周憶蓉 指導(dǎo) 符文彬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

突發(fā)性耳聾是指在數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)天內(nèi)，原因不明下出現(xiàn)的聽力至少連續(xù)3 個頻率下降超過20 dB，且伴有眩暈及耳鳴的急性病［1］。根據(jù)現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查，目前突發(fā)性耳聾的發(fā)病率呈上升趨勢，且患者的年齡呈現(xiàn)出年輕化的趨向［2］。突發(fā)性耳聾的病因尚不明確，目前普遍認(rèn)可的假說是病毒感染與內(nèi)耳循環(huán)障礙學(xué)說［3］，也有不少學(xué)者認(rèn)為其與心理因素有關(guān)［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用類固醇皮質(zhì)激素、高壓氧治療突發(fā)性耳聾，但存在不良反應(yīng)多，甚至預(yù)后不佳的弊端［5］。目前認(rèn)為，當(dāng)突發(fā)性耳聾經(jīng)綜合治療后無效或未經(jīng)治療3 個月以上聽力無明顯改變即為難治性突發(fā)性耳聾［6］。

符文彬教授為國家重點學(xué)科針灸學(xué)科帶頭人、廣東省名中醫(yī)、中國針灸學(xué)會副會長，博士生導(dǎo)師，從事臨床30 余年，具有豐富的針灸臨床經(jīng)驗。符文彬教授認(rèn)為肝失疏泄、神機失常、耳竅失聰是難治性突發(fā)性耳聾的病機所在，應(yīng)從“疏肝調(diào)神”為思路論治突發(fā)性耳聾。筆者師從符文彬教授，現(xiàn)將其整合針灸治療難治性突發(fā)性耳聾的經(jīng)驗介紹如下，以饗同鄉(xiāng)。

1 論治思路

符文彬教授根據(jù)難治性突發(fā)性耳聾的疾病特點，提出以“疏肝調(diào)神”為核心理念治療模式，一為從肝論治，二為從神論治。

1.1 突發(fā)性耳聾與肝的關(guān)系

符文彬教授認(rèn)為突發(fā)性耳聾與肝之間的關(guān)系密切相關(guān)，其可從肝主疏泄、肝主藏血及肝膽相表里3 部分來詳細(xì)闡發(fā)。

肝主疏泄，一能以調(diào)氣機。耳為清竅，朱丹溪提出“蓋十二經(jīng)絡(luò)，上絡(luò)于耳”。耳為十二經(jīng)絡(luò)匯聚之地，對此，符文彬教授認(rèn)為肝經(jīng)之氣可隨經(jīng)絡(luò)上犯耳竅導(dǎo)致耳竅失靈，依據(jù)臨床上接診的患者的表現(xiàn)可分為兩類，一則肝氣郁結(jié)，肝主疏泄功能失常發(fā)為暴聾，《醫(yī)林繩墨·耳》中記載“氣郁不樂，情思困倦，耳不能聽，謂之暴聾”；二則肝氣亢逆，疏泄太過以上沖清竅?！夺t(yī)學(xué)心悟》中記載“有暴發(fā)耳聾者，乃火氣上沖”。肝主疏泄，二能推動津液運行輸布，調(diào)節(jié)清氣濁氣升降，而耳為清竅，符文彬教授依據(jù)“百病皆由痰生，清竅多受痰”的論述并結(jié)合自身的臨床實踐提出，津液運行不暢或肝郁日久化火煎灼津液則生痰飲水濕，痰濁上壅于清竅，則清竅氣機阻塞，發(fā)為暴聾。肝主疏泄，三能調(diào)暢血液運行，血為氣之母，氣為血之帥，符文彬教授認(rèn)為肝主疏泄失常，氣機逆亂，血隨氣厥逆亂于清竅則發(fā)為暴聾，如《素問·血氣形志篇》中記載“暴厥而聾，耳偏塞閉不通，內(nèi)氣薄厥也”。

肝主藏血，符文彬教授認(rèn)為耳竅主司聽力依賴于肝血的濡養(yǎng)。一則肝為血海，其儲藏血液以濡養(yǎng)形體官竅，維持各臟腑器官的功能正常運轉(zhuǎn)。二則肝調(diào)節(jié)血量，《素問·五臟生成》曰“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”。肝血充沛，才能夠充分濡養(yǎng)耳，若肝血不足則如《素問·臟氣法時論》中記載“目無所見，耳無所聞”［7］。

肝與膽相為表里，而膽與耳密切相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)言，《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》中記載“（膽經(jīng)）其支者，從耳后入耳中，出走耳前”，經(jīng)脈所過，主治所及，肝經(jīng)可通過膽經(jīng)聯(lián)絡(luò)于耳以達(dá)到治療疾病的目的?！端貑枴嵴摗吩弧皞丈訇柺苤訇栔髂?，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾”。可見，少陽經(jīng)受累可波及耳竅發(fā)為耳聾。從生理言，《醫(yī)學(xué)見能》曰“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土”。膽氣主升，膽腑郁閉日久可生熱生痰，進而上干于耳，發(fā)為本病?！独m(xù)醫(yī)隨筆》曰“肝者……握陰陽之樞也”，肝者，調(diào)節(jié)一身之氣機，膽腑郁閉絡(luò)阻，使肝失調(diào)達(dá)而失疏泄，需疏肝以調(diào)氣，肝氣條達(dá)，則膽腑清明。

1.2 突發(fā)性耳聾與神的關(guān)系

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載“憂愁思慮，則傷心，心虛血耗，必致耳鳴耳聾”，對此，符文彬教授認(rèn)為突發(fā)性耳聾與患者的情志因素密切相關(guān)，臨床上患者常見有情緒波動。近年的研究表明，抑郁、焦慮患者因微循環(huán)、免疫系統(tǒng)的功能失調(diào)，罹患突發(fā)性耳聾的概率也比正常人高［8］，且突發(fā)性耳聾患者因癥狀的復(fù)雜性和療效的不穩(wěn)定性可導(dǎo)致精神心理障礙［9］，其罹患焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、軀體化的概率比常人高，易產(chǎn)生輕度的心理障礙，而對強迫、敵對、恐嚇、偏執(zhí)等心理問題，易產(chǎn)生中重度的心理障礙，這不僅對患者的身心健康造成極大的影響［10-11］，也會阻礙病情的恢復(fù)。符文彬教授在早期臨床中發(fā)現(xiàn)單單就耳聾來治療后當(dāng)下療效可，但后期則療效不佳，符文彬教授結(jié)合自身的實踐提出，治療難治性突發(fā)性耳聾不能拘泥于癥狀本身，需要格外注意情志的調(diào)節(jié)，而情志是精神意識對外界事物的反應(yīng)，情動于外而神舍于內(nèi)，神能調(diào)控精神、意識、思維、情志活動，調(diào)節(jié)情志應(yīng)從神入手。神機失守，五志過極，使得氣機失常，或滯或逆使得耳竅經(jīng)絡(luò)受阻、耳竅失聰；神無所依，神志不安，則出現(xiàn)失眠多夢、情緒低落、焦躁不安、激惹等癥。符文彬教授強調(diào)，為了確保良好的療效，一定要將調(diào)神貫穿于整個治療過程中，使神有所歸。邵滿芬等［12］的臨床觀察也表明，調(diào)節(jié)患者神志對治療具有積極作用，這與符文彬教授的學(xué)術(shù)觀點相切合。

符文彬教授指出“疏肝調(diào)神”中的“調(diào)神”包含3 個含義，其一是指調(diào)腦神，《顱囟經(jīng)》言“元神在頭曰泥丸，總眾神也”，腦神居于人體高位，為一身之主宰，對五臟之神具有統(tǒng)領(lǐng)之能。腦為髓海，《元氣論》言“腦實則神全”，腦髓是腦神發(fā)揮統(tǒng)帥作用并濡養(yǎng)腦及五竅的物質(zhì)基礎(chǔ)，髓海充則耳竅司聽覺的功能得以正常。其二是指調(diào)心神，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“人之神明，原在心與腦兩處。神明之功用，原心與腦相輔而成”［13］，心主神明，心神通過調(diào)控腦神發(fā)揮其作用，情志活動則是由腦神下達(dá)于心，而心氣上通于腦產(chǎn)生的［14］?？梢姡纳衽c腦神共主神明［15］。其三是指疏肝，《靈樞經(jīng)·本神》云“肝藏血，血舍魂”“隨神往來者謂之魂”?；瓴赜诟?，肝與神之間的關(guān)系密切，肝氣郁則見情志不舒，肝魂不安可致神不安。

2 疏肝調(diào)神整合針灸模式治療難治性突發(fā)性耳聾

2.1 針刺

符文彬教授在治療難治性突發(fā)性耳聾時認(rèn)為，應(yīng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)首辨虛實，“疏肝調(diào)神”法作為基本治法應(yīng)貫穿于疾病全程。

2.1.1 先深刺聽會 《針灸甲乙經(jīng)》曰“聾，耳中巔颼風(fēng)，聽會主之”，對此，符文彬教授在治療難治性突發(fā)性耳聾時常先以3 寸長針深刺聽會。聽會位于足少陽膽經(jīng)，是治療耳聾的要穴。符文彬教授在施針過程中，患者的反饋也足以證明深刺聽會的功效，刻下即有耳竅清明通利之感?，F(xiàn)有研究表明，突發(fā)性耳聾的主要發(fā)病基礎(chǔ)之一是局部血液循環(huán)障礙，針刺聽會穴具有促進局部血液循環(huán)和組織細(xì)胞恢復(fù)的作用［16］。《素問·刺要論篇第二十七》曰“病有浮沉，刺有深淺，各至其理，無過其道，過之則內(nèi)傷，不及則生外壅，壅則邪從之”。符文彬教授認(rèn)為針刺的深淺與疾病的病位表里與否有著直接的關(guān)聯(lián)，難治性突發(fā)性耳聾其病位在里，病機復(fù)雜，故應(yīng)深刺聽會，破壅阻之處以復(fù)耳竅聽覺。其具體施針方法是張口取穴，取0.3 mm×75 mm 針灸針，先直刺，入聽會后，針尖斜向下頜，進針深度為60～70 mm，進針后囑患者緩慢閉口，此時患者可有耳竅堵塞頓開之感。

2.1.2 辨虛實以論治 《素問》記載道“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉”，對此，符文彬教授認(rèn)為在診治過程中虛實辨證十分重要，醫(yī)者在針刺中如臨深淵，手如持虎，虛實不辨，則“神取其室，致邪失正”（《內(nèi)經(jīng)補瀉》）。

若患者氣血虧虛則影響肝藏血，肝藏血依賴于肝主疏泄，疏泄失常肝無力將血運往耳竅，耳竅失于濡養(yǎng)，可發(fā)為本病。氣血不足、臟腑形體虛則生化斂藏?zé)o力，可見患者耳鳴鳴聲低微、勞倦神疲、四肢乏力；神機失于營養(yǎng)收斂，神機衰弱，則可見患者情緒低落，神志抑郁，善悲欲哭。主要取穴為：百會、印堂、鳩尾、中脘、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、太沖以補肝氣，養(yǎng)氣血，收斂安神。百會、印堂為督脈穴，“督脈入絡(luò)腦”，與神志密切相關(guān)。百會為三陽五會，居于人體的最高點，是調(diào)神的要穴。印堂，居于眉心，能鎮(zhèn)靜安神，通達(dá)督脈氣機，二者共奏調(diào)神定志，安神導(dǎo)氣之功。鳩尾、中脘、關(guān)元為任脈穴，任脈為“陰脈之?！?，具有調(diào)節(jié)人體一身之陰氣的作用，肝體陰而用陽，取任脈穴不僅可補肝陰以充其血海，還使得陰陽得以調(diào)和，以充腦神。鳩尾為任脈之絡(luò)穴，通督脈，是調(diào)氣通督的要穴；中脘、關(guān)元為腹針中的“天地針”，中脘為天，胃之募穴，稟后天水谷精微，關(guān)元為地，為小腸募穴，承先天之精，二者具有溫補中下焦、滋后天以養(yǎng)先天之意，氣血生化有源則肝血無虧耗之慮。母病及子，肝氣虛日久，損及心氣，則心神受擾，故取內(nèi)關(guān)養(yǎng)心安神。

若患者為五志過極使得肝主疏泄失常，或肝氣亢逆或肝氣郁結(jié)，耳竅經(jīng)絡(luò)受阻可發(fā)為本病。臟腑形體實則推動興奮過度，可見患者耳鳴如潮、頭痛，神機激蕩飛躍，神不內(nèi)守，則可見患者煩躁易怒、焦慮不安、輾轉(zhuǎn)難眠等。主要取穴為百會、印堂、水溝、廉泉、合谷、太沖以降肝氣、斂神內(nèi)守?！鹅`樞經(jīng)·九針十二原》云“五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五藏”。合谷為陽主氣，太沖為陰主血，一主升、一主降，兩穴相合具有調(diào)節(jié)臟腑氣機的作用，可降肝氣。水溝是督脈與手足陽明經(jīng)的交聚之處，陽明經(jīng)脈多氣多血，取之可調(diào)神導(dǎo)氣，醒腦開竅，廉泉為任脈穴與陰維脈交會穴，陰維主一身之里，二者與百會、印堂相配使神得以內(nèi)守。

2.1.3 加減應(yīng)用 若伴見腰膝酸軟、畏寒、小便清長者，可加照海、列缺，金水相生以補腎；若伴見納差者，可加足三里、天樞以運化脾胃；若伴見不欲言談、默默不欲者，可加舌三針以醒腦開音；若伴見強迫、偏激、敵對、抑郁較重者，針刺水溝時可加重刺激強度，并加內(nèi)關(guān)、陽陵泉、膻中以加強疏肝理氣、開胸解郁之功。

2.2 精灸

精灸是符文彬教授在繼承嶺南針灸大家司徒鈴灸法的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗獨創(chuàng)的灸法，其溫陽又不傷陰，補氣不耗津液［17］。精灸規(guī)格為底面直徑2 mm×高3 mm 的艾炷，具有“艾絨精細(xì)，艾炷精小，取穴精確，壯數(shù)精少，火力集中，時間精短”的特點［18］。精灸取穴：聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池、引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）。引氣歸元以養(yǎng)后天滋先天，聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池為少陽經(jīng)穴，具有疏耳周手足少陽經(jīng)經(jīng)氣，起開竅利耳之功，《百證賦》中記載“耳聾氣閉，全憑聽會、翳風(fēng)”，《針灸大成》曰“（翳風(fēng)）主耳聾耳鳴”。具體操作如下：出針后，患者取合適的體位，用棉簽蘸取少量萬花油標(biāo)記施灸穴位，將艾絨搓成大小約底直徑2 mm、高3 mm的圓錐體艾炷，放置于上述穴位，用線香點燃其尖端，根據(jù)患者的耐受及疾病情況，控制燃燒時間，若病情已久，未見好轉(zhuǎn)者可待艾絨燃盡，使穴位發(fā)泡，病程較短者可待艾絨燃至3/4，皮膚充血潮紅為佳，每穴兩壯。若患者兼有失眠煩躁等心腎不交，可加命門、絕骨、涌泉以補納腎氣；若患者兼有脾虛，可加足三里、脾俞；若患者神疲懶言，語聲低微，可加肺俞、心俞補宗氣。

2.3 刺絡(luò)

符文彬教授擅用刺絡(luò)放血，常選取背俞穴以總調(diào)臟腑氣血偏盛，背俞穴為臟腑之氣輸注于背部之處，《素問·咳論》言“治臟者治其俞”。難治性突發(fā)性耳聾的刺絡(luò)主要取穴：心俞、肝俞、三焦俞。心俞刺絡(luò)可瀉心火，安神志，肝俞放血可瀉肝經(jīng)濁氣，暢情志，使氣的升降出入得以恢復(fù)，三焦俞統(tǒng)攝三焦，與心俞、肝俞配伍，加強疏肝調(diào)神功效。若患者伴見情緒偏向較重者，可加膽俞、膈俞以理氣寬胸利膈。

2.4 耳針

符文彬教授在臨床治療過程中十分重視疾病的鞏固?！鹅`樞經(jīng)·終始》所言“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之”，說明埋針法適用于慢性疾病或經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的病癥的鞏固治療。皮內(nèi)針是毫針的延伸，具有操作簡易、耗時短、能持續(xù)刺激穴位等特點，且相對針刺而言，因其形小力宏、便捷無痛的特點，患者的依從性更好。耳針取穴心、肝，以疏肝理氣、養(yǎng)心安神。若兼見心悸膽怯、多夢易醒者，加膽以安神定志；若兼見面色晦暗、腰膝酸軟等腎虛之象，加腎以溫陽補腎。

3 病案舉隅

患某，男性，58 歲，2023 年1 月31 日初診。主訴：雙耳突發(fā)聽力下降伴耳鳴12 d?；颊咂剿毓ぷ鞣泵?，自2022 年12 月底時有耳鳴，耳鳴以“嗡嗡”聲為主，當(dāng)時未予處理。2023 年1 月19 日因情緒過激下突然出現(xiàn)雙耳聽力下降，伴持續(xù)性耳鳴，耳鳴以“嗡嗡”聲為主，無眩暈、嘔吐、耳痛、耳道流膿等癥狀。1 d后，聽力下降，耳鳴明顯，遂至外院就診。查純音聽閾測定示：雙耳感音神經(jīng)性聽力損失（中重度）。聲導(dǎo)抗：左耳鼓室圖“AS”型，右耳鼓室圖“A”型?；颊咭騻€人原因未住院治療，后因雙耳聽力下降、耳鳴明顯遂于2023年1月23 日至外院住院，住院期間完善相關(guān)檢查，3T 內(nèi)耳MRI 平掃示：1）雙側(cè)放射冠區(qū)少許異常信號，F(xiàn)azeKas1級，考慮為血管源性；2）顱腦MRA 示左側(cè)大腦前動脈A1 段未見顯示，與右側(cè)大腦前動脈共干起源，考慮為先天發(fā)育異常；3）雙側(cè)聽神經(jīng)、橋小腦角部未見異常信號影。住院期間予地塞米松抗炎、銀杏莫達(dá)及前列地爾改善微循環(huán)，鹽酸倍他司汀改善前庭循環(huán)，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，鼓室注射等治療8 d 后，患者自覺聽力無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院門診就診。癥見：患者神志清，精神疲倦，面色晦暗，雙耳聽力下降，有悶堵感，伴耳鳴，如蟬鳴，情緒低落，不欲言談，心煩易怒，偶有心慌，畏寒喜暖，腰膝酸軟，口干無口苦，眠差，難以入眠，納一般，大便稍黏，小便偏黃。舌淡暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：雙耳突發(fā)性聾（感音神經(jīng)性，重度）。中醫(yī)診斷：暴聾（肝郁化火，腎陽虧虛）。治法：溫補腎陽、疏肝調(diào)神。1）針刺：百會、印堂、水溝、廉泉、聽會、太沖、合谷、照海、舌三針、關(guān)元、中脘。聽會使用3 寸針斜向下頜深刺，其余常規(guī)針刺，留針30 min，腹部及雙足予紅外線照射。2）精灸：聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池、引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、肺俞、命門、絕骨、涌泉，每穴各兩壯。其中聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池重灸，發(fā)泡為宜。3）刺絡(luò)放血：肝俞、三焦俞、心俞、上星、頭維。4）耳針：心、肝、腎。左右交替埋針，每次維持3～4 d，囑患者根據(jù)耐受度適當(dāng)按壓穴位。施針完畢后，患者自訴雙耳聽力較前好轉(zhuǎn)，可聞及交談聲，當(dāng)日復(fù)查純音聽閾測定示：左耳純音平均聽閾57 dB，右耳純音平均聽閾60 dB?；颊呙恐苤委?次。

2023 年2 月7 日復(fù)診：自訴聽力較前明顯好轉(zhuǎn)，雙耳悶堵感減輕，偶有耳鳴，耳鳴聲為“嗡嗡”聲，休息后可緩解，情緒低落較前好轉(zhuǎn)，仍有少許腰酸，乏力，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，入睡時間縮短，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈沉緩。去水溝、刺絡(luò)放血去心俞。查聽力示：左耳純音平均聽閾38 dB，右耳純音平均聽閾38 dB。患者聽力基本正常，囑勿過度勞神，可繼續(xù)門診鞏固治療。

2023 年2 月13 日患者至外院復(fù)查聽力示：左右耳聽力均正常。

按：本病患者為雙側(cè)突發(fā)性耳聾，臨床上較為少見，患者經(jīng)西醫(yī)綜合治療后臨床效果不佳，為難治性突發(fā)性耳聾，對患者的情緒也造成了極大的影響?；颊咭蚯榫w過激發(fā)為本病，乃五志過極，暴怒傷肝，肝氣亢逆上沖耳竅所致，但患者因工作勞累，勞神耗氣，久之及腎，腎陽虧虛，故見精神疲倦、面色晦暗、畏寒喜暖、腰膝酸軟等腎陽虧虛之證，肝氣郁結(jié)，氣機失常，動及于神，神不內(nèi)守，故見心煩易怒、難以入眠。治療以疏肝調(diào)神、溫補腎陽為治法，采用“一針二灸三鞏固”的整合針灸方案。深刺聽會開竅啟閉，百會、印堂、水溝、廉泉調(diào)神導(dǎo)氣，太沖、合谷降肝氣、舒一身之氣機以暢情調(diào)神，因患者不欲言談，加用舌三針以開竅利音，鳩尾調(diào)氣通督，照海為腎經(jīng)穴，腎經(jīng)脈絡(luò)于心，上貫肝膈，故可安神寧心，助督脈穴調(diào)神。患者腎陽不足，加中脘、關(guān)元以補脾土、溫腎陽?；颊卟∏檩^長，故予精灸重灸聽會、翳風(fēng)、風(fēng)池3 穴以加強疏利少陽氣機，引氣歸元健運中下二焦，命門、涌泉補益腎氣，引火下行以安神助眠，絕骨一能壯骨生髓，補益腎氣，二為膽經(jīng)穴，與聽會、風(fēng)池上下相配，疏通少陽之經(jīng)；患者不欲言談，加肺俞補益宗氣。刺絡(luò)選肝俞、三焦俞、心俞泄有余之火、疏肝調(diào)神，加上星、頭維升清通竅，耳穴心、肝、腎埋皮內(nèi)針鞏固療效。

難治性突發(fā)性耳聾在單純的針刺中難以達(dá)到理想的臨床療效，符文彬教授提出了“一針二灸三鞏固”的整合針灸治療模式，將針刺、精灸、刺絡(luò)、埋皮內(nèi)針等中醫(yī)特色療法有機結(jié)合，并依據(jù)患者病情、體質(zhì)來辨證施治、隨證加減，以達(dá)到互相協(xié)同的作用，彌補了單一療法的不足之處。疏肝調(diào)神整合針灸模式不僅對難治性突發(fā)性耳聾患者在聽力改善方面有效，同時還兼顧患者神志變化，為難治性突發(fā)性耳聾的診治提供了新的思路。