王柯,李志萍,尚震月

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室,河南 鄭州 450000)

先天性食管閉鎖是新生兒中一種較為嚴(yán)重的先天性畸形,目前我國(guó)發(fā)病率在1/4 500～1/3 000,手術(shù)治愈率在90%以上[1]。先天性食管閉鎖共分為5型,以Gross Ⅲ型食管閉鎖最為常見(jiàn)[2]。先天性食管閉鎖大多在新生兒期發(fā)現(xiàn),新生兒各項(xiàng)生理功能發(fā)育不完善,機(jī)體代償能力和手術(shù)耐受力較差,因此患兒圍手術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要[3]。圍手術(shù)期綜合護(hù)理模式是一種以患者為護(hù)理中心,多科室護(hù)理參與全過(guò)程,在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后針對(duì)患者病情特點(diǎn),給予針對(duì)性護(hù)理的一種模式,廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)中[4]。本文旨在探究圍手術(shù)期綜合護(hù)理模式在胸腔鏡治療新生兒Gross Ⅲ型食管閉鎖中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2021年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的58例新生兒Gross Ⅲ型食管閉鎖患兒為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)食管造影及CT三維重建確診為先天性食管閉鎖;②Gross分型為Ⅲ型;③接受胸腔鏡下食道成形術(shù);④完整隨訪(fǎng)且臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患兒圍手術(shù)期死亡或術(shù)后家屬放棄治療;②接受開(kāi)放手術(shù)治療;③非Gross Ⅲ型食管閉鎖;④失去隨訪(fǎng),臨床資料不完整。將58例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(27例)與觀(guān)察組(31例)。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理模式,觀(guān)察組接受?chē)中g(shù)期綜合護(hù)理模式。對(duì)照組:出生胎齡(38.12±4.54)周;男15例,女12例;入院體重(2.83±0.31)kg;術(shù)前有合并癥5例。觀(guān)察組:出生胎齡(38.34±5.31)周;男17例,女14例;入院體重(2.78±0.28)kg;術(shù)前有合并癥8例。兩組患兒出生胎齡、性別、入院體重、術(shù)前合并癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理模式,包括病情監(jiān)護(hù),基礎(chǔ)性軀體癥狀管理,觀(guān)察患兒生命體征變化情況,一旦出現(xiàn)異常,第一時(shí)間告知管床醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理,術(shù)前物品準(zhǔn)備,配合麻醉誘導(dǎo),術(shù)中配合手術(shù)操作,體溫監(jiān)測(cè),術(shù)后配合轉(zhuǎn)運(yùn),常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持,給予家屬常規(guī)健康教育,緩解緊張情緒等。觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理模式基礎(chǔ)上接受?chē)中g(shù)期綜合護(hù)理模式,由圍手術(shù)期相關(guān)科室護(hù)理部門(mén)共同參與,圍繞先天性食管閉鎖患兒病情及生理特點(diǎn)制定特定護(hù)理模式。(1)體位護(hù)理:入院后患兒上身抬高30°～40°右側(cè)臥位或頭高斜坡位,使膈肌下降,擴(kuò)大患兒胸腔容積,同時(shí)也可減少胃液經(jīng)氣管-食管瘺口反流入氣管引起肺炎。術(shù)前配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生擺放體位,在受壓的骨隆突部位下方放置硅膠軟墊,3M液體輔料涂抹會(huì)陰區(qū)皮膚,減少皮膚受損面積。術(shù)后患兒自主呼吸恢復(fù)后,再次置于新生兒暖箱內(nèi),取頭高腳低位,頸部適當(dāng)屈曲,降低吻合口張力,早期約束四肢,給予安慰奶嘴,避免哭鬧時(shí)牽拉遠(yuǎn)端食管。(2)呼吸道護(hù)理:常規(guī)給予患兒低流量吸氧,氧濃度一般不超過(guò)30%,維持血氧飽和度在90%以上;食道盲端留置胃管,進(jìn)行持續(xù)中心負(fù)壓吸引,根據(jù)患兒胎齡、體重選擇合適型號(hào)的胃管,經(jīng)口插入,觸及盲端后后退0.5～1 cm,妥善固定;每2 h翻身拍背1次,適時(shí)吸痰,吸痰時(shí)注意操作輕柔,減少對(duì)患兒咽喉刺激,深度距門(mén)齒10 cm,每次時(shí)間不超過(guò)10 s,及時(shí)清理口咽部分泌物。新生兒對(duì)手術(shù)、麻醉耐受能力差,術(shù)后短期內(nèi)難以拔除氣管插管,術(shù)后常規(guī)繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸5～7 d,待自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管,改為面罩吸氧,注意氣道溫化和濕化,每6 h霧化吸入1次,在霧化吸入時(shí)適當(dāng)調(diào)高氧流量,霧化后配合翻身拍背,促進(jìn)痰液排出,注意動(dòng)作輕柔,每2 h吸痰1次,吸痰時(shí)吸痰管插入深度小于8 cm,時(shí)間小于15 s,避免損傷吻合口。(3)營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)前嚴(yán)格禁食,給予患兒全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)支持,多采用中心靜脈置管,使用輸液泵嚴(yán)格控制液體輸注速度及流量,密切檢測(cè)患兒穿刺處皮膚情況及患兒一般生命體征。術(shù)后5 d內(nèi),繼續(xù)給予患兒TPN支持,術(shù)后第6天,若經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)吻合口無(wú)狹窄及吻合口瘺后,經(jīng)鼻胃管試行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),每次喂奶5 mL,觀(guān)察患兒有無(wú)嗆咳、排便是否順暢等,若無(wú)明顯不適,每天每5 mL奶量遞增,TPN遞減直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能完全滿(mǎn)足機(jī)體需要后停止。(4)體溫護(hù)理:入院后立即置入新生兒保溫箱,箱內(nèi)溫度控制在35～37 ℃,相對(duì)濕度控制在55%～65%,維持患兒體溫在37～37.5 ℃。術(shù)前維持手術(shù)室溫度24～25 ℃,濕度維持40%～60%,采用暖風(fēng)機(jī)或變溫毯對(duì)手術(shù)臺(tái)進(jìn)行預(yù)加溫處理,術(shù)中減少非手術(shù)部位暴露,術(shù)中輸注液體、消毒液、沖洗液等采用恒溫器加熱后使用,手術(shù)結(jié)束后盡快轉(zhuǎn)入新生兒暖箱,轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意保暖,新生兒暖箱提前設(shè)定32 ℃,并根據(jù)患兒實(shí)際體溫逐漸復(fù)溫,每小時(shí)升高箱溫0.5 ℃,直至正常體溫,院內(nèi)全過(guò)程密切觀(guān)察患兒有無(wú)硬腫癥出現(xiàn)并及時(shí)遵醫(yī)囑處理。(5)管道護(hù)理:術(shù)前妥善固定中心靜脈置管,每天更換三通接頭和輸液器,每3 d更換敷貼1次,術(shù)中謹(jǐn)慎操作,防止相關(guān)管道脫落。術(shù)后留置胃管支撐食管吻合口處及胃腸減壓用,采用加壓膠布妥善固定于面頰處,并醒目標(biāo)識(shí),交接班時(shí)仔細(xì)核對(duì)胃管外露長(zhǎng)度,防止胃管脫落,或胃管移位;定時(shí)胃腸減壓,注入少量空氣后再回抽胃液保持胃管通暢,防止胃腸脹氣及反流,若不慎脫出,應(yīng)避免復(fù)插損傷吻合口處,食管造影未見(jiàn)吻合口狹窄或吻合口瘺后可拔除胃管?；純盒厍荤R術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管,妥善固定管道,并醒目標(biāo)識(shí),觀(guān)察水封瓶水柱波動(dòng)情況,定時(shí)由近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管,防止堵塞,每天更換引流瓶?jī)?nèi)無(wú)菌蒸餾水, 更換時(shí)夾閉引流管近端,防止空氣進(jìn)入,留置引流管一側(cè)朝向暖箱門(mén),便于操作,引流瓶高度低于胸腔水平,便于引流。仔細(xì)記錄引流液性質(zhì)、顏色以及引流量,視情況及復(fù)查胸片后遵醫(yī)囑拔除引流管。(6)心理護(hù)理:食管閉鎖治療周期長(zhǎng),并發(fā)癥多,部分家長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)治療信心不足以及不同程度的焦慮,入院后選擇溝通經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士及專(zhuān)科護(hù)士組成心理輔導(dǎo)小組,一對(duì)一進(jìn)行人文關(guān)懷,引導(dǎo)家屬情緒宣泄,耐心聆聽(tīng)的同時(shí)采用成功案例增強(qiáng)家屬治療信心,并逐條解答家屬關(guān)于治療方案及術(shù)后并發(fā)癥方面的疑惑,交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)以及護(hù)理工作的要點(diǎn),對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難且符合條件的,積極幫助申報(bào)先天性結(jié)構(gòu)畸形基金救助,緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

圍手術(shù)期觀(guān)察指標(biāo)、圍手術(shù)期體溫及圍手術(shù)期并發(fā)癥。其中圍手術(shù)期觀(guān)察指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間,術(shù)后住院時(shí)間、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分、體重增加量。護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分采用問(wèn)卷調(diào)查形式在出院前由患兒家屬填寫(xiě),滿(mǎn)分100分;圍手術(shù)期體溫僅統(tǒng)計(jì)入室、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)開(kāi)始1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫;圍手術(shù)期并發(fā)癥僅包括吻合口瘺、吻合口狹窄、氣管食管瘺復(fù)發(fā)和硬腫癥。所有患兒術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、2 a時(shí)返院至門(mén)診復(fù)查,總體隨訪(fǎng)時(shí)間大于2 a,觀(guān)察患兒術(shù)后恢復(fù)情況以及有無(wú)相應(yīng)臨床癥狀,明確患兒術(shù)后近期及遠(yuǎn)期有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀(guān)察指標(biāo)

兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、NICU停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、體重增加量和護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 圍手術(shù)期體溫情況

觀(guān)察組患兒手術(shù)開(kāi)始1 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫均高于對(duì)照組患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀(guān)察組圍手術(shù)期體溫比較

2.3 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥情況

對(duì)照組3例吻合口瘺患兒,2例經(jīng)保守治療后癥狀消失,1例再次接受食道重建術(shù),術(shù)后痊愈;2例吻合口狹窄患兒,經(jīng)食管球囊擴(kuò)張后狹窄癥狀明顯減輕;1例食管氣管瘺復(fù)發(fā)患兒,再次接受食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈;4例硬腫癥患兒,采用逐步復(fù)溫法后痊愈。觀(guān)察組2例吻合口瘺患兒,1例經(jīng)保守治療后癥狀消失,1例再次接受食道重建術(shù),術(shù)后痊愈;1例吻合口狹窄患兒,經(jīng)食管球囊擴(kuò)張后癥狀明顯減輕。觀(guān)察組患兒硬腫癥及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀(guān)察組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

新生兒食管閉鎖是一種嚴(yán)重的先天性消化系統(tǒng)畸形,當(dāng)母親孕期有羊水增多史,首次喂奶后出現(xiàn)嗆咳、口鼻溢奶等癥狀時(shí),需考慮此病存在[5]。食管閉鎖患兒常合并其他系統(tǒng)先天性畸形,且由于新生兒特殊的生理狀態(tài),若不及時(shí)手術(shù),極易出現(xiàn)嚴(yán)重后果[6]。隨著技術(shù)的進(jìn)步,食管閉鎖患兒手術(shù)治愈率逐漸升高,且胸腔鏡術(shù)式逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式[7]。圍手術(shù)期綜合護(hù)理模式是一種由多護(hù)理部門(mén)配合,貫穿整個(gè)圍手術(shù)期針對(duì)疾病特點(diǎn)的一種專(zhuān)科護(hù)理模式,近年來(lái)在諸多病種中均有應(yīng)用,效果顯著[8]。

本研究中觀(guān)察組患兒術(shù)中出血量低于對(duì)照組,術(shù)后住院時(shí)間、NICU停留時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組,體重增加量及護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組,觀(guān)察組患兒整體優(yōu)于對(duì)照組,這與先前研究結(jié)果[9-12]一致。圍手術(shù)期綜合護(hù)理模式在很多方面都進(jìn)行了針對(duì)性護(hù)理,對(duì)于患兒圍手術(shù)期易因唾液誤吸引起肺炎的特點(diǎn),給予體位護(hù)理、定時(shí)吸痰、食管盲端持續(xù)牽引等措施盡可能降低肺炎出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),因此患兒術(shù)后NICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間也相應(yīng)縮短;對(duì)于食管閉鎖患兒無(wú)法進(jìn)食給予TPN應(yīng)用時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,嚴(yán)格控制輸液泵,術(shù)后盡早試行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),患兒體重增加量也因此高于對(duì)照組;同時(shí)給予患兒家屬心理護(hù)理,積極引導(dǎo),妥善溝通,增強(qiáng)家屬信心,也提高了家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。觀(guān)察組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間受食管盲端距離、術(shù)中解剖關(guān)系等因素影響更大,而受?chē)中g(shù)期護(hù)理工作影響相對(duì)較小。

本研究中觀(guān)察組患兒手術(shù)開(kāi)始1 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫均高于對(duì)照組,這是因?yàn)閲中g(shù)期針對(duì)新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、相對(duì)體表輻射丟失熱量多的特點(diǎn)而進(jìn)行的特殊圍手術(shù)期體溫護(hù)理,術(shù)前新生兒暖箱給予適宜環(huán)境溫度,術(shù)中減少非手術(shù)部位暴露、手術(shù)臺(tái)預(yù)加溫、相關(guān)液體預(yù)加熱應(yīng)用,術(shù)后及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn),NICU采用逐步復(fù)溫等措施,有效減少患兒熱量丟失。硬腫癥又稱(chēng)硬皮癥或皮下脂肪硬化癥,主要表現(xiàn)為低體溫及脂肪堆積部位硬腫,嚴(yán)重者甚至危及生命[13]。本研究中觀(guān)察組患兒硬腫癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組,圍手術(shù)期體溫護(hù)理也可以有效降低圍手術(shù)期硬腫癥的出現(xiàn)。本研究中觀(guān)察組患兒圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,圍手術(shù)期綜合護(hù)理模式護(hù)理內(nèi)容全面,在針對(duì)病情特點(diǎn)的同時(shí)也兼顧新生兒發(fā)育的特點(diǎn),注重細(xì)節(jié)的同時(shí)也做到了個(gè)體化處理,通過(guò)圍手術(shù)期的綜合護(hù)理提高了患兒手術(shù)耐受力,為手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件,促進(jìn)患兒更快從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù),因此有效降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結(jié)論

圍手術(shù)期綜合護(hù)理模式在胸腔鏡治療新生兒Gross Ⅲ型食管閉鎖中的應(yīng)用效果良好,在促進(jìn)手術(shù)開(kāi)展、減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥等方面具有積極作用。