牛龍龍, 申秀梅, 石敬瑜, 趙增波

(1邯鄲市第三醫(yī)院口腔科, 河北 邯鄲 056001; 2河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔綜合科, 石家莊 050017)

牙髓炎是一種常見的炎癥性口腔疾病,患者因齲齒和外傷等多種因素導(dǎo)致致病菌入侵牙髓,從而引發(fā)牙髓炎的發(fā)生[1]?；撔匝浪柩资羌毙匝浪柩椎囊环N,由于牙髓組織分泌大量炎性介質(zhì),牙髓內(nèi)壓升高,炎癥液體滲出形成膿腫,導(dǎo)致患者疼痛劇烈,嚴(yán)重影響患者進(jìn)食及正常的工作生活。根管治療是臨床治療牙髓炎的常用方法,該方法將牙髓去除,并對(duì)根管內(nèi)進(jìn)行反復(fù)的沖洗和消毒,達(dá)到緩解疼痛的目的[2-3]。但部分患者根管治療后仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛,影響生活質(zhì)量。根管治療術(shù)后疼痛受到多種因素影響,若能了解影響治療術(shù)后疼痛的因素,提前進(jìn)行干預(yù),則能有效改善患者術(shù)后疼痛并提高生活質(zhì)量。

牙髓炎會(huì)導(dǎo)致機(jī)體分泌大量炎性相關(guān)因子,加重機(jī)體炎性反應(yīng),因此炎癥介質(zhì)可作為反映牙髓炎病情的標(biāo)志物[4-5]。近期有研究對(duì)炎癥因子及根管治療術(shù)后疼痛的關(guān)系進(jìn)行分析,但對(duì)于具體炎癥因子的研究存在一定差異[5-6]。本研究對(duì)根管治療術(shù)后不同程度疼痛患者的臨床資料進(jìn)行分析,探究齦溝液中炎癥介質(zhì)水平變化及與根管治療術(shù)后疼痛關(guān)系,旨在為根管治療術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的制定提供理論依據(jù),以期提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年3月至2023年3月邯鄲市第三醫(yī)院口腔科收治的98例化膿性牙髓炎患者的臨床資料,其中男性59例,女性39例,年齡36～74歲,平均年齡(57.93±7.69)歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.5～25 kg/m2,平均BMI(22.60±1.17) kg/m2;病程為3～15 d,平均病程(8.07±2.29)d;患牙位置:上頜后牙35例,下頜后牙63例;合并癥:糖尿病21例,高血壓22例,高脂血癥24例。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20C82)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合文獻(xiàn)[7]中化膿性牙髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者均進(jìn)行根管治療并接受1周的隨訪;(3)年齡>18歲;(4)患者均為首次發(fā)病;(5)患者均簽署知情同意書;(6)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他口腔疾病者;(2)患有凝血功能障礙者;(3)有根管術(shù)禁忌證者;(4)合并全身感染者;(5)近期服用過抗生素者;(6)患有惡性腫瘤者;(7)患有認(rèn)知功能障礙者;(8)合并危重高血壓及糖尿病血糖控制不佳者。

1.3 齦溝液炎癥介質(zhì)水平檢測(cè)分別于術(shù)前、術(shù)后48 h采集患者齦溝液,去除患牙牙齦表面的牙垢及牙菌斑,吹干牙面后將濾紙條(英國(guó)沃特曼公司,規(guī)格:2 mm×10 mm)插入唇側(cè)齦溝底,停留30 s后取出,并置于EP管中,管中加入緩沖液0.2 mL,震蕩后離心(3 000 r/ min,10 min),取上清液。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。試劑盒均購(gòu)自上海烜雅生物科技有限公司(TNF-α貨號(hào):XY0210A;IL-6貨號(hào):XYR1876A;IL-17貨號(hào):XY0321A;hs-CRP貨號(hào):XY1152A)。儀器采用CLARIOstar型熒光掃描酶標(biāo)儀(型號(hào):CLARIOstar PLUS,德國(guó)BMG Labtech公司)。

1.4 根管治療患者均進(jìn)行根管治療,局部麻醉后,清潔患牙周圍菌斑及牙石,打開髓腔,將髓室內(nèi)的膿液進(jìn)行引流、減壓,止血后采用根管擴(kuò)大針擴(kuò)大根管口,采用拔髓針拔出根管內(nèi)的牙髓,清除根管內(nèi)感染物質(zhì),X線片確定根管長(zhǎng)度后進(jìn)行預(yù)備根管,采用0.5%次氯酸鈉對(duì)根管內(nèi)殘留物質(zhì)進(jìn)行反復(fù)沖洗,清洗完成后采用AH-plus+熱牙膠充填根管,填充至與根尖距離0.5～2 mm處最佳,術(shù)后患者需口服抗生素預(yù)防感染[8]。

1.5 一般資料收集收集患者病歷,統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、BMI、病程、合并癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、牙位(上頜后牙、下頜后牙)、根管治療次數(shù)、牙根數(shù)目、根管填充情況(拍攝X線片評(píng)估根管填充質(zhì)量:超填:填充物超過根尖;恰填:填充物距根尖<2 mm;欠填:填充物距根尖>2 mm)及牙周病變情況。

1.6 術(shù)后疼痛評(píng)估所有患者術(shù)后7 d來(lái)院復(fù)查,采用Mohd Sulong疼痛分級(jí)[9]評(píng)估患者根管術(shù)后疼痛,判定標(biāo)準(zhǔn):0級(jí):無(wú)明顯痛感;Ⅰ級(jí): 患處存在不適或輕微疼痛,可忍受無(wú)需處理;Ⅱ級(jí):重度疼痛,減輕咬合或藥物干預(yù)后可緩解疼痛;Ⅲ級(jí):重度疼痛,患處疼痛劇烈,面部局部腫脹。0級(jí)及Ⅰ級(jí)患者納入輕度疼痛組,Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)患者納入重度疼痛組。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較98例患者術(shù)后疼痛分級(jí):0級(jí)23例,Ⅰ級(jí)34例,Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)15例,重度疼痛患者41例,占比為41.84%;輕度疼痛組與重度疼痛組患者性別、年齡、BMI、病程、術(shù)前疼痛情況、合并癥(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、牙位、根管治療次數(shù)、牙根數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),重度疼痛組患者根管填充欠填和有牙周病變者占比均高于輕度疼痛組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 根管治療術(shù)后不同疼痛程度患者炎癥介質(zhì)水平比較重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平的組間、時(shí)間及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組內(nèi)比較,不同疼痛程度患者術(shù)后48 h血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平低于術(shù)前(P<0.05);組間比較,輕度疼痛組術(shù)后48 h的血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平均低于重度疼痛組(P<0.05);交互效應(yīng):時(shí)間因素對(duì)血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平的影響隨著疼痛程度的變化而變化。結(jié)果見表2。

表2 根管治療術(shù)后不同疼痛程度患者炎癥介質(zhì)水平比較

2.3 影響根管治療術(shù)后疼痛的多因素分析將根管填充效果及術(shù)后48 h的TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平作為自變量進(jìn)行賦值,患者根管治療術(shù)后疼痛情況(重度疼痛=1,輕度疼痛=0)作為因變量進(jìn)行賦值,經(jīng)Logistic回歸模型分析,根管填充欠填、術(shù)后48 h IL-17、hs-CRP高水平是影響根管治療術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響根管治療術(shù)后疼痛的多因素分析

2.4 IL-17和hs-CRP水平對(duì)根管治療術(shù)后疼痛的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC分析結(jié)果顯示:術(shù)后48 h IL-17、hs-CRP單獨(dú)檢測(cè)及二者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)根管治療術(shù)后疼痛的AUC(95%CI)分別為0.714(0.614～0.801)、0.642(0.539～0.736)、0.811(0.719～0.883),IL-17、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)效能高于單獨(dú)檢測(cè)(Z=2.021、2.25,P均<0.05)。見表4和圖1。

圖1 IL-17、hs-CRP水平預(yù)測(cè)根管治療術(shù)后患者疼痛的ROC曲線圖

表4 IL-17、hs-CRP水平對(duì)根管治療術(shù)后疼痛的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

牙髓炎是臨床常見的一種口腔疾病,該病是由于細(xì)菌入侵牙髓后引起慢性或急性牙髓炎,隨著病情的發(fā)展,患者牙髓組織周圍滲出膿液,形成化膿性牙髓炎,嚴(yán)重者部分牙髓組織壞死,患處疼痛難忍[9-10]。根管治療是目前治療牙髓炎的常用方法,受到疾病本身、手術(shù)操作及個(gè)體差異的影響,患者術(shù)后仍會(huì)發(fā)生不同程度的疼痛[11-12]。

牙髓組織對(duì)外界因素較為敏感,齲齒、感染等刺激會(huì)引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),通過神經(jīng)源性炎癥導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,不同疼痛程度的牙髓炎患者術(shù)后48 h血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平均較術(shù)前降低,且術(shù)后48 h輕度疼痛組各炎癥因子水平更低,提示齦溝液中TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP等炎癥介質(zhì)均參與化膿性牙髓炎的發(fā)生。根管治療可以有效清除根管內(nèi)的微生物及壞死組織,并通過填充材料對(duì)根管孔進(jìn)行徹底消毒,同時(shí)隔絕與外界微生物的接觸,抑制感染的發(fā)展,減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生,使炎性因子水平恢復(fù)至正常水平[13-14]。TNF-α、IL-6是機(jī)體中最為常見的促炎因子,IL-17通過上調(diào)細(xì)胞因子和介導(dǎo)巨噬細(xì)胞遷移在牙髓炎中發(fā)揮促炎作用;CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在感染性疾病發(fā)生時(shí)水平顯著升高,相較于CRP,hs-CRP具有更高的敏感性,在炎癥刺激下數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速升高[15]。根管治療后,牙髓炎癥消退,TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平降低。Liu等[16]研究顯示,Wnt5a是驅(qū)動(dòng)細(xì)胞因子和趨化因子整合的炎癥介質(zhì),在TNF-α下游發(fā)揮作用,TNF-α誘導(dǎo)Wnt5a表達(dá),Wnt5a通過絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)依賴性和NF-κB依賴性方式調(diào)節(jié)IL-17的表達(dá),參與牙髓炎癥的發(fā)生,由此推測(cè)根管治療后可能通過MAPK通路減少TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP等炎癥介質(zhì)的分泌。

本研究中化膿性牙髓炎根管治療后重度疼痛的發(fā)生率為41.84%,提示根管治療后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率較高。重度疼痛組術(shù)后48 h IL-17、hs-CRP水平均高于輕度疼痛組,經(jīng)Logistic回歸模型分析,術(shù)后48 h IL-17、hs-CRP高水平是影響根管治療術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王少英等[17]研究顯示,血清hs-CRP、IL-17 水平與牙髓炎根管治療術(shù)后患者疼痛呈明顯正相關(guān)。當(dāng)牙髓炎發(fā)生時(shí),隨著病情的加重,牙髓炎發(fā)展為化膿性牙髓炎,炎癥反應(yīng)加劇,炎性因子及細(xì)胞因子大量釋放,導(dǎo)致牙髓組織損傷[18]。根管治療后,炎癥水平一定程度的降低,但治療過程中冷熱、機(jī)械和化學(xué)刺激均會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),破壞神經(jīng)纖維,從而加劇疼痛。術(shù)后48 h的炎癥介質(zhì)水平既能反映疾病本身的炎癥水平,同時(shí)累積手術(shù)操作對(duì)炎癥反應(yīng)的加劇作用,因此術(shù)后48 h IL-17、hs-CRP水平是根管治療術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究ROC分析結(jié)果顯示,術(shù)后48 h IL-17、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)根管治療術(shù)后疼痛的AUC值高于單獨(dú)檢測(cè),且二者聯(lián)合檢測(cè)能夠提高根管治療術(shù)后疼痛預(yù)測(cè)的靈敏度,提示術(shù)后48 h IL-17、hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于根管治療術(shù)后疼痛具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床需重點(diǎn)關(guān)注IL-17水平高于54.16 ng/L,且hs-CRP水平高于573.34 ng/L的患者,及時(shí)調(diào)整根管治療術(shù)后消炎、鎮(zhèn)痛方案,以改善患者術(shù)后疼痛程度,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,化膿性牙髓炎患者齦溝液中TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平經(jīng)治療后均降低,術(shù)后48 h的IL-17、hs-CRP檢測(cè)與根管治療術(shù)后疼痛關(guān)系密切,二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于根管治療術(shù)后重度疼痛具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。