹?qiáng)大抓力,固定可靠;(2)峽部需要進(jìn)行植骨的區(qū)域不被侵占,瘢痕組織清楚后能更充分地更大范圍進(jìn)行植骨;(3)這是一種單節(jié)段的內(nèi)固定,正常解剖關(guān)系不被破壞,腰椎正?；顒?dòng)范圍得以保留,鄰近椎間盤退行性變得以規(guī)避。當(dāng)然,U形鈦棒是以棘突作為支點(diǎn)進(jìn)行雙側(cè)峽部加壓,同樣存在缺點(diǎn):(1)U形棒穿過棘間韌帶,容易損傷后方韌帶復(fù)合體;(2)棘突根部為斜坡狀,U形棒于棘突根部固定的位置無法穩(wěn)定,加上術(shù)后腰椎活動(dòng),無法對峽部進(jìn)行一個(gè)持續(xù)穩(wěn)定可靠的加壓固定,斷端處于一個(gè)微動(dòng)狀態(tài),不利于峽部骨折的愈合;(3)腰椎活動(dòng)時(shí)可能碰撞到下位的棘突,造成術(shù)后腰部疼痛;(4)加壓過度會(huì)造成棘突骨折或者峽部短縮,使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失去正常的咬合關(guān)系,導(dǎo)致腰痛發(fā)生的概率增加;(5)該術(shù)式不適合于棘突先天發(fā)育不良者及伴有滑脫的峽部裂患者。

節(jié)段間峽部裂修復(fù)術(shù),可能會(huì)讓固定節(jié)段的關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生喪失現(xiàn)象,使得臨床節(jié)段腰椎活動(dòng)增加,引發(fā)椎間盤退變問題。因此,臨時(shí)固定待峽部愈合后取出內(nèi)固定的方案在臨床上得到了一定應(yīng)用。本次研究以椎弓根釘棒短期固定術(shù)為主要應(yīng)用方式,將峽部裂節(jié)段椎及下一節(jié)段椎椎弓根人字脊暴露,于C形臂X線機(jī)透視定位下確定進(jìn)釘位置,將椎弓根螺釘釘入其中,然后安裝連接桿對其做出臨時(shí)固定,然后對峽部進(jìn)行徹底清理,促使患椎處于穩(wěn)定狀態(tài),避免鄰近節(jié)段發(fā)生椎間盤退變,屬于一種操作簡單、創(chuàng)傷性較小、安全性較高的理想術(shù)式[15,16]。張濤等[17]針對單節(jié)段腰椎峽部裂軍人展開治療,患者均順利完成手術(shù),且顯示出微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)。本次研究結(jié)果與上述報(bào)道具有一致性,研究組患者峽部愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。閆鵬等[18]、蔡芝軍等[19]發(fā)現(xiàn),患者均順利完成手術(shù)并且未見并發(fā)癥,術(shù)后VAS、ODI評分也都顯示出明顯降低,峽部裂位置的植骨顯示為骨性愈合。本次研究結(jié)果與上述結(jié)果相符,手術(shù)后兩組VAS、ODI評分均顯著降低,并且研究組術(shù)后峽部不愈合率為6.78%,顯著低于對照組的20.34%。研究組臨近椎間盤退變率為2.54%,略低于對照組5.45%(P<0.05),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。短期釘棒固定與峽部植骨聯(lián)合在一起,可對單節(jié)段固定融合術(shù)后可能導(dǎo)致的椎間盤退變問題進(jìn)行有效規(guī)避,發(fā)揮出非常強(qiáng)的骨性愈合效果,這與陳德元等[20]的研究結(jié)果基本一致。

峽部植骨聯(lián)合短期釘棒固定治療腰椎峽部裂的優(yōu)勢在于:(1)基于脊柱三柱理論的短期剛性固定可以有效減少峽部的微動(dòng),為峽部骨性愈合提供基本條件,適度的峽部壓力更好地提高了融合率[11];(2)固定后應(yīng)力經(jīng)螺釘傳導(dǎo),從而減輕椎間盤的壓力以及椎間盤對終板的應(yīng)力,甚至部分患者固定節(jié)段的終板 Modic 改變較術(shù)前減輕[8];(3)峽部愈合后取出內(nèi)固定可以保留腰椎的活動(dòng)度,減少臨近椎間盤退變的風(fēng)險(xiǎn);(4)本術(shù)式只是簡單的峽部植骨融合,并不涉及小關(guān)節(jié)及椎間隙的融合,手術(shù)操作簡單,安全性高,便于在基層推廣。

本手術(shù)方式置釘時(shí)要注意保護(hù)小關(guān)節(jié)的完整性,避免醫(yī)源性不穩(wěn)的發(fā)生。植骨的時(shí)候應(yīng)該徹底去除峽部斷端的瘢痕組織及硬化的骨質(zhì),盡可能提供更多的植骨接觸面。本手術(shù)不適合于存在嚴(yán)重椎間盤病變或者伴有Ⅰ度以上滑脫的峽部裂患者。此外,本術(shù)式需要二次取出內(nèi)固定裝置,可能增加患者的費(fèi)用,二次手術(shù)的瘢痕也可能造成術(shù)后的慢性腰背疼痛。另外此研究也存在一定不足,未能進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪,后續(xù)研究將增加樣本量展開更長時(shí)間的隨訪,進(jìn)一步驗(yàn)證手術(shù)方法的可靠性。

綜上所述,采用短期釘棒固定與峽部植骨融合相結(jié)合的手術(shù)方式,可對峽部裂患者的腰背部疼痛與功能障礙進(jìn)行有效緩解,并且可以在避免腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上獲得良好峽部愈合效果,且不容易受到并發(fā)癥影響。