史繼鑫,張君君

1.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

馬云枝,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導師,國家名老中醫(yī),第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,從事神經(jīng)內(nèi)科教學、臨床和科研工作40余年。馬老師學術(shù)上尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,善用經(jīng)方,在抑郁癥的診療方面積累了珍貴的臨床經(jīng)驗及學術(shù)思想。筆者有幸侍診馬老師左右,現(xiàn)將其診治抑郁癥經(jīng)驗整理如下。

1 精研醫(yī)理,探求機因

抑郁癥是由各種原因引起,以顯著且持久的情緒低落、思維及認知功能遲緩為重要臨床特征的疾病[1]。隨著當代人生活及工作節(jié)奏加快、各種壓力加大及慢性病增加,膳食結(jié)構(gòu)的變化及作息不規(guī)律等,導致抑郁癥逐年增加,已成為危害人們生命健康的第二大痼疾[2]。國家精神衛(wèi)生調(diào)查研究提示,抑郁障礙終生罹病率約為3.4%[3]。

抑郁癥屬于中醫(yī)學 “郁證”“卑惵”“臟躁”和“百合病”等范疇[4],根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》將抑郁癥命名為“郁病”[5]?！坝簟弊鳛樘囟ǖ闹虏∫蛩鼗虿±頎顟B(tài),“郁生百病”的學術(shù)觀點在長期的實踐中被總結(jié)出來[6]。近年來,隨著對精神心理相關(guān)疾病的日益重視,面對西藥的不良反應、撤藥反彈和不耐受等狀況,患者依從性和接受度比較差。而中醫(yī)藥治療抑郁癥,在癥狀改善、穩(wěn)定療效、患者接受度和滿意度方面有獨到的優(yōu)勢[7]。

馬老師認為抑郁癥的病因主要為情志內(nèi)傷及體質(zhì)素弱。肝失疏泄、脾失運化、心神失養(yǎng)及臟腑氣血陰陽失調(diào)是抑郁癥的關(guān)鍵病機。其病位主要在肝,但可涉及心、脾、腎。病理性質(zhì)初期多實,日久轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。病之初期以氣機郁滯為主,常兼有食滯、痰結(jié)、血瘀和生熱化火等,實證居多。病程日久則由實轉(zhuǎn)虛,隨其影響的臟腑和陰陽氣血的差異,從而形成心、肝、腎、脾虧虛的不同病變。

2 抑郁癥的辨證及治法

2.1 從肝論治朱震亨曰:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁諸病生焉。故人身諸病,多生于郁[8]。”情志不遂、悲憤惱怒等精神因素,均可使肝失疏泄,氣機不暢,以致肝氣郁滯而成氣郁;因氣為血帥,氣行則血行,氣滯則血瘀。氣郁日久,累及血分,使血液運行不暢而成血瘀;若氣郁日久化熱生火,則發(fā)生肝膽郁熱的病變;肝郁日久,克伐脾土,或素體脾氣虛弱,更易遭受肝木克伐,終成肝郁脾虛;津液的運行和輸布有賴于氣機的暢達,氣機郁滯可影響津液的代謝,使津液運行不暢,停積生痰,以致痰氣郁結(jié)。總結(jié)出4種治法。

2.1.1 疏肝解郁,理氣暢中法主癥:精神抑郁,多疑善慮,輕生欲念,胸脅作脹或脘痞。次癥:善太息,噯氣頻作,不思飲食,面色晦暗,夜寐不安,月經(jīng)不調(diào),大便不調(diào)。舌脈:舌質(zhì)淡,舌苔薄白;脈弦。辨證:肝氣郁結(jié)證。代表方:柴胡疏肝散加減。處方如下:柴胡10 g,芍藥15 g,川芎10 g,枳殼(麩炒)8 g,陳皮(醋炒)10 g,甘草(炙)6 g,香附15 g,郁金 10 g,遠志15 g。

2.1.2 疏肝瀉熱,安神定志法主癥:情感活躍,容易激惹,煩躁易怒,言語增多,夸大自負,想象豐富。次癥:精力充沛,動作增多,睡眠減少,口苦咽干,大便干結(jié),小便色黃。舌脈:舌質(zhì)紅,舌苔黃膩;脈弦數(shù)或滑數(shù)。辨證:肝膽郁熱證。代表方:小柴胡湯加減。處方如下:柴胡24 g,半夏10 g,人參10 g,甘草(炙)6 g,黃芩10 g,生姜9 g,大棗3枚,香附10 g,白芍12 g,生龍骨30 g。

2.1.3 理氣解郁,活血化瘀法主癥:精神抑郁,悲觀厭世,有自殺觀念或行為,性情急躁,思維緩慢,動作遲緩,脅肋刺痛,面色晦暗。次癥:失眠頭痛,健忘;或身體某部有發(fā)熱或發(fā)冷感。舌脈:舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,苔薄;脈弦或澀。辨證:血行郁滯證。代表方:血府逐瘀湯加減。處方如下:當歸12 g,生地黃12 g,桃仁12 g,紅花10 g,甘草3 g,枳殼10 g,柴胡10 g,川芎10 g,桔梗8 g,牛膝15 g。

2.1.4 疏肝解郁,健脾養(yǎng)血法主癥:精神抑郁,多愁善慮,悲觀厭世,情緒不穩(wěn),脘痞噯氣,納呆食少。次癥:善太息,失眠多夢,胸脅脹滿,稍事活動便覺倦怠,大便時溏時干。舌脈:舌淡紅,苔薄白;脈弦細。辨證:肝郁脾虛證。代表方:逍遙散加減。處方如下:當歸(去苗,銼,微炒)12 g,芍藥10 g,柴胡(去苗)10 g,茯苓(去皮,白者)12 g,白術(shù)10 g,甘草(微炙赤)6 g,生姜6 g,香附10 g,黨參12 g,陳皮10 g。

2.2 從心論治巢元方曰:“結(jié)氣病者,憂思所生也,心有所存,神有所止,氣留而不行,故結(jié)于內(nèi)[9]?！庇捎谒覆凰?、蒙受不幸、家庭不睦、憂慮悲傷等精神因素,長期刺激可導致?lián)p傷心神,出現(xiàn)精神惑亂、悲傷哭泣或哭笑無常等。若耗損心氣,以致心氣不足,則心悸、氣短、自汗等;耗傷心陰,可致心陰虛損,心火亢盛,則可心煩、低熱、面色潮紅等。總結(jié)出2種治法。

2.2.1 補血養(yǎng)心,除煩安神法主癥:心情抑郁,精神恍惚,多疑易驚,悲憂善哭,心神不寧。次癥:善太息,胸悶,喜怒無常,或時時欠伸,或手足舞蹈,或罵詈喊叫。舌脈:舌質(zhì)淡,苔白;脈弦。辨證:心神失養(yǎng)證。代表方:甘麥大棗湯合酸棗仁湯加減。處方如下:小麥30 g,大棗30 g,甘草(炙)18 g,酸棗仁 30 g,茯苓15 g,知母10 g,川芎6 g,合歡花10 g。

2.2.2 滋陰安神,補心養(yǎng)血法主癥:情緒不寧,口燥咽干,心悸,心煩易怒,腰膝酸軟。次癥:健忘,眩暈,失眠,多夢,或遺精,婦女則月經(jīng)不調(diào)。舌脈:舌紅少津;脈細數(shù)。辨證:心腎陰虛證。代表方:天王補心丹加減。處方如下:柏子仁(炒)15 g,酸棗仁20 g,麥冬(去心)12 g,天冬(去心)12 g,生地黃(酒洗)15 g,當歸身(酒洗)15 g,人參(去蘆)8 g,丹參(微炒)12 g,玄參(微炒)12 g,桔梗10 g,五味子(烘)10 g,遠志(去心、炒)10 g,白茯苓(去皮)15 g,黃精12 g。

2.3 從脾論治王肯堂曰:“四臟一有不平,則中氣不得其和而先郁矣[10]?！遍L期伏案思考,思慮過極,或精神緊張,憂愁思慮,可使脾氣郁結(jié),或肝郁橫逆侮脾,皆可致脾失健運從而影響運化水濕及消化水谷。若水濕內(nèi)聚,釀成痰濁,則可成痰郁;若脾運化水濕不能,水濕內(nèi)停則成濕郁;若脾不消化水谷,以致食積難消,則成食郁。脾失健運,飲食減少,氣血生化乏源,則可導致心脾兩虛。總結(jié)出2種治法。

2.3.1 健脾養(yǎng)心,益氣生血法主癥:善思多慮不解,胸悶心悸,善悲易哭,神疲納差。次癥:頭暈健忘,心悸失眠,夜寐多夢,興趣缺乏,倦怠乏力,或心悸膽怯;或面色淡白或萎黃,少氣懶言,易自汗,或食少納呆、食后腹脹、便溏。舌脈:舌質(zhì)淡,舌苔白;脈細。辨證:心脾兩虛證。代表方:歸脾湯加減。處方如下:白術(shù)10 g,人參6 g,黃芪(去蘆)15 g,當歸 12 g,甘草(炙)6 g,茯神(去木)12 g,遠志12 g,酸棗仁(炒、去殼)15 g,木香(不見火)6 g,龍眼肉 12 g,黃精12 g,陳皮9 g。

2.3.2 行氣開郁,化痰散結(jié)法主癥:精神抑郁,咽中如物哽塞,咽中之物咽之不下,咯之不出。次癥:胸部悶塞,脅肋脹痛,或見咳嗽有痰,或吐痰而不咳嗽,或兼胸脅刺痛。舌脈:舌質(zhì)淡紅,苔白膩;脈弦滑。辨證:痰氣郁結(jié)證。代表方:半夏厚樸湯加減。處方如下:法半夏12 g,厚樸10 g,茯苓15 g,生姜 9 g,紫蘇梗6 g,橘紅12 g,桔梗8 g,射干10 g。

2.4 從虛論治沈金鰲曰:“諸郁,臟氣病也,其原本于思慮過深,更兼臟氣弱[11]?！狈A賦不足,后天失養(yǎng),或年老體弱多病,心、脾、腎等臟器不足,其中以腎虛最為關(guān)鍵。衰老、久病及腎,腎精不足,不能化髓充腦,神明用之不足,精神頹廢而成抑郁。腎精為腎陰腎陽之物質(zhì)基礎(chǔ),故腎精不足常累及其他臟腑。腎精不足及陰者,腎陰虛損,肝失所養(yǎng),而成肝腎陰虛;或腎陰不能上濟于心,而致心腎不交。腎精不足及陽者,腎陽虛而不溫煦脾土,可致脾腎陽虛;陽虛則津液失于蒸化,痰濁內(nèi)生,故陽虛兼有痰濁者不鮮見。馬老師認為臟氣虛弱是抑郁癥發(fā)病的內(nèi)在因素和病理轉(zhuǎn)機?？偨Y(jié)出2種治法。

2.4.1 滋養(yǎng)陰精,補益肝腎法主癥:情緒不寧,急躁易怒,膝軟腰酸。次癥:視物昏花,畏光目干,頭痛且脹,眩暈耳鳴,烘熱自汗陣作,或遺精,婦女則月經(jīng)不調(diào)。舌脈:舌紅少苔;脈弦細。辨證:肝腎陰虛證。代表方:滋水清肝飲加減。處方如下:山茱萸12 g,干山藥15 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,熟地黃 15 g,茯苓(去皮,白者)12 g,當歸(去苗,銼,微炒)12 g,白術(shù)10 g,甘草(微炙赤)6 g,白芍10 g,柴胡(去苗)10 g,山梔(炒)6 g,酸棗仁20 g,何首烏 15 g,石菖蒲8 g,生龍骨30 g。

2.4.2 健脾益腎,溫陽補氣法主癥:精神萎靡,情緒低沉,心煩驚恐,神疲乏力,畏寒肢涼,腰酸膝軟。次癥:嗜臥少動,便溏,陽痿遺精。舌脈:舌質(zhì)胖淡有齒痕,舌苔白潤;脈沉弱。辨證:脾腎陽虛證。代表方:大補元煎加減。處方如下:黨參15 g,山藥(炒)15 g,熟地黃20 g,杜仲12 g,枸杞子15 g,當歸12 g,山茱萸15 g,甘草(炙)6 g,肉桂3 g,干姜6 g,細辛 3 g,何首烏15 g,遠志15 g,石菖蒲6 g。

3 善用藥對

馬老師結(jié)合心身疾病與現(xiàn)代藥理學研究,以藥物作用靶點為切入點,認為中藥有效成分作用靶點為中藥功能與歸經(jīng)的具體表現(xiàn)[12]。中藥藥對更加體現(xiàn)了運用中藥在治療疾病時適證化裁、靈活加減的特點,能夠在藥物不良反應最小的前提下達到最佳治療效果[13]。

3.1 柴胡配白芍,解郁疏肝柴胡味苦、辛,性微寒,歸經(jīng)為肝、膽經(jīng),功效為疏肝解郁、疏散退熱和升陽舉陷?，F(xiàn)代研究顯示柴胡中的總皂苷及柴胡苷元具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜、抗氧化等作用[14]。白芍性微寒,味酸、甘、苦,歸脾、肝經(jīng),功效為調(diào)經(jīng)止痛、平肝養(yǎng)血及止汗斂陰?，F(xiàn)代研究顯示白芍中的芍藥苷具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜、降低血液黏度等作用[15]。

馬老師認為柴胡疏肝解郁,芍藥養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,兩藥合用共奏疏肝行氣及活血止痛之功,增強抗抑郁作用。當患者出現(xiàn)精神抑郁,脅肋疼痛,噯氣太息,脘腹脹滿,苔白膩,脈弦等癥時可加入,常用劑量為柴胡10 g,白芍15～30 g。

3.2 半夏配厚樸,行氣散結(jié)半夏味辛、性溫,有毒,歸脾、胃、肺經(jīng),可燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)?，F(xiàn)代研究顯示半夏具有鎮(zhèn)靜、止嘔、清除自由基及抗衰老等作用[16]。厚樸味苦、辛,性溫,歸脾、胃、肺、大腸經(jīng),具有燥濕消痰、下氣除滿之功效。現(xiàn)代研究顯示厚樸具有抗抑郁、抗氧化、抗癡呆等多種作用[17]。

馬老師認為半夏苦辛溫燥,化痰散結(jié),降逆和胃。厚樸苦辛而溫,行氣開郁,下氣除滿,助半夏以散結(jié)降逆。兩藥為伍,一行痰結(jié),一行氣滯,共奏行氣解郁、化痰散結(jié)之功效。當患者出現(xiàn)咽如物阻、咯吐不出、吞咽不下、胸膈滿悶等可加入。因半夏有毒,一般宜用制品,炮制品中有姜半夏、法半夏等,而法半夏長于燥濕且溫性較弱,故臨床常用法半夏。常用劑量為法半夏10 g,厚樸10～15 g。

3.3 香附配川芎,理氣活血香附味辛、微苦、微甘,性平,歸肝、脾、三焦經(jīng),功效為疏肝理氣及調(diào)經(jīng)止痛?，F(xiàn)代研究顯示香附可抗抑郁、降血脂及抗腫瘤[18]。川芎味辛,性溫,歸肝、膽、心包經(jīng),功效為祛風止痛、活血行氣。現(xiàn)代研究顯示川芎具有改善腦血流、清除自由基、抗氧化、增強血管內(nèi)皮功能、抗血栓形成等作用[19]。

馬老師認為肝喜條達,主疏泄而藏血,其經(jīng)脈布脅肋,循少腹。因情志不遂,木失調(diào)達,肝失疏泄,而致肝氣郁結(jié)。氣為血帥,氣行則血行,氣郁則血行不暢,肝經(jīng)不利,故見脅肋疼痛,往來寒熱,噯氣太息,脘腹脹滿。香附理氣開郁而解肝郁,川芎行氣活血止痛以解肝經(jīng)之郁滯,兩者合用可達到疏肝解郁,行氣止痛之奇效。常用劑量為香附10 g,川芎10 g。

3.4 酸棗仁配合歡皮,解郁安神酸棗仁味酸、甘,性平,歸經(jīng)為心、肝、膽經(jīng),功效為養(yǎng)心安神,益肝斂汗?，F(xiàn)代研究顯示,炒酸棗仁具有抗抑郁、 抗焦慮、催眠等作用[20]。合歡皮味甘,性平,歸肝、心經(jīng),功效為解郁安神,消腫活血。現(xiàn)代研究顯示合歡皮可抗焦慮及提高免疫力[21]。

馬老師認為酸棗仁與合歡皮均入肝經(jīng),酸棗仁能益心,養(yǎng)心陰,合歡皮為悅心安神,疏肝解郁之品,當患者出現(xiàn)情志不遂,憤怒憂郁,失眠多夢,怔忡健忘等可加入,常用劑量為酸棗仁20 g,合歡皮30 g。

3.5 郁金配青皮,調(diào)氣解郁郁金味辛、苦,性寒,歸經(jīng)為心、肝、膽經(jīng),功效為清心解郁,止痛行氣,退黃利膽,涼血活血?，F(xiàn)代研究顯示郁金通過調(diào)節(jié) 5-羥色氨、多巴胺水平,改善抑郁樣行為[22]。青皮味辛、苦,性溫,歸肝、膽、胃經(jīng),功效為理氣疏肝,化滯消積?，F(xiàn)代研究顯示青皮具有抗氧化和抗菌作用[23]。

馬老師認為,郁金與青皮味辛,歸肝經(jīng),郁金清心解郁,青皮理氣疏肝,合用可調(diào)氣解郁,當患者出現(xiàn)情緒不寧,精神抑郁,脅肋脹痛,胸部滿悶,脅肋脹痛,痛無定處等可加入,常用劑量為郁金12 g,青皮10 g。

4 情志調(diào)護

此病主要由精神因素所導致,精神調(diào)理對于此病具有重要作用?！杜R證指南醫(yī)案》言:“郁證全在病者能移情易性[24]?！瘪R老師運用情志調(diào)護診治抑郁癥,使患者消除病因,正確理解及看待自身疾病,增加戰(zhàn)勝疾患的決心,保持心情愉快,防止不利的精神刺激,對促使疾病的痊愈常有裨益。主要體現(xiàn)在以下幾個方面:(1)正確看待事物,防止憂思郁怒,避免情志內(nèi)傷,是防止抑郁癥的關(guān)鍵舉措。(2)詳細了解病情,要以關(guān)愛、真誠、平和及憐惜的態(tài)度接待患者,獲得患者的信賴,對此病的診療具有重大意義。(3)做好精神治療工作,使患者正確理解和看待疾病,增加戰(zhàn)勝疾病的決心,消除致病因素,促使此病的痊愈。(4)適當增強體育訓練,多參與室外活動,培養(yǎng)良好的起居和膳食習慣。

5 驗案舉隅

患者,女,55歲,2020年10月10日初診。以“情緒低落4個月余,伴咽中異物感加重2周”為主訴。2年前,患者于勞動時突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力,言語不清,構(gòu)音不良,右上、下肢肌力Ⅲ級,查頭顱MRI提示腦梗死。給予積極治療后,患者右側(cè)肢體偏癱好轉(zhuǎn),日常生活基本自理,但遺存右側(cè)肢體麻木,語言不利。4個月前,患者出現(xiàn)精神抑郁,情緒不寧,胸脅脹滿等癥狀。2周前自覺咽喉中如物梗塞,咽之不下,咯之不出。為求進一步診治,于馬老師處診治?？滔掳Y:胸部悶塞,脅肋脹痛,不欲飲食,咳嗽有痰,脘腹脹滿,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。漢密爾頓抑郁量表評分為25分。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查,西醫(yī)診斷:抑郁狀態(tài);中醫(yī)診斷:郁病(痰氣郁結(jié))。以行氣散結(jié),開郁化痰為治法。方選半夏厚樸湯加減。方藥如下:厚樸15 g,法半夏 15 g,橘紅12 g,紫蘇梗6 g,枳實10 g,郁金10 g,郁李仁10 g,酸棗仁30 g,合歡皮10 g,夜交藤20 g,桔梗8 g,射干10 g,生姜9 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

2020年10月17日二診:患者胸部悶塞感、咽中如物梗塞感顯著改善,腹脹減輕,食欲增加,夜間睡眠好轉(zhuǎn),大小便正常,舌淡紅,苔膩好轉(zhuǎn),脈弦,以和胃消食,宣泄郁熱為治法,上方加焦山楂、焦麥芽、焦神曲各15 g,黃連8 g,續(xù)服7劑。

2020年10月24日三診:上述癥狀明顯減輕,精神漸佳,上方去黃連,加茯苓20 g,鞏固療效。

2020年10月31日四診:皆以首診處方稍加化裁,14劑。每次復診時,馬老師輔以積極的情志調(diào)護,囑患者避免憂思惱怒,防止情志內(nèi)傷。對患者進行疏導,使患者正確理解及看待疾病,增加戰(zhàn)勝病魔的決心,消除致病因素,促使疾病痊愈。經(jīng)診治后,患者不適癥狀消失,精神狀態(tài)良好。隨訪半年,患者未再復發(fā)。

按語:馬老師認為,此例患者為缺血性中風后遺癥導致日常生活和工作困難,以致出現(xiàn)精神抑郁,悶悶不樂。肝主疏泄,抑郁傷肝,疏泄失職,氣機不暢,導致肝氣郁結(jié),表現(xiàn)為悶悶不樂及胸中憋悶如塞等;情志不暢,肝氣郁結(jié),循經(jīng)上逆,結(jié)于咽喉或乘脾犯胃,運化失司,津液輸布失常,凝結(jié)成痰,痰氣結(jié)于咽喉,故出現(xiàn)咽中如有異物梗塞;木郁乘土,土壅木郁,脾胃失降,則脘腹脹滿;肝郁氣滯,氣郁生熱,熱擾神明,陽不入陰則不寐;熱邪內(nèi)結(jié),胃腸氣滯,腑氣不通,故大便不通。舌淡,苔膩,脈弦滑,為氣郁痰凝之證。故以行氣開郁,化痰散結(jié)為治則,代表方為半夏厚樸湯加減。恰如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》言:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之。”所以根據(jù)“求機論治”及“異法方宜”的原則,辨證準確,合理加減,可獲奇效。

6 結(jié)語

馬老師臨床診治抑郁癥時結(jié)合其發(fā)病的病因病機,認為情志內(nèi)傷及體質(zhì)素弱為主要病因。肝失疏泄、脾失運化、心神失養(yǎng)及臟腑氣血陰陽失調(diào)是其關(guān)鍵病機。病理性質(zhì)初期多實,日久轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。將本病分別從肝論治、從心論治、從脾論治及從虛論治進行辨證論治,并善用對藥及情志調(diào)護,從而大大提高了抑郁癥的診治效果。