先元濤,秦毽,鐘宇,楊秀蓮,肖紅梅,唐禎,周新建

殘疾是對(duì)損傷、活動(dòng)受限和參與制約的一個(gè)概括性術(shù)語。它表示在個(gè)體(有某種健康情況)和個(gè)體所處的情景性因素(環(huán)境和個(gè)人因素)之間發(fā)生交互作用的消極方面[1]。2011年,世界衛(wèi)生組織 (World Health Orgnization, WHO) 在《世界殘疾報(bào)告》中估計(jì)全球超過10億人或15%的世界人口帶有某種形式的殘疾而生存[2]?？祻?fù)指一系列干預(yù)措施,旨在保健功能最大化,降低有健康狀況個(gè)體在與環(huán)境相互作用過程中的功能障礙[3]。國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2017〕956號(hào)《關(guān)于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》指出殘疾人疾病負(fù)擔(dān)重、健康風(fēng)險(xiǎn)高,是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群[4]。推進(jìn)殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù),對(duì)于滿足廣大殘疾人的基本醫(yī)療衛(wèi)生與康復(fù)服務(wù)需求具有重大意義。為進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),2019年3月,重慶市衛(wèi)生健康委與重慶市殘聯(lián)共同制發(fā)了渝衛(wèi)發(fā)〔2019〕10號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》[5],對(duì)殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作目標(biāo)、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、工作流程等方面做了詳細(xì)規(guī)定。為了了解重慶市殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的康復(fù)服務(wù)能力,本研究按照渝衛(wèi)發(fā)〔2019〕10號(hào)文的要求,深入調(diào)查了重慶市殘疾人家庭醫(yī)生簽約的康復(fù)服務(wù)情況,以期為現(xiàn)有殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)康復(fù)服務(wù)能力的提升提供可行性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調(diào)查對(duì)象為殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員,按照渝衛(wèi)發(fā)〔2019〕10號(hào)文的規(guī)定,殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)合自身服務(wù)能力與有康復(fù)需求的持證殘疾人簽約,為其提供個(gè)性化康復(fù)服務(wù)。根據(jù)WHO《健康服務(wù)體系中的康復(fù):行動(dòng)指南》配套工具“康復(fù)現(xiàn)狀系統(tǒng)評(píng)估配套工具-康復(fù)信息收集模板”的詞匯表-概述,康復(fù)人員包括專業(yè)康復(fù)人員和非正式培訓(xùn)的保健人員,他們?cè)趯I(yè)康復(fù)人員不在或人數(shù)有限的情況下支持或開展專業(yè)康復(fù)人員的工作[6]。通過重慶市殘疾人聯(lián)合會(huì),按重慶市區(qū)域分布選擇11個(gè)區(qū)縣的部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院(具體單位由當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門按照已經(jīng)開展個(gè)案多、經(jīng)驗(yàn)豐富的原則選定)調(diào)研殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)康復(fù)服務(wù)開展情況,了解重慶市殘疾人家庭醫(yī)生簽約康復(fù)服務(wù)能力現(xiàn)狀。

1.2 方法 基于WHO《健康服務(wù)體系中的康復(fù):行動(dòng)指南》配套工具“康復(fù)現(xiàn)狀系統(tǒng)評(píng)估配套工具-康復(fù)信息收集模板”康復(fù)服務(wù)的提供所涉及的社區(qū)康復(fù)內(nèi)容[6],按照重慶市殘疾人聯(lián)合會(huì)的相關(guān)要求,于2021年8月～9月采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷的形式對(duì)殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)信息(以下簡(jiǎn)稱“問卷一”)和采用渝衛(wèi)發(fā)〔2019〕10號(hào)文件的《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)目錄(試行)》(以下簡(jiǎn)稱“問卷二”)對(duì)殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展康復(fù)服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)研。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WPS Office11.0建立數(shù)據(jù)庫,并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

總共發(fā)放問卷187份,問卷一有效回收187份,回收率100%;問卷二有效回收172份,回收率92%。

2.1 187例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員基本信息 本次共調(diào)查殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員187人,其中男48人(25.67%)、女139人(74.33%);從年齡段看,18～30歲和31～40歲年齡段人數(shù)較多,總占比為68.45%;學(xué)歷信息本科人數(shù)最多,占比60.96%。團(tuán)隊(duì)成員中,護(hù)理人員、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生較多,且比例相差不大;而康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師較少,見表1。

表1 187例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員基本信息

2.2 172例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員康復(fù)服務(wù)開展情況

2.2.1 視力殘疾 包括盲人定向行走及適應(yīng)性訓(xùn)練和低視力視功能訓(xùn)練。見表2。盲人定向行走及適應(yīng)性訓(xùn)練開展較多的是“康復(fù)知識(shí)培訓(xùn),心理咨詢”,占比40.70%,其他項(xiàng)目開展均較少;低視力的視功能訓(xùn)練開展較多的也是“康復(fù)知識(shí)培訓(xùn),心理咨詢”,占比52.33%?？偽撮_展(“總未開展”指此殘疾類別中的任何一個(gè)項(xiàng)目均未開展)比例35.47%。

表2 172例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展視力殘疾康復(fù)服務(wù)情況

2.2.2 精神殘疾 包括孤獨(dú)癥的“溝通適應(yīng)性訓(xùn)練和支持性服務(wù)”和精神障礙的作業(yè)療法,見表3。孤獨(dú)癥開展較多的內(nèi)容為“康復(fù)知識(shí)培訓(xùn),心理輔導(dǎo),康復(fù)咨詢”占比為53.49%。精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練內(nèi)容開展比例均不高?？偽撮_展比例30.23%。

表3 172例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展精神殘疾康復(fù)服務(wù)情況

2.2.3 智力殘疾 包括認(rèn)知及適應(yīng)性訓(xùn)練和支持性服務(wù),表4。智力殘疾開展較多的內(nèi)容為“康復(fù)知識(shí)培訓(xùn),心理輔導(dǎo),康復(fù)咨詢”,占比為60.47%?？偽撮_展比例26.16%。

表4 172例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展智力殘疾康復(fù)服務(wù)情況

2.2.4 聽力殘疾 包括助聽器服務(wù)和支持性服務(wù),見表5。開展較多的服務(wù)為支持性服務(wù)“心理干預(yù),社會(huì)適應(yīng)性心理輔導(dǎo)”,占比40.70%;助聽器服務(wù)未開展比例高達(dá)87.21%?？偽撮_展比例38.37%。

表5 172例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展聽力殘疾康復(fù)服務(wù)情況

2.2.5 肢體殘疾 包括適應(yīng)性訓(xùn)練、輔具服務(wù)和支持性服務(wù),見表6。肢體殘疾服務(wù)最多的內(nèi)容為支持性服務(wù)中的“康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)、心理輔導(dǎo)、康復(fù)咨詢”(50.00%);輔具服務(wù)未開展比例高達(dá)69.77%。總未開展比例26.16%。

表6 172例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展肢體殘疾康復(fù)服務(wù)情況

2.2.6 未開展原因 各殘疾類別未開展原因說明欄信息中,與“專業(yè)技術(shù)能力或?qū)I(yè)知識(shí)不足”相關(guān)的條目均最多,其中視力殘疾29條(共52條)、精神殘疾25條(共39條)、智力殘疾26條(共43條)、聽力殘疾28條(共62條),肢體殘疾24條(共40條)。見表7。

表7 172例家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員康復(fù)服務(wù)未開展原因信息 條(%)

3 討論

本次調(diào)研結(jié)果顯示,殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)大多沒有康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師,團(tuán)隊(duì)成員主要是護(hù)理人員、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生,這與渝衛(wèi)發(fā)〔2020〕57號(hào)《關(guān)于印發(fā)重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范(第一版)的通知》文件規(guī)定基本相匹配[7],即每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師(或者從事公共衛(wèi)生工作人員),農(nóng)村地區(qū),鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容可選配康復(fù)治療師?！稓埣踩思彝メt(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊(cè)》對(duì)殘疾人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)組成的規(guī)定為由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)(村)殘疾人專職委員構(gòu)成[8],可以吸收公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、嚴(yán)重精神殘疾患者管理人員、社會(huì)工作者等進(jìn)入團(tuán)隊(duì),從相關(guān)文件要求可以看出目前殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師加入團(tuán)隊(duì)都是選配要求,結(jié)合本次調(diào)研結(jié)果,這可能與我國(guó)現(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師不足有關(guān)[9-11],且康復(fù)資源主要集在三級(jí)醫(yī)院和中心城區(qū)[8, 12, 13]。

目前,重慶市殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作在國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司、中國(guó)殘聯(lián)康復(fù)部印發(fā)的《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱手冊(cè))和渝殘聯(lián)發(fā)(2016)164號(hào)《重慶市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案(2016-2020年)》的指導(dǎo)下進(jìn)行[5,8]。蔡澍等[14]調(diào)查了《手冊(cè)》對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要求的服務(wù)內(nèi)容在基層實(shí)踐工作中具有可行性,但殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)殘疾人康復(fù)相關(guān)知識(shí)、信息的需求量大,需要增加相應(yīng)的內(nèi)容。張雪等[15]研究結(jié)果顯示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)具有了解附近殘疾人的實(shí)際情況、可就近開展服務(wù)等優(yōu)勢(shì),但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)配置差、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力有限等問題制約其發(fā)展。本研究殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)康復(fù)服務(wù)開展情況的調(diào)查結(jié)果顯示,重慶市殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在缺少康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師的情況下,目錄中的所有項(xiàng)目均有團(tuán)隊(duì)在開展,但從各殘疾類別對(duì)應(yīng)的開展的服務(wù)內(nèi)容來看,主要以支持性服務(wù)(心理咨詢、康復(fù)咨詢)開展較多,有部分團(tuán)隊(duì)未能提供康復(fù)服務(wù),其原因說明顯示為缺乏康復(fù)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)。這與以上研究結(jié)論相似,導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果的原因除了康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師不足以外,還可能與我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容的要求有關(guān),目前我國(guó)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)內(nèi)容要求主要是基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢服務(wù)等[16],康復(fù)還處于拓展項(xiàng)目要求范疇[17-18]。

WHO強(qiáng)調(diào)通過將康復(fù)融入初級(jí)衛(wèi)生保健,可盡早獲得康復(fù)有助于優(yōu)化結(jié)果,減輕殘疾,提高人們獨(dú)立生活的能力[19]。我國(guó)《十四五殘疾人保障和發(fā)展規(guī)劃》提出加強(qiáng)殘疾人健康服務(wù)、提升殘疾人康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和加快發(fā)展康復(fù)輔助器具服務(wù)等內(nèi)容,規(guī)劃中明確了對(duì)殘疾人健康服務(wù)內(nèi)容和實(shí)施方法,要求全面推進(jìn)殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[20]。在我國(guó)康復(fù)專業(yè)人員不足的情況下,對(duì)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行康復(fù)服務(wù)能力培訓(xùn)以解決殘疾人康復(fù)需求。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)背景,本調(diào)研結(jié)果家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員年齡段主要集中在18～30歲和31～40歲,總占比為68.45%,本科人數(shù)最多,占比60.96%,這將有利于對(duì)現(xiàn)有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行康復(fù)能力培訓(xùn)。

對(duì)殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行《國(guó)際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)理念培訓(xùn),ICF是一個(gè)組織和記錄功能和殘疾信息的框架以一種新的方式看待“健康”和“殘疾”[1]。日本學(xué)者彌生大川[21]強(qiáng)調(diào)了ICF是關(guān)于健康的共同語言,ICF 作為共同語言,兩大方面的意義為在照護(hù)、醫(yī)療、保健、福利政策等服務(wù)方面作為相互理解與協(xié)作的共同語言和作為共同的思考方式和捕捉方式的共同語言。我們提出對(duì)現(xiàn)有殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行ICF理念培訓(xùn),在掌握了健康共同語言ICF理念的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

基于康復(fù)勝任力架構(gòu)(rehabilitation competency framework, RCF)構(gòu)建殘疾人家庭醫(yī)生基礎(chǔ)培訓(xùn)課程WHO《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》指出將康復(fù)有效地納入到各級(jí)健康服務(wù)系統(tǒng)之中和之間,不僅是康復(fù)專業(yè)人員,也是所有健康工作者的責(zé)任[3]。RCF是一種理論模式,它描述了康復(fù)工作者在各職業(yè)、專業(yè)領(lǐng)域和各種環(huán)境中預(yù)期或期望的職業(yè)活動(dòng)表現(xiàn),以實(shí)現(xiàn)提供高質(zhì)量的保健和服務(wù)[22]。根據(jù)殘疾人的康復(fù)服務(wù)需求特點(diǎn)[23],結(jié)合本次家庭醫(yī)生康復(fù)服務(wù)能力調(diào)研現(xiàn)狀,基于RCF,剖析殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)應(yīng)的勝任力和活動(dòng),分析殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)解決殘疾人服務(wù)問題的行為和任務(wù),將殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的勝任力和活動(dòng)落實(shí)為學(xué)習(xí)目標(biāo),構(gòu)建殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)培訓(xùn)課程,根據(jù)現(xiàn)有殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)際情況,分工種、分階段開展培訓(xùn),培訓(xùn)形式主要采取線上線下結(jié)合的方式進(jìn)行。

基于RCF,對(duì)殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力進(jìn)行等級(jí)劃分。本次調(diào)研結(jié)果顯示,在缺少康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師的情況下,殘疾人家醫(yī)簽約精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)目錄中的所有項(xiàng)目均有團(tuán)隊(duì)開展,還有部分團(tuán)隊(duì)因?yàn)槿狈祻?fù)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)未能開展康復(fù)服務(wù),這說明殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力層次不一。鑒于此,提出基于RCF,對(duì)殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力進(jìn)行等級(jí)劃分,要求家庭醫(yī)生根據(jù)能力等級(jí)提供相應(yīng)的服務(wù)。首先要求殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具備健康共同語言ICF理念,再根據(jù)具體任務(wù)導(dǎo)向在RCF框架下對(duì)殘疾人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力進(jìn)行等級(jí)劃分,具體劃分如下:A級(jí)、AA級(jí)、AAA級(jí)。其中A級(jí):以基本公衛(wèi)+轉(zhuǎn)介服務(wù)+支持性服務(wù)為主;AA級(jí):以基本公衛(wèi)+轉(zhuǎn)介+基礎(chǔ)康復(fù);AAA級(jí):以基本公衛(wèi)+轉(zhuǎn)介+支持性服務(wù)+專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)。公衛(wèi)服務(wù)、轉(zhuǎn)介服務(wù)、支持性服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等服務(wù)內(nèi)容設(shè)定參考中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》[18]。

本研究的調(diào)查數(shù)據(jù)采集于2021年8月～9月,正處于新型冠狀病毒感染疫情防控期間,在這期間,各國(guó)出現(xiàn)了不同程度的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)減少情況,在新型冠狀病毒感染峰期,不少國(guó)家的慢性病管理系統(tǒng)甚至處于“休克”狀態(tài)[24]。因此,本研究在此期間采集的數(shù)據(jù)可能有偏倚。