王艷麗,李淑榮,王麗娜

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南 鄭州 450000

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS) 是內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病,多發(fā)生在青春期及孕齡期,臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期先后不定、不孕、多毛、痤瘡等,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在育齡期女性中,該病的發(fā)病率為5%～10%[1]。近年來,由于工作、生活、學(xué)習(xí)等多方面的壓力,女性內(nèi)分泌疾病發(fā)病率逐年增高,以PCOS最為顯著,且發(fā)病愈來愈趨向年輕化,嚴(yán)重影響了女性的健康及生活質(zhì)量。如何改善PCOS患者的激素水平、促進排卵、提高懷孕概率,已經(jīng)成為當(dāng)前的研究重點。

王麗娜教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師,國家級名老中醫(yī),碩士研究生導(dǎo)師,從事婦產(chǎn)科工作50余年,有豐富的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗,對PCOS等婦科內(nèi)分泌疾病有獨特的治療方法,臨證以中藥補腎調(diào)周法為基本治療大法,結(jié)合西藥對癥治療,同時配合中醫(yī)外治及生活方式調(diào)整,療效顯著。本文以PCOS為例,詳述王教授辨證論治思想及方藥特色。

1 PCOS中醫(yī)認識

中醫(yī)典籍中并無PCOS的相關(guān)記載,根據(jù)臨床癥狀可將其歸屬于“月經(jīng)后期” “閉經(jīng)” “月經(jīng)先后不定期” “不孕”等范疇。月經(jīng)的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)與腎的關(guān)系最密切,同時涉及肝脾兩臟?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！薄陡登嘀髋啤吩?“經(jīng)水出諸腎。”《婦人規(guī)》中記載:“經(jīng)候不調(diào),病皆在腎經(jīng)?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“腎者主蟄,封之本,精之處也?！本?是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì),也是生殖之基礎(chǔ)。腎為先天之本,元氣之根,藏精、主生殖,是天癸產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。月經(jīng)周期性變化,與腎中元陰元陽及腎中精氣的盛衰密切相關(guān)。腎陰充盈則化源充足,腎陽充沛則氣化有力,如此陽化陰布,封藏有權(quán),天癸則如期而至,血海按時滿溢,則月事以時下。若腎精虧虛,沖任氣血乏源,血海虧虛,則月事失調(diào)?！秼D科玉尺》云:“氣郁肝傷,故月來衰少?！备问栊?氣血運行不暢,必然阻滯胞宮。脾為氣血生化之源,脾虛精血化生不足,則月經(jīng)不至;脾虛痰濕內(nèi)生影響經(jīng)血運行。腎肝脾功能失調(diào),導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生,阻塞沖任,導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。月經(jīng)的產(chǎn)生,以腎為主導(dǎo),女子月經(jīng)每至,必大量損耗氣血,常人正氣強盛,腎中精氣充足,可化生腎陰腎陽以復(fù)平衡,下月仍可按時蓄溢。而PCOS患者正氣本虛,加之損耗,腎中陰陽難復(fù),則會出現(xiàn)腎陰虛,腎陽虛,卵泡生長發(fā)育停滯。腎為先天之本,主生殖,腎虛故沖任失調(diào),不能攝精成孕。中醫(yī)認為,PCOS不孕癥主要以腎虛為主,加之痰濕、瘀血等多種病理產(chǎn)物作用于機體,導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能紊亂而致病。辨證論治以虛實夾雜證多見,常以補腎為本,兼治其標(biāo)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期?！眹t(yī)大師葛琳儀強調(diào)PCOS類病癥有虛實夾雜的特點,其發(fā)病與腎、肝、脾三臟功能失調(diào)密切相關(guān)[2]。崔應(yīng)民認為PCOS的根本病因是痰瘀,涉及肝脾腎三臟[3]。眾多醫(yī)療機構(gòu)組建的中醫(yī)婦科研究團隊,通過文獻分析、流行病學(xué)調(diào)查、臨床隨機對照研究等方式確立了“腎虛痰濕”“腎虛肝郁”“腎虛血瘀痰阻”證型證治體系[4]。由上可知,腎虛是PCOS發(fā)病之根本,同時涉及肝脾,致瘀血、氣滯、痰濕阻滯為標(biāo),更加重影響腎的功能,彼此互為因果,虛實夾雜。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 以腎為本,補腎調(diào)周補腎調(diào)周法是根據(jù)月經(jīng)周期胞宮的藏泄規(guī)律與不同時期氣血、陰陽的變化規(guī)律,結(jié)合婦女在經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期不同的生理階段,進行辨證論治,采用中藥周期療法,處以不同方藥,促進卵泡發(fā)育及排卵,從而達到調(diào)經(jīng)助孕的目的。王教授根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段,腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化的特點,以補腎為基本治療法則,對PCOS進行分期論治,選用促卵泡生長、刺激排卵、協(xié)助維持黃體功能,加速內(nèi)膜脫落等靈活方式重建月經(jīng)周期。

經(jīng)后期(第5—13天):胞宮在腎氣的作用下,達到精血充盈、氣血調(diào)和,表現(xiàn)為“藏而不瀉”;腎陰滋長,腎陽漸消,為腎陰積累期,是卵泡生長發(fā)育的重要時期,治療以滋陰補腎,益精養(yǎng)血為主,使血海充盈,氣血調(diào)和,以促使卵泡發(fā)育成熟,為排卵奠定物質(zhì)基礎(chǔ),常用促卵泡湯加減。經(jīng)間期(第14—15天):經(jīng)間期腎之陰精進一步充實,重陰必陽,此期是腎中陰陽相互轉(zhuǎn)化的轉(zhuǎn)折點,也是中藥人工周期治療的關(guān)鍵時期,治以補腎助陽,活血通絡(luò)為主,為卵子順利排出提供條件,方用促排卵湯加減。經(jīng)前期(第16—28天):是陽盛陰長的階段,腎陽增長,陰陽平衡中腎陽的功能漸趨旺盛,以補腎助陽為主,溫煦子宮,促進黃體成熟,為孕卵植入子宮及經(jīng)血按時排泄提供動力來源;同時兼以滋養(yǎng)腎陰,順應(yīng)腎中陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律,方用促黃體湯加減。行經(jīng)期(第1—4天):行經(jīng)期是“重陽則開”的階段,體內(nèi)陽氣旺盛,重陽轉(zhuǎn)陰,陰陽消長已到極致,胞脈充盛,血海滿溢,治應(yīng)活血化瘀、理氣調(diào)經(jīng),促進新生,治宜活血調(diào)經(jīng)、重在祛瘀,引血下行,方用調(diào)經(jīng)活血合劑加減。

王教授之補腎調(diào)周法,依據(jù)腎中陰陽的動態(tài)變化,通過分期辨證論治,維持機體氣血陰陽平衡狀態(tài),進而從整體上調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢-胞宮生殖軸的功能,使大多數(shù)患者恢復(fù)了月經(jīng)周期,機體性激素水平改善,提高了排卵率及妊娠成功率。近現(xiàn)代眾多醫(yī)家以補腎為主的經(jīng)驗方,也取得了很好的療效[5-7]。陳燁煒[8]研究發(fā)現(xiàn),中藥補腎調(diào)周法可以顯著改善PCOS不孕癥患者的臨床癥狀,降低證候評分,有效率達85.4%。鐘海英等[9]通過中藥周期療法,明顯提高了PCOS不孕癥患者的排卵率和受孕率,同時性激素失調(diào)狀態(tài)得以改善。孫剛[10]采用分期論治法治療PCOS,治療后患者的促卵泡生成素、黃體生成素、睪酮均明顯下降,療效明顯高于對照組。王淼等[11]運用滋腎化痰調(diào)周法治療PCOS-胰島素抵抗的患者,結(jié)果顯示滋腎化痰調(diào)周法可顯著調(diào)節(jié)患者的月經(jīng)周期、改善激素水平及糾正糖脂代謝紊亂狀態(tài)。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合,增強療效王教授在PCOS的診治過程中,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血清學(xué)檢查及彩超檢查,中藥調(diào)周治療的同時,適當(dāng)給予西藥聯(lián)合治療,以增強療效。針對青春期及目前無生育要求者,中藥配合雌孕激素人工周期療法,伴血清激素水平異常者,中藥聯(lián)合短效口服避孕藥治療。對有生育需求者,結(jié)合彩超監(jiān)測卵泡,適量給予氯米芬或促性腺激素針等排卵治療,在卵泡直徑18 mm以上時,給予足量絨促性素助卵泡破裂,適時同房,患者妊娠后,監(jiān)測激素的變化情況,給予中藥及孕酮進行保胎治療;血糖耐量異常者,配合二甲雙胍。研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著,安全性高[12-18]。

2.3 重視應(yīng)用外治法中醫(yī)針灸、埋線、刮痧、督脈灸等傳統(tǒng)外治法,也是王教授治療PCOS的重要方法。灸督脈有溫通經(jīng)脈、補虛培元、填精益髓之功[19-21],對于卵泡發(fā)育不良或卵泡黃素化不破裂PCOS患者,在經(jīng)間期及經(jīng)前期,配合督脈灸及針刺療法,可增強補腎助陽之效,有較好的治療效果。對于體形偏胖且暫無生育要求的PCOS患者,常應(yīng)用埋線療法,通過持續(xù)穴位刺激,進而調(diào)節(jié)體內(nèi)脂糖代謝,改善胰島素抵抗,從而減輕體質(zhì)量。李慧禎等[22]研究發(fā)現(xiàn),進行穴位埋線治療后的PCOS-胰島素抵抗模型大鼠,卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目明顯減少,且可見黃體出現(xiàn)。對于面部痤瘡較多的PCOS患者,配合刮痧,刺激體表皮膚、絡(luò)脈,通過排毒逐瘀法進行治療。

2.4 調(diào)整生活方式,身心同治日常診療中,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PCOS患者存在較大的心理壓力,在藥物治療期間,王教授同樣注重心理療法,囑患者放松心情,調(diào)暢情志,告知患者病程可能較長,遠期并發(fā)癥較多,必須樹立信心。對于體態(tài)偏胖的PCOS患者,指導(dǎo)加強運動鍛煉,改善不良生活及飲食方式,通過運動鍛煉改善體質(zhì),提高代謝,進而調(diào)整內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)。眾多學(xué)者指出生活方式指導(dǎo)及干預(yù)在PCOS診療中發(fā)揮著重要作用[23]。王榮等[24]研究表明加強運動不僅可以改善PCOS患者病情,還可提高患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),不良生活方式與PCOS發(fā)病機制密切相關(guān),高雄激素血癥、排卵障礙、胰島素抵抗等都與PCOS發(fā)病有密切聯(lián)系[25]。

3 病案舉隅

蘭某,女,29歲,2023年3月20日初診。未避孕未孕2年余。12歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)周期45～90 d,經(jīng)期3～5 d,量少色暗,血塊多,色鮮紅,偶有痛經(jīng),伴腰膝酸軟,體倦乏力,雙頰,額頭痤瘡多,四肢體毛較多。結(jié)婚2年余,性生活正常,未避孕,一直未孕。曾于某院間斷采用促排卵治療,效果不佳。末次月經(jīng):2023年1月19日,現(xiàn)停經(jīng)61 d,乳房脹痛,煩躁畏熱,納可,睡眠差,舌質(zhì)暗,苔白,脈細澀。彩超顯示:內(nèi)膜10.1 mm,雙側(cè)卵巢內(nèi)小卵泡數(shù)目均大于12個。性激素:卵泡刺激素:4.94 IU·L-1,黃體生成素:9.10 IU·L-1,睪酮:0.73 μg·L-1,皮質(zhì)醇:19.5 μg·dL-1,垂體泌乳素:4.25 μg·L-1,人絨毛膜促性腺激素:0.3 IU·L-1,甲狀腺功能正常。

西醫(yī)診斷:不孕癥,PCOS。中醫(yī)診斷:不孕癥;月經(jīng)后期(腎虛血瘀證)。治法:補腎祛瘀,活血調(diào)經(jīng),予調(diào)經(jīng)活血湯。方藥組成:菟絲子 30 g,當(dāng)歸 30 g,川芎30 g,紅花20 g,赤芍15 g,澤蘭30 g,牛膝30 g,香附18 g,茯神30 g,遠志30 g,甘草6 g。7劑,水煎服,每日2次。背部刮痧,每周兩次。囑加強運動,勿熬夜,放松心情,1周后復(fù)診。

2023年3月28日二診:服上藥第5天,月經(jīng)來潮,乳房脹痛消失,睡眠質(zhì)量較前改善,舌質(zhì)淡,苔薄白,予促卵泡湯+枸櫞酸氯米芬片,方藥組成:菟絲子30 g,肉蓯蓉30 g,續(xù)斷15 g,熟地黃30 g,首烏 15 g,當(dāng)歸15 g,山藥30 g,女貞子18 g,墨旱蓮18 g,茯神15 g,遠志15 g,甘草6g。12劑,水煎服,每日2次。枸櫞酸氯米芬片,月經(jīng)第5天開始服用,每日50 mg,每日1次,連續(xù)服用5 d。督脈灸配合刮痧療法,每周兩次。

2023年4月10日三診:雙頰、額頭痤瘡明顯減少,睡眠較前改善,仍自覺腰酸乏力,偶有頭暈,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈細澀。彩超顯示:內(nèi)膜9.6 mm,右側(cè)卵泡20 mm×18 mm。予促排卵湯,方藥組成:菟絲子30 g,熟地黃30 g,當(dāng)歸15 g,赤芍20 g,桃仁 15 g,澤蘭15 g,香附15 g,三棱30 g,莪術(shù)30 g,甘草6 g。3劑,水煎服,每日2次,同時配合針刺足三里、太陰等穴位助卵泡破裂。

2023年4月13日四診:腰膝酸軟、頭暈癥狀較前明顯緩解,予促黃體湯,方藥組成:熟地黃30 g,首烏15 g,枸杞子15 g,阿膠30 g,肉蓯蓉15 g,龜板 15 g,續(xù)斷15 g,山藥30 g,甘草6 g。10劑,水煎服,每日2次。

2023年6月8日五診:上述方案治療2個療程后檢查人絨毛膜促性腺激素:19 873 IU·L-1,孕酮:26.67 μg·L-1,雌二醇:479 pg·L-1,彩超顯示:宮內(nèi)早孕,予保胎治療。

按語:本案患者是典型的PCOS不孕癥。初診時,患者月經(jīng)周期延后,腰膝酸軟,痤瘡多,舌質(zhì)黯,腎虛血瘀之征象明顯,給予自擬方調(diào)經(jīng)活血湯,方中當(dāng)歸補血活血,川芎、紅花、澤蘭活血化瘀,加速子宮內(nèi)膜剝脫,赤芍涼血化瘀,香附理氣調(diào)中,菟絲子、續(xù)斷補腎溫陽,在活血化瘀的同時,注重調(diào)補先天之本,補而不膩、因患者睡眠較差,加入茯神、遠志兩味藥,以寧心安神助眠。患者面部痤瘡較多,配合刮痧,祛除毒邪。二診時月經(jīng)已至,患者欲孕,且既往監(jiān)測卵泡顯示,無優(yōu)勢卵泡或卵泡發(fā)育差,給予促排卵湯聯(lián)合西藥枸櫞酸氯米芬片,方中菟絲子、肉蓯蓉、續(xù)斷、熟地黃等補腎助陽,配合督脈灸加強補腎助陽之力,共同刺激卵泡生長發(fā)育。三診彩超顯示卵泡已成熟,調(diào)理重點在于促進卵泡排出,方中菟絲子、熟地黃溫補腎陽,當(dāng)歸、赤芍、桃仁、澤蘭活血化瘀,三棱、莪術(shù)破血行氣,助沖任通盛,聯(lián)合針灸穴位刺激,促使卵泡順利排出。四診以平衡陰陽,維持黃體功能為主,為妊娠提供物質(zhì)基礎(chǔ)?；颊呤茉泻蠹皶r給予保胎治療。本案中王教授在月經(jīng)不同時期分期論治,根據(jù)腎中陰陽及病情變化隨證用藥,治療以補腎為主,同時結(jié)合西藥、中醫(yī)外治等多種不同方法,使經(jīng)通絡(luò)順,氣血陰陽調(diào)和,卵泡發(fā)育良好,卵子排出順暢,患者受孕后積極保胎,達到調(diào)經(jīng)助孕之目的。

4 結(jié)語

對于PCOS,王麗娜教授依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,形成了獨特有效的治療方案。在臨證時以“補腎調(diào)周”為基本原則,分期論治,組方靈活,結(jié)合針灸、埋線、刮痧、督脈灸等傳統(tǒng)外治法。用藥同時,注重改善患者生活方式及緩解緊張、抑郁情緒,減輕其思想壓力,綜合治療,臨床療效顯著。