王文騰,陳正,韓玲,易嵐,周恩超,高坤

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

痛風(fēng)性腎病(gouty nephropathy,GN),又稱高尿酸血癥腎病,是體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少引起的慢性腎臟疾病,其在痛風(fēng)患者中的發(fā)病率很高,痛風(fēng)患者尸檢時幾乎100%都存在腎臟損害。臨床上以多尿,少量蛋白尿和血尿為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以控制尿酸,保護腎功能為主。有數(shù)據(jù)表明,抑制尿酸生成的藥物和促進尿酸排泄的藥物均可減輕腎小球尿酸負荷,改善患者肌酐清除率[3]。但部分尿酸性腎結(jié)石患者及重度腎功能不全的患者存在用藥禁忌[4],且部分患者存在病情反復(fù)的情況,故僅用西藥治療往往療效不達預(yù)期。

國醫(yī)大師鄒燕勤從醫(yī)60余載,在繼承其父腎病泰斗鄒云翔先生學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,不斷改進創(chuàng)新,形成自己特有的治腎學(xué)術(shù)體系,從大局出發(fā),整體把握,對于GN的治療有獨特的見解和豐富的經(jīng)驗,臨床屢獲佳效?，F(xiàn)將鄒老從虛濕瘀論治GN的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機探討

中醫(yī)古籍并無GN之名,據(jù)其癥狀及臨床特點,可將其歸屬為“痹證”“痛風(fēng)”“虛勞”“淋證”等范疇?！端貑枴け哉摗酚休d:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹[5]?！辈⒃敿氷U述了“痹”與五臟間的關(guān)系:“五臟皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎?！薄兜は姆ā分杏涊d:“痛風(fēng)者,四肢百節(jié)走痛,方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。大率有痰,風(fēng)熱,風(fēng)濕,血虛?！薄度f病回春》曰:“一切痛風(fēng)肢節(jié)痛者……所以膏粱之人,多食炙煿,酒肉熱物蒸臟腑,所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者則最多[6]?！敝赋鲈摬〉陌l(fā)生與多種因素有關(guān)。鄒老認為,GN的病因主要為先天不足、飲食失調(diào)、外感六淫、情志失調(diào)等,病位在脾腎,其本在腎,病機特點總屬本虛標(biāo)實?！夺t(yī)宗必讀》云:“嬰兒初生,先兩腎。未有此身,先有兩腎,故腎為臟腑之本,十二脈之根,唿吸之本,三焦之源,而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎?！蹦I為先天之本,臟腑之本,人之形體賴其以生?！毒霸廊珪吩?“水谷之海本賴先天為之主,而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至死,凡先天之不足者,但得后天培養(yǎng)之力,則補天之功,亦可居其強半[7]?！逼楹筇熘?、氣血生化之源,人之形體賴其滋養(yǎng)。二者在生理上相互資生,病理上亦相互影響。腎氣不足,氣化失司,水濕泛濫,又水濕困脾,脾失健運,行水無力,聚成痰濁;血運不暢,凝而致瘀。故脾腎不足乃GN的內(nèi)在基礎(chǔ),濕、瘀乃是病理產(chǎn)物,幾者互相影響,是疾病發(fā)生、進展的關(guān)鍵所在。

2 治療要點

眾醫(yī)家對GN的治法各有見解,朱良春從臟腑辨證,針對GN建立“濁瘀痹”理論,自創(chuàng)“泄?jié)峄觥贝蠓╗8];邱模炎認為“濕熱傷血”是其病因病機癥結(jié)所在,提出“調(diào)補分化法”治療該病[9];孫郁芝認為濁瘀痹阻腎絡(luò)是GN的主要病機,強調(diào)祛濁活血法在該疾病治療中的重要作用[10]。鄒老認為,脾腎不足乃GN的內(nèi)在基礎(chǔ),始終堅持“保腎氣”為治療腎病的核心思想,并強調(diào)詳查脾胃盛衰對腎病治療的重要性,故臨床治療尤其重視補益脾腎;濕、瘀既是病理產(chǎn)物,又為致病因素,形成惡性循環(huán),臨床治療以和法緩治為宗旨,常取利尿滲濕,活血通絡(luò)以治之,遣方用藥多喜甘緩之劑,輕靈之品,將“輕藥重投”運用于臨床,并根據(jù)瘀血程度的不同而分別選用活血和絡(luò)、活血化瘀、破血逐瘀等方法。若專于扶正,則濕瘀滯留而不易退盡;專事攻邪,則取效一時,徒傷正氣。基于此,主張標(biāo)本兼治,治標(biāo)不忘治本,扶正不礙祛邪,以補益腎氣、健脾助運以固其本,利尿滲濕、活血通絡(luò)以治其標(biāo),扶正祛邪兼顧,臨床用之,效如桴鼓。

2.1 補益腎氣,求本固源鄒老認為,腎氣與人的體質(zhì)、正氣密切相關(guān),腎的氣化功能包括調(diào)節(jié)免疫、阻止腎病的發(fā)生、進展等,因此腎氣不足也就包括了人體的正氣、體質(zhì)及免疫功能等紊亂[11]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩?“正氣存內(nèi),邪不可干。”《素問·評熱病論》有言:“邪之所湊,其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》亦云:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人。”故正氣充足之人,邪氣不可近其身,凡有所抱恙者,其體內(nèi)正氣必先不足?？梢?腎氣的盛衰與是否發(fā)病密切相關(guān),腎氣不足,易感外邪,本虛標(biāo)實終致本病。故鄒老始終認為“保腎氣”為治療腎病的核心思想,臨床常用黃芪、續(xù)斷、桑寄生、杜仲等平補腎氣。其中黃芪用次最頻,用量最多,意在大補腎臟元氣?，F(xiàn)代研究亦證實,黃芪中的黃芪甲苷具有抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗纖維化等作用,起到調(diào)節(jié)人體免疫、改善腎功能等作用[12-14]。鄒老認為GN作為慢性疾病,需長期調(diào)理用藥,所選藥物既不可過于溫燥,又要防止滋膩礙胃,故多選川續(xù)斷、桑寄生、杜仲等藥性平和之品。其中川續(xù)斷可補肝腎、強筋骨,為“疏利氣血筋骨第一藥”“補而不滯,行而不泄”;桑寄生補肝腎、強筋骨的同時又可祛風(fēng)濕、調(diào)血脈,二者同歸肝腎兩經(jīng),兩藥合用,其性平和,善入下焦,補益腎氣,益氣通脈,補中行滯,助生化有源,無礙邪之弊[15-16]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有載:“杜仲主腰膝痛,補中益精氣,堅筋骨。久服輕身耐老[17]?！编u老認為杜仲藥性溫和,善補腎延衰,GN患者長期服用往往有較好的療效。諸藥合用,共奏補腎益氣之功,腎氣充盛,他臟得濡,則邪氣無從致病。

2.2 健脾助運,以養(yǎng)先天《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“有胃氣則生,無胃氣則死。”金代著名醫(yī)家李東垣有言:“內(nèi)傷脾胃,百病由生[18]?！泵虾俞t(yī)派亦主張“補益培本莫重于脾腎”?，F(xiàn)代研究認為益氣健脾類中藥可抑制免疫炎性反應(yīng),調(diào)整機體內(nèi)分泌代謝紊亂,保護腎功能[19]。脾胃乃后天之本,脾胃充健,則氣血生化有源,先天得以濡養(yǎng),則腎氣充足,人體自安,倘若脾胃失和,健運難行,易致濕邪留滯,水腫泛溢,脾氣升清固攝之功難持,則精微物質(zhì)下泄,可出現(xiàn)蛋白尿、血尿等情況[20]。此外,脾胃功能的強弱,與營養(yǎng)物質(zhì)的吸收以及藥物作用的發(fā)揮密切相關(guān),時刻影響疾病的發(fā)生、進展與預(yù)后。鄒老作為孟河醫(yī)派第四代傳人,深諳其道,常強調(diào)詳查脾胃盛衰對腎病治療的重要性,善補后天以資先天。鄒老指出,GN患者多嗜食肥甘厚味,傷脾礙胃,釀生濕熱,故鄒老在臨證用藥時多選用甘淡平緩之劑,忌用辛熱大補之品,以防溫燥傷陰。鄒老臨床遣方用藥常選用藥性平和之品如茯苓、太子參、薏苡仁等,補而不膩,溫而不燥,不傷正氣,緩緩圖之,以期調(diào)整人體氣血陰陽之平衡。同時少佐陳皮、枳殼等以達到補而不滯的效果。鄒老亦十分強調(diào)應(yīng)慎防苦寒、峻猛之劑傷敗胃氣。即使少量短期使用,亦注意藥物間相互配伍,兼制其藥性偏頗,常用藥對有黃柏配蒼術(shù),知母、黃柏配肉桂,黃連配吳茱萸等。

2.3 利尿滲濕,以泄其濁《素問·逆調(diào)論》稱:“腎者水臟,主津液?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿皆屬于脾?！笨梢娖⒛I對體內(nèi)津液代謝非常重要,腎氣充足,蒸騰氣化有權(quán),脾氣充盛,運化水濕有度,則水谷精微清者得以隨經(jīng)脈濡養(yǎng)他臟,濁者隨尿液而排出體外。然GN后期,脾腎常虛,陰陽失調(diào),開闔失度,水津不布,久則水濕彌漫、痰瘀互結(jié)、痹阻腎絡(luò)。故本病病因病機復(fù)雜,水、濕、痰、瘀既是病理產(chǎn)物,又為致病因素,形成惡性循環(huán)。鄒老認為利尿滲濕在阻止GN的進展中十分重要。孟河醫(yī)家以和法緩治為宗旨,臨證遣方用藥時多喜用輕靈之品,少用或不用重濁厚味、剛勁強烈之屬[21]。費伯雄更是在《醫(yī)醇剩義·重藥輕投辨》中首次提出“輕藥重投”的觀點。鄒老將“輕藥重投”運用于臨床,特別適用于GN伴有水腫者。鄒老提出,GN病程久,其本在虛,因虛致實,釀生水濕之邪,而脾腎虛損,再取開鬼門、潔凈府之法雖或可取一時之效,但久則勢必戧伐脾腎之氣,水濕留戀復(fù)發(fā),使得腎病遷延難愈,所以鄒老認為,只可緩圖,不得驟取,徐徐圖之,方可獲效。故臨床鄒老面對水濕停聚導(dǎo)致的水腫等癥狀,主張淡滲利水,多選用茯苓皮、生苡仁、豬苓、澤蘭、澤瀉、車前子、葫蘆瓢等,此類藥物雖性平味淡,但投以重劑,作用持久,能起緩消其水的作用,臨床每獲佳效。

《血證論》指出:“病水者,未嘗不病血[22]?！薄督饏T要略》有載:“血不利則為水[23]。”濕濁停滯,水腫泛溢,日久則氣機不暢,絡(luò)脈瘀阻,生成瘀血;瘀血阻絡(luò),津液運行不暢,溢于脈外,又成水濕;濕瘀皆為陰邪,日久耗傷臟腑陽氣,血失溫運則更易留滯。水濕、瘀血相互影響,貫穿于腎性水腫發(fā)生、發(fā)展的整個過程。唐容川有言:“瘀血化水亦發(fā)水腫,是血病而兼水也,即血瘀可致水腫,血通則瘀去水行。”故鄒老亦常佐當(dāng)歸、紅花、桃仁、丹參等活血和絡(luò)的藥物以助利水。

2.4 活血通絡(luò),以通其瘀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為尿酸引起腎臟損害的主要原因是尿酸鹽結(jié)晶堵塞腎小管和腎間質(zhì),并引起炎癥反應(yīng),最終引起腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化[24]。而這也符合中醫(yī)瘀血致病的特點?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》有云:“五臟之道,皆出于經(jīng)髓,以行血氣。血氣不和,百病乃變化而生?！币嗳缛~天士之謂:“初則氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)。”腎絡(luò)氣血郁滯不暢,一則氣機受阻,腎氣愈損;二則絡(luò)脈不通,變生濕濁,聚而成毒。故鄒老常用活血通絡(luò)之法,一則強腎氣以增抗病之力,預(yù)防疾病進展;二則行周流經(jīng)絡(luò)之氣,防止?jié)駶嵊舳啥?。鄒老之父鄒云翔教授于《中醫(yī)腎病療法》[25]一書中首創(chuàng)活血化瘀法治療腎病。鄒老在繼承其父學(xué)術(shù)思想的同時,結(jié)合臨床實踐,根據(jù)瘀血程度的不同而選用活血和絡(luò)、活血化瘀、破血逐瘀等方法,并將臨床常用的藥物分為三類:病輕者用“和絡(luò)”之輕藥,常用當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、丹參、雞血藤等活血和絡(luò)之品;病程久,有瘀血癥狀者常用活血化瘀藥,如桃仁、紅花、川芎、三七、益母草、川牛膝等;而對于病程日久,瘀血明顯而一般中藥效果不佳者,常用蟲類藥如僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、水蛭等,祛風(fēng)活血,破血逐瘀。

3 驗案舉隅

陳某,男,66歲,2019年6月26日初診,有痛風(fēng)史30余年,反復(fù)發(fā)作,發(fā)現(xiàn)血肌酐升高7年。2019年6月13日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐165 μmol·L-1,血尿素氮6.94 mmol·L-1,血尿酸487.8 μmol·L-1。目前口服苯溴馬隆控制尿酸,尿酸控制不佳,有高血壓病史,平素血壓控制在120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右?？滔?左手掌指關(guān)節(jié)疼痛明顯,右側(cè)肢體活動不利伴疼痛,大便日行2～3次,不規(guī)律,質(zhì)稀,小便調(diào),納可,脈弦,苔黃,舌邊紅。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)性腎病;中醫(yī)診斷:痹證,中醫(yī)辨證為脾腎兩虛、濕熱痹阻;治以健脾益腎,清利濕熱,和絡(luò)瀉濁。處方:川續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,懷牛膝 10 g,生黃芪30 g,防風(fēng)6 g,宣木瓜15 g,丹參5 g,茵陳30 g,土茯苓30 g,生蒲黃15 g,積雪草30 g,五靈脂15 g,車前子(包)30 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮30 g,石見穿15 g,玉米須30 g,制大黃10 g,炒芡實20 g。14劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。

2019年7月24日二診:患者服藥后自覺疼痛較前好轉(zhuǎn),無明顯小關(guān)節(jié)疼痛,足底稍有痙痛不適,右側(cè)肢體活動不利,納可,寐安,大便偏軟,大便日行1次,小便調(diào),腎功能未復(fù)查。脈細弦,苔黃,舌邊質(zhì)暗紅。鄒老見患者當(dāng)前病情平穩(wěn),予原方加用青風(fēng)藤20 g,雞血藤20 g增強通絡(luò)止痛之效,另予炒山藥20 g,以助健脾益腎之功,制大黃減至8 g以緩瀉下之力。14劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。

2019年8月22日三診:患者近期吃酒席后痛風(fēng)發(fā)作,自服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊后左手關(guān)節(jié)仍有隱痛,右側(cè)肢體活動不利,納少,大便每日1次,質(zhì)稀,小便調(diào)。脈弦,苔黃,舌邊質(zhì)紅,自覺口干。復(fù)查血肌酐144 μmol·L-1,血尿酸591.7 μmol·L-1,B超:雙腎囊腫,雙腎結(jié)晶;鄒老再囑患者切勿過服肥甘厚膩之品,應(yīng)以清淡素食為主,治從前意。處方:川續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,懷牛膝10 g,女貞子20 g,枸杞子20 g,生黃芪30 g,炒白術(shù)10 g,生苡仁30 g,茯苓30 g,茯神30 g,石斛20 g,麥冬 15 g,茵陳30 g,土茯苓30 g,生蒲黃15 g,積雪草 30 g,五靈脂(包)30 g,車前子(包)30 g,白花蛇舌草30 g,丹參15 g,赤芍15 g,紅花10 g,茅蘆根 15 g,澤蘭15 g,澤瀉15 g,扁蓄20 g,玉米須30 g,絲瓜絡(luò)15 g,制大黃3 g。14劑,水煎服,每日1劑,分2次服用。

2019年9月19日四診:患者服藥后疼痛較前明顯減輕,右側(cè)肢體活動不利較前顯著好轉(zhuǎn),大便日行1次,成形,小便調(diào)。復(fù)查:血尿素氮5.52 mmol·L-1,血肌酐100 μmol·L-1,血尿酸304.6 μmol·L-1。鄒老考慮患者當(dāng)前病情平穩(wěn),改制大黃為5 g以助和絡(luò)瀉濁之功,加鴨跖草20 g以增解毒消腫之效,其后隨證加減繼續(xù)治療4個月余,患者自覺諸癥緩解,尿酸、血肌酐穩(wěn)定。

按語:患者老年男性,痛風(fēng)病史30余年,反復(fù)發(fā)作,久病累及腎臟,發(fā)展為GN。患者平素嗜食肥甘厚膩之品,正如《素問·奇病論》所言:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿。”肥甘厚膩之品最易釀生濕熱,阻礙脾胃運化,致中焦水液停聚,氣機阻滯、日久則濁瘀痹阻經(jīng)絡(luò)。該患者脾腎兩虛,濕熱痹阻,治以健脾益腎,清利濕熱,和絡(luò)瀉濁之法。方用生黃芪30 g大補腎之元氣,佐以炒芡實20 g健脾益腎,以養(yǎng)先天;予防風(fēng)6 g,宣木瓜15 g,土茯苓30 g舒筋和絡(luò)化濕;丹參5 g,五靈脂15 g,懷牛膝10 g活血化瘀止痛;白花蛇舌草30 g,半枝蓮30 g,石打穿15 g清熱解毒,化瘀利尿;同時配伍茵陳30 g,生蒲黃15 g,積雪草30 g,玉米須30 g,車前子(包)30 g清熱利濕,使?jié)嵝暗眯?另用川續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,杜仲15 g補益肝腎;加用制大黃10 g使得濁毒從大便而去,以增強藥效。

4 結(jié)語

鄒老認為GN的主要病機為脾腎虧虛,濕瘀互結(jié),治療上以“益腎健脾,和絡(luò)瀉濁”為基本大法,用藥主張“平補平瀉,和緩治之”,同時根據(jù)瘀血程度的不同而分別選用活血和絡(luò)、活血化瘀、破血逐瘀等方法,強調(diào)扶正與祛邪并舉,延緩病程發(fā)展,啟方之時再囑患者切勿過服肥甘厚膩之品,應(yīng)以清淡素食為主,臨床每獲佳效。