艾米·萬(wàn)里, 王小娜, 高發(fā)水

(1新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院, 2新疆特殊環(huán)境與健康研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 烏魯木齊 830017)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是滿足老年人需求和解決人口老齡化問(wèn)題的一種健康養(yǎng)老服務(wù)方式。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)簽約人群是老年人,因此他們的簽約率和使用率受到了密切關(guān)注[1]。在簽約過(guò)程中,老年人可以與家庭醫(yī)生建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系,接受個(gè)性化的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)簽約,老年人可以獲得更多的健康福利和優(yōu)惠,例如定期健康檢查、慢性病管理、疫苗接種等。同時(shí),家庭醫(yī)生也可以通過(guò)簽約獲得更多的資源和支持[2],例如更多的患者信任和口碑、更多的醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)等,這些資源和支持可以幫助家庭醫(yī)生更好地為老年人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。2023年5月,烏魯木齊市頒布《烏魯木齊市強(qiáng)化“五個(gè)拓展”扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案》,要求進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),本研究對(duì)烏魯木齊市老年人家庭醫(yī)生服務(wù)簽約行為及其影響因素進(jìn)行分析,為更好地推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用方便抽樣的方法,從烏魯木齊市7區(qū)一縣中,各抽取2個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心,同時(shí)在門診大廳、家庭醫(yī)生簽約室及社區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取老年人進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容包括:基本情況、自評(píng)健康狀況、慢性病患病情況,家庭醫(yī)生簽約狀況等。其中,自評(píng)健康狀況是由老年居民根據(jù)自身身體狀況判斷,分為很好、一般、差三個(gè)水平;慢性病判斷標(biāo)準(zhǔn)為由醫(yī)師確診的,包括高血壓、糖尿病、冠心病等我國(guó)規(guī)定的慢性病種類。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在烏魯木齊市居住時(shí)間超過(guò)6個(gè)月及以上的常住居民;(2)年齡60歲及以上;(3)知情同意且愿意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):不愿意配合參與調(diào)查者。共發(fā)放問(wèn)卷653份,剔除無(wú)效問(wèn)卷11份,有效問(wèn)卷642份,總有效率為98.32%。

1.2 研究方法1968年,美國(guó)芝加哥大學(xué)教授Andersen博士創(chuàng)立了Andersen模型,旨在解釋使用衛(wèi)生服務(wù)的原因[3]。有研究學(xué)者對(duì)Andersen模型內(nèi)部指標(biāo)進(jìn)行了部分改良,并應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為研究[4-8],根據(jù)此模型將老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素歸納為以下三個(gè)方面:傾向因素(包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度)、使能因素(包括人均月收入情況、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況)和需求因素(包括自評(píng)健康狀況、慢性病患病情況),這些因素在解釋老年人使用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的行為方面具有重要的意義。

1.3 質(zhì)量控制為了保證調(diào)查的順利開(kāi)展以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)量,我們?cè)诿總€(gè)環(huán)節(jié)都實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制,包括研究設(shè)計(jì)階段的質(zhì)量控制、調(diào)查員質(zhì)量控制、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)錄入階段的質(zhì)量控制。在正式調(diào)查前,課題組在烏魯木齊市某區(qū)開(kāi)展預(yù)調(diào)查,了解受訪者對(duì)問(wèn)題的可接受性,檢查問(wèn)卷設(shè)計(jì)的合理性與可操作性。最終將收集到的問(wèn)卷利用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建立以及數(shù)據(jù)錄入,為確?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性,課題組對(duì)所有錄入員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),采取雙錄入的方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用頻數(shù)與百分比對(duì)老年人的基本情況進(jìn)行描述性分析;采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,將變量引入到Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,在模型構(gòu)建中,參考Andersen模型,模型1納入傾向因素為控制變量,模型2在模型1的基礎(chǔ)上納入了使能因素,模型3在模型2的基礎(chǔ)上納入了需求因素,以此全面評(píng)估各種因素對(duì)老年人的影響,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。分析Cox&SnellR2和NagelkerkeR2的值, 它衡量了模型對(duì)因變量的解釋能力, 值越接近1,說(shuō)明模型對(duì)因變量的解釋能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況調(diào)查對(duì)象中男性320人(49.84%),女性322人(50.16%);已婚556人(86.61%),離異51人(7.94%),喪偶35人(5.45%);初中及以下學(xué)歷79人(12.31%),高中/職高/中專學(xué)歷332人(51.71%),大專學(xué)歷205人(31.93%),本科及以上26人(4.05%);低收入水平18人(2.81%),中等收入水平457人(71.18%),高收入水平167人(26.01%);自評(píng)健康狀況很好227人(35.36%),健康狀況一般350人(54.52%),健康狀況差65人(10.12%);患有慢性病533人(83.02%);知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有491人(76.48%),見(jiàn)表1。

表1 老年人基本情況

2.2 烏魯木齊市老年人家庭醫(yī)生簽約行為分析642名調(diào)查對(duì)象中有520人(81.00%)簽約家庭醫(yī)生,有122人(19.00%)未簽約,對(duì)已簽約和未簽約家庭醫(yī)生的老年人進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)、患慢病情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況等要素對(duì)老年人家庭醫(yī)生簽約行為的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。對(duì)未簽約的老年人進(jìn)一步調(diào)查,結(jié)果顯示,有48人(39.34%)不清楚所在社區(qū)開(kāi)展此服務(wù),有34人(27.87%)表示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)提升健康水平?jīng)]有作用,有27人(22.13%)表示不信任家庭醫(yī)生,另外,有13人(10.66%)擔(dān)心會(huì)有高收費(fèi)。

表2 老年人家庭醫(yī)生簽約行為單因素分析

2.3 烏魯木齊市老年人家庭醫(yī)生簽約行為多因素分析以烏魯木齊市老年人是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)為因變量(0=否,1=是),以傾向因素、使能因素、需求因素中的變量為自變量,分別進(jìn)行二元Logistic回歸分析,從使能因素來(lái)看,人均月收入、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況對(duì)簽約行為均有顯著影響(P<0.05)。根據(jù)Cox&SnellR2和NagelkerkeR2的值,可以看出模型3的解釋力度最大,三個(gè)模型的解釋力度呈逐步增大趨勢(shì)。高收入水平、知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及患有慢性病的老年人更傾向于簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。同時(shí),結(jié)合OR值的分析結(jié)果,可以得出結(jié)論:需求因素對(duì)老年人簽約行為的影響最為顯著,而使能因素也產(chǎn)生了一定的影響,見(jiàn)表3。

表3 老年人家庭醫(yī)生簽約行為的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示,年齡、婚姻狀況與文化程度對(duì)家庭醫(yī)生簽約率有一定的影響,可能由于年齡及文化程度影響對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知和接受程度,離異和喪偶的老年人可能面臨更多的情感孤獨(dú)。研究顯示,婚姻狀況會(huì)對(duì)多種健康后果和健康行為產(chǎn)生影響[9],衛(wèi)生服務(wù)使用效率也會(huì)受影響,相較于有配偶的老年人,喪偶老年人社會(huì)活動(dòng)及社會(huì)交往會(huì)更少,這可能使這些老年人有較少的途徑了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù),也會(huì)難以與家庭醫(yī)生簽約或維持這種關(guān)系。年齡的增長(zhǎng)、身邊缺少配偶陪伴、導(dǎo)致老年人逐漸忽視自我健康,影響了簽約率,也從側(cè)面凸顯出老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)需求的迫切性。我們需要重點(diǎn)關(guān)注離異或喪偶的老年人,加強(qiáng)對(duì)他們的關(guān)注和照顧,重視心理健康問(wèn)題,通過(guò)提供情感支持和醫(yī)療幫助,增強(qiáng)他們的歸屬感和獲得感,從而增加他們簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的意愿和積極性。此外,積極改善服務(wù)質(zhì)量和便利性,優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量,例如提供方便快捷的預(yù)約和咨詢渠道、提供多語(yǔ)種服務(wù)或提供上門服務(wù)等,以提高老年人群家庭醫(yī)生簽約率及提升老年人對(duì)服務(wù)的滿意度。

根據(jù)本研究模型2結(jié)果可以看出,在加入了使能因素的變量之后,模型解釋力度有了明顯提升,表示使能因素中的變量對(duì)提升簽約率有著積極作用。經(jīng)過(guò)分析,可以得出老年人收入水平和是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)與簽約率之間存在正相關(guān)關(guān)系,具體表現(xiàn)為:隨著收入水平的提高,參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人簽約率也會(huì)相應(yīng)提高,這可能與經(jīng)濟(jì)條件較好的老年人對(duì)自身健康關(guān)注度更高、就醫(yī)理念更為先進(jìn)、基本健康素養(yǎng)更高等因素有關(guān),同時(shí)也有利于居民更充分地接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10]。此外,調(diào)查對(duì)象中未簽約人群中有39.34%的老年人不清楚所在社區(qū)是否開(kāi)展此服務(wù),而模型分析的結(jié)果顯示,知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年人的簽約率更高,這與劉春平等[11]的研究結(jié)論相同,老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解水平會(huì)對(duì)簽約訴求帶來(lái)較大的影響,老年人在了解這項(xiàng)服務(wù)后,可以根據(jù)自身的條件和需求選擇適合自己的簽約服務(wù)包。為提升老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率,應(yīng)加大對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵宣傳,對(duì)優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的宣傳,合理利用大眾媒體,擴(kuò)寬宣傳面,引導(dǎo)居民正確認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生,同時(shí),發(fā)揮那些認(rèn)知較高,經(jīng)濟(jì)條件較好,在老年群體中有較高威望的并且樂(lè)于參加志愿活動(dòng)的老年人力量,講解家庭醫(yī)生簽約的好處,以此提高家庭醫(yī)生簽約率。

本研究結(jié)果顯示,簽約人群中老年人的健康狀況存在差異,在模型3中增加了需求因素,導(dǎo)致模型解釋力度增加幅度最大,這說(shuō)明需求因素是提升簽約率的關(guān)鍵因素,需求因素中,是否患有慢性病對(duì)簽約率的影響有意義,患有慢性病的居民更傾向于與家庭醫(yī)生簽約,以便獲得更全面、更及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。這一結(jié)論與高志國(guó)[12]、茹文臣等[13]人的研究結(jié)果相互印證,每個(gè)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注水平會(huì)隨其健康情況而發(fā)生變化,老年人患有慢性病,他們將更注重自己的身體情況及國(guó)家的健康資訊[14],其醫(yī)療需求高于其他人群。因此,家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)針對(duì)老年人的健康需求,在形式與內(nèi)容的設(shè)計(jì)上,體現(xiàn)出家庭醫(yī)生服務(wù)的功能特點(diǎn),不僅如此,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)更注重為慢性病等主要人群提供服務(wù),讓慢性病患者更深入了解簽約服務(wù),并因此提高簽約率。更為關(guān)鍵的是,在改善簽約覆蓋率的基礎(chǔ)上,還需要關(guān)注簽約質(zhì)效的改善,從而充分地展現(xiàn)出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)老年人健康的推動(dòng)效果[15],使老年人能夠更加肯定家庭醫(yī)生的服務(wù)并繼續(xù)簽約。

綜上,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實(shí)施的過(guò)程中應(yīng)將老年人作為簽約服務(wù)的重點(diǎn),為做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),需要以老年人的健康需求為中心,加大宣傳力度,創(chuàng)新宣傳模式,為老年人提供多樣化的簽約服務(wù),做到精細(xì)化管理,提高服務(wù)質(zhì)量,真正落實(shí)分級(jí)診療制度。