楊波

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科三病區(qū),河南 南陽(yáng) 473000)

肝癌對(duì)放化療并不敏感,手術(shù)切除、肝移植、血管介入等是治療肝癌的常用手段,但對(duì)于部分不耐受手術(shù)切除的肝癌患者,需接受化療以延長(zhǎng)其生存期[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是肝癌化療患者重要的姑息性治療方法,但患者身體會(huì)遭受病痛與介入治療操作引起的疼痛雙重折磨,易產(chǎn)生諸多心理問(wèn)題,增加其痛苦體驗(yàn)[2]。既往常規(guī)護(hù)理干預(yù)能為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù),但難以滿(mǎn)足部分癌因性疲乏程度重的肝癌化療患者身心需要,在一定程度上影響化療效果?；赟wanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理強(qiáng)調(diào)以人為本,可為患者提供個(gè)體化優(yōu)質(zhì)照護(hù),在促進(jìn)患者健康、獨(dú)立方面存在諸多優(yōu)勢(shì)[3]。本研究為進(jìn)一步豐富肝癌化療患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理模式并觀(guān)察其在肝癌化療患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性肝癌符合《外科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②腫瘤TNM分期Ⅲ～Ⅳ期;③患者不耐受手術(shù)切除,符合肝癌化療指征,接受實(shí)施肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療;④預(yù)計(jì)生存周期≥6個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及出血性疾病;②合并其他惡性腫瘤;③門(mén)靜脈主干被癌栓完全栓塞;④伴聽(tīng)力或語(yǔ)音功能障礙;⑤既往有精神疾病史。

1.2 一般資料

本研究為一項(xiàng)前瞻性研究,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),納入2022年1—12月南陽(yáng)市中心醫(yī)院肝癌化療患者為研究對(duì)象,共納入120例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各60例。

觀(guān)察組中男47例,女13例;年齡48～62歲,平均(55.52±2.78)歲;TNM分期為Ⅲ期51例,Ⅳ期9例;肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)20例,B級(jí)40例。對(duì)照組中男49例,女11例;年齡51～64歲,平均(56.28±2.82)歲;TNM分期為Ⅲ期49例,Ⅳ期 11例;肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)22例,B級(jí)38例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。患者簽署研究知情同意書(shū)。

1.3 干預(yù)模式構(gòu)建

成立干預(yù)模式構(gòu)建的研究小組,小組成員共7名,包括護(hù)士長(zhǎng)1名,專(zhuān)科護(hù)士3名,心理咨詢(xún)師3名,營(yíng)養(yǎng)師3名。小組成員經(jīng)文獻(xiàn)檢索和篩選、證據(jù)匯總、遴選德?tīng)柗谱稍?xún)專(zhuān)家、編制專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷、質(zhì)性訪(fǎng)談、信息整理分析、干預(yù)模式修訂等一系列流程,最終構(gòu)建出肝癌化療患者基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理干預(yù)模式。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1對(duì)照組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征,出現(xiàn)不良征兆時(shí)及時(shí)處理并通知醫(yī)生;常規(guī)開(kāi)展疾病健康知識(shí)教育、飲食及用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練指導(dǎo);于患者出院后定期進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。持續(xù)干預(yù)4周。

1.4.2觀(guān)察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理干預(yù)。(1)了解?；颊呷朐?～2 d內(nèi),由多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)人員對(duì)患者自身情況進(jìn)行全面評(píng)估,包括患者病歷資料、病情進(jìn)展、患者目前心理狀態(tài)、對(duì)疾病健康知識(shí)的掌握程度、社會(huì)支持度、既往飲食習(xí)慣、飲食喜好、營(yíng)養(yǎng)水平等對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響的問(wèn)題并進(jìn)行記錄。在患者化療過(guò)程中積極與患者溝通,耐心細(xì)心地傾聽(tīng)患者顧慮、困惑及內(nèi)心訴求,用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行耐心解釋。(2)陪伴。護(hù)理人員每天定時(shí)與患者開(kāi)展一對(duì)一交流溝通,進(jìn)行有目的對(duì)話(huà),了解患者生活經(jīng)歷、患病后的情況及表現(xiàn);鼓勵(lì)誘導(dǎo)患者訴說(shuō)自身肝癌故事,梳理出目前困擾患者的主要問(wèn)題及其生活中消極因素并記錄;引導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)美好、有意義的事情,讓患者感受到生活中的積極性因素,看到自身價(jià)值;督促患者親朋好友多陪伴患者,給予患者精神支持和鼓勵(lì)。(3)幫助。協(xié)助患者術(shù)后早期經(jīng)過(guò)進(jìn)食,鼓勵(lì)患者適當(dāng)多飲水,若患者營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重失調(diào)且不能經(jīng)過(guò)進(jìn)食可控制性給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持;對(duì)于化療后嘔吐患者及時(shí)清理嘔吐物并提供低濃度鹽水讓其漱口,若嘔吐劇烈可暫停飲食,癥狀緩解后再給予清淡、易消化的半流質(zhì)食物。對(duì)于難以耐受疼痛的患者,行常規(guī)鎮(zhèn)痛護(hù)理外,護(hù)理人員向患者演示身心放松技巧與抗壓方法,包括正念冥想、自我暗示、呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等,并告知患者在閑暇之余反復(fù)練習(xí)放松技巧使機(jī)體形成條件反射,同時(shí)做好記錄,積極向醫(yī)生反饋問(wèn)題,直至能掌握適合自身疼痛減輕的技巧。(4)賦能。利用多媒體向患者進(jìn)行賦能理論的健康宣教,同時(shí)分發(fā)癌痛以及化療自我照護(hù)知識(shí)手冊(cè),講解癌痛以及日常生活護(hù)理要點(diǎn),并回答患者提出的問(wèn)題。根據(jù)提出的問(wèn)題引導(dǎo)患者及家屬一起設(shè)定可行的康復(fù)目標(biāo),保證患者明白自我管理的重要性和具體行為,包括正確評(píng)估后早期疼痛、癌痛、非藥物方式緩解疼痛、保持心情放松以及遵醫(yī)囑用藥等。對(duì)患者行為癥狀的改變做出反饋,并肯定和表?yè)P(yáng)努力適應(yīng)的患者。(5)維持信念。于患者至醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查、調(diào)整化療藥物時(shí),對(duì)患者經(jīng)過(guò)護(hù)理后的認(rèn)知、病情及行為進(jìn)行二次評(píng)估,總結(jié)干預(yù)內(nèi)容、效果、評(píng)價(jià)指標(biāo)等是否科學(xué)、合理,與患者共同制定短、中、長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo);介紹分享榜樣實(shí)例鼓勵(lì)患者重燃生活的希望,指導(dǎo)患者參與群體抗癌、多參與集體活動(dòng),通過(guò)他人的抗癌經(jīng)歷來(lái)鼓勵(lì)自己,維持積極抗癌信念。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1心理狀態(tài)

于干預(yù)前后,采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[5]評(píng)估患者焦慮狀態(tài),量表包括認(rèn)知功能、抑郁心境、軀體性焦慮等14項(xiàng)內(nèi)容,各條目采用Likert 5級(jí)(0～4分)評(píng)分法,總分范圍0～56分,分值越高表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[6]評(píng)估患者抑郁狀態(tài),量表包括認(rèn)知障礙、體重、絕望感等17條目,對(duì)應(yīng)條目按輕重程度分別采用Likert 3級(jí)(0～2分)、Likert 5級(jí)(0～4分)評(píng)分法,總分范圍0～76分,分值越高表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2疼痛程度

于干預(yù)前后,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[7]評(píng)估患者疼痛程度,VAS評(píng)分范圍0～10分,0分為完全無(wú)痛,10分為劇烈疼痛、無(wú)法忍受,得分越高表明患者主觀(guān)疼痛感覺(jué)越劇烈。

1.5.3睡眠質(zhì)量

于干預(yù)前后,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[8]評(píng)估患者睡眠質(zhì)量,量表包括睡眠效率、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間等7個(gè)因子,按輕重程度每個(gè)因子如下計(jì)分:0分(很好)、1分(較好)、2分(較差)、3分(很差),總分范圍0～21分,分值越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.5.4癌因性疲乏程度

于干預(yù)前后,采用癌癥疲乏量表(cancer fatigue scale,CFS)[9]評(píng)估患者癌因性疲乏程度,量表內(nèi)容涉及患者認(rèn)知疲乏、軀體疲乏、情感疲乏,共15個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分),總分范圍15～75分,總分越高表明患者癌因性疲乏程度越重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)

干預(yù)后,兩組HAMA、HAMD評(píng)分均降低,且與對(duì)照組比較,觀(guān)察組HAMA、HAMD評(píng)分均低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較分)

2.2 疼痛程度

干預(yù)后,兩組VAS評(píng)分均降低,且與對(duì)照組比較,觀(guān)察組VAS評(píng)分低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.3 睡眠質(zhì)量

干預(yù)后,兩組PSQI評(píng)分均降低,且與對(duì)照組比較,觀(guān)察組PSQI評(píng)分低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組PSQI評(píng)分比較分)

2.4 癌因性疲乏程度

干預(yù)后,兩組CFS評(píng)分均較降低,且與對(duì)照組比較,觀(guān)察組CFS評(píng)分低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組CFS評(píng)分比較分)

3 討論

肝癌屬于臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤,發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速,多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期,喪失了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī),需進(jìn)行化療[10]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)廣泛應(yīng)用于肝功能損傷相對(duì)較小但不能手術(shù)切除肝癌患者的姑息性治療中,可有效滅殺腫瘤細(xì)胞并延長(zhǎng)患者生存期。但此類(lèi)患者不僅要忍受化療對(duì)機(jī)體的損傷,同時(shí)精神上也承受巨大的壓力,不及時(shí)干預(yù)會(huì)影響臨床治療計(jì)劃的順利實(shí)施。

常規(guī)開(kāi)展的護(hù)理干預(yù)雖然簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),易于開(kāi)展,但干預(yù)方法缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性,多關(guān)注患者生存期而對(duì)患者心理需求的關(guān)注不夠,在減輕患者癌因性疲乏程度方面存在不足。Swanson關(guān)懷理論為護(hù)理人員指明了具體可推廣的關(guān)懷行為,包括了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念5個(gè)過(guò)程,以此為指導(dǎo)思想的人文關(guān)懷護(hù)理符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式標(biāo)準(zhǔn),有助于緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀,促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程[11]。

本研究顯示,干預(yù)結(jié)束時(shí),與對(duì)照組比較,觀(guān)察組HAMA、HAMD評(píng)分均低,表明該模式可有效減輕患者負(fù)性情緒,改善心理狀態(tài)?；赟wanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理模式注重心靈層面關(guān)懷對(duì)患者健康的重要性,在“了解”和“陪伴”階段與患者建立深度信任,開(kāi)展一對(duì)一的有目的對(duì)話(huà),以患者生活中獨(dú)特感受和體驗(yàn)作為干預(yù)的切入點(diǎn),通過(guò)同理共情、情感支持有助于打開(kāi)患者心結(jié),平復(fù)壓抑已久的負(fù)性情感[12]。賦能環(huán)節(jié)利用多媒體向患者進(jìn)行賦能理論的健康宣教,系統(tǒng)講解疾病和自我護(hù)理知識(shí),可更正患者過(guò)去錯(cuò)誤認(rèn)知,從而做好心理準(zhǔn)備,減輕心理應(yīng)激及焦慮情緒[13]。

在減輕疼痛及改善睡眠質(zhì)量方面,干預(yù)結(jié)束時(shí),觀(guān)察組VAS、PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組,表明基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理能緩解患者疼痛,改善睡眠質(zhì)量?；赟wanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理在幫助環(huán)節(jié)指導(dǎo)患者掌握身心放松的技巧與抗壓方法,可淡化機(jī)體對(duì)疼痛的感知,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力;在賦能環(huán)節(jié)要求患者一起參與康復(fù)目標(biāo)與干預(yù)計(jì)劃的制定,使患者成為自身疼痛管理的決策者,充分意識(shí)到疼痛管理的必要性及重要意義,繼而高效參與相關(guān)訓(xùn)練,有助于提高疼痛閾值,減輕自身癌痛以及化療期間疼痛對(duì)睡眠質(zhì)量的影響[14]。

此外,本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)結(jié)束時(shí),與對(duì)照組比較,觀(guān)察組CFS評(píng)分低,表明基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理模式可減輕肝癌化療患者癌因性疲乏程度。這是因?yàn)樵撟o(hù)理模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員是患者人文關(guān)懷的具體實(shí)施者,具有較強(qiáng)的獨(dú)立性。在維持信念環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)了解患者癥狀、心理狀態(tài)并引導(dǎo)其維持正確形態(tài)與行為,可有效減輕患者身心不適癥狀,促使患者主動(dòng)、正確配合臨床護(hù)理干預(yù),減輕負(fù)性情緒、不適癥狀對(duì)其生活質(zhì)量的影響,繼而達(dá)到減輕癌因性疲乏程度的目的[15]。

4 結(jié)論

構(gòu)建基于Swanson關(guān)懷理論的人文關(guān)懷護(hù)理模式科學(xué)可靠,臨床實(shí)用性強(qiáng),可以緩解肝癌化療患者負(fù)性情緒,減輕疼痛及癌因性疲乏程度,改善睡眠質(zhì)量。