唐英超 宋曉玲 劉堃 劉偉 陳錦釗 馮力 楊旭紅

【摘要】 目的 報告1例因輕癱誤診的多發(fā)性硬化病例。方法 診斷治療1例肢體無力緩慢加重的女性患者，鑒別腦梗死與多發(fā)性硬化。結(jié)果 患者入院臨床特征、客觀影像學檢查、腦脊液檢查確診多發(fā)性硬化，經(jīng)大劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）沖擊治療，改口服潑尼松60 mg（每周減量10 mg，直至減完），右側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 多發(fā)性硬化在臨床上易被誤診為腦梗死，客觀影像學、腦脊液特異的寡克隆區(qū)帶可以幫助臨床醫(yī)師進一步鑒別診斷。

【關鍵詞】 輕癱；多發(fā)性硬化；中醫(yī)治療

文章編號：1672-1721（2024）04-0016-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R743.3

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是世界性分布的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）白質(zhì)脫髓鞘疾病，是遺傳個體與環(huán)境因素共同作用導致的自身免疫性疾病。CNS散在分布的多數(shù)病灶、病程中呈現(xiàn)緩解與復發(fā)，即癥狀和體征的空間多發(fā)及病程的時間多發(fā)性構成了MS主要臨床特征，病理學特征表現(xiàn)為炎癥反應、髓鞘脫失、膠質(zhì)增生，而軸突相對完好[1]；以亞急性起病形式多見，是臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較為常見病[2]，最常受累腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、腦干、脊髓和小腦等多個區(qū)域[3]，在我國尚缺乏確切、系統(tǒng)的MS流行病學資料。一項來自上海的基于醫(yī)院調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，MS患病率約為1.39/100 000，男女患病比約為1∶1.8[4]。MS具有復發(fā)緩解及進展的臨床特點，是重要的致殘性疾病。以輕癱為首發(fā)癥狀是多發(fā)性硬化的主要癥狀之一，但臨床容易誤診、漏診，如腦梗死、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病等?，F(xiàn)報告1例以輕癱為首發(fā)癥狀的多發(fā)性硬化患者情況。

1 資料與方法

患者，女性，41歲，8+月無明顯原因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，呈緩慢進行性加重，同時伴有右側(cè)下肢拖曳、行走不穩(wěn)，右側(cè)上肢持物不穩(wěn)，偶有飲水嗆咳，未做特殊處理；3+月前上述癥狀再次加重，遂至成飛醫(yī)院就診，以“疑似腦梗死”收治入院。（1）主訴?；颊摺耙蚓徛M行性右側(cè)肢體麻木無力8+月，加重3+月”入院。（2）查體。神清，高級神經(jīng)活動無障礙，腦神經(jīng)未見異常。肌肉無萎縮，無假性肥大，四肢肌張力正常，右側(cè)肌力Ⅳ級，左側(cè)肌力Ⅴ級。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射（+++），雙側(cè)膝腱腱反射（+++），無感覺障礙，病理征陰性。（3）輔助檢查。上肢體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP），雙上肢深感覺C7以上傳導受損。下肢SEP，雙下肢深感覺傳導受損。（4）運動誘發(fā)電位（motion evoked potentiasl，MEP）。提示右側(cè)下肢運動中樞傳導受損。（5）頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強。雙側(cè)腦室旁、白質(zhì)半卵圓中心多發(fā)小片狀稍長T1、稍長T2信號影，病灶大部分垂直于側(cè)腦室（見圖1、圖2）；頸2、3椎體水平脊髓見片狀稍長T1、稍長T2信號影（見圖3、圖4）。2項檢查均考慮脫髓鞘類病變可能大，多發(fā)性硬化待排；腦脊液中可見免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）寡克隆帶。入院后經(jīng)大劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）沖擊治療，改口服潑尼松60 mg（每周減量10 mg，直至減完），碳酸鈣D3片補鈣，枸櫞酸鉀顆粒補鉀，奧拉西坦注射液、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，注射用蘭索拉唑護胃等對癥治療后，患者右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)。（6）最終診斷。臨床確診為MS。

2 討論

多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫介導性疾病，輕癱是多發(fā)性硬化主要癥狀之一。腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[5]?；颊叱醮纹鸩”憩F(xiàn)為長期緩慢進展的右側(cè)肢體無力的輕癱，從而被首診誤診為腦梗死。

入院檢查顯示，這一患者存在空間多發(fā)的MRI、腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）特異的寡克隆區(qū)帶陽性指標，空間和時間多發(fā)符合2017修訂版[6]McDonald MS診斷標準，回顧該患者客觀影像結(jié)果特點，與MS研究報告一致。通過該患者的臨床特征、客觀影像學、腦脊液檢查，臨床診斷多發(fā)性硬化明確，給予患者注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（1 g×3 d、0.5 g×3 d、240 mg×3 d）沖擊治療有效，進一步證實患者多發(fā)性硬化的診斷。

通過分析患者的特點，總結(jié)誤診原因有以下幾點：（1）臨床表現(xiàn)類似，輕癱急性起??；（2）頭顱影像學表現(xiàn)類似；（3）有高血壓危險因素史，但是需要引起警惕的是近年來腦梗死有年輕化傾向。

經(jīng)回顧性分析可以發(fā)現(xiàn)，這一患者癥狀與腦梗死有顯著不同之處。首先，患者的MRI增強病灶具備MS的典型特點：（1）具有空間多發(fā)性（腦白質(zhì)、頸髓）；（2）腦白質(zhì)的病灶大部分垂直于側(cè)腦室；（3）時間多發(fā)性，雙側(cè)腦室旁、白質(zhì)半卵圓中心多發(fā)小片狀稍長T1稍長T2信號影，而腦梗死在腦實質(zhì)和白質(zhì)都可見梗死灶，這就成為兩者之間在影像學上關鍵的鑒別點。其次，MS腦脊液中可見IgG寡克隆帶，腦梗死一般腦脊液IgG寡克隆帶陰性。因此，臨床醫(yī)師在確診之前需要注意分析癥狀及輔助檢查、診斷之間是否為所屬關系，避免誤診。

分析病例可知，對于出現(xiàn)單側(cè)肢體無力等表現(xiàn)的患者，又有頭顱影像相似表現(xiàn)，在鑒別MS的同時，還應注意MS與腦白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis，LA）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）等常見病進行鑒別。（1）LA病變多對稱分布，主要位于腦室周圍深部白質(zhì)，以步態(tài)欠平穩(wěn)、輕度記憶力減退為主要臨床癥狀[7]。經(jīng)常規(guī)MRI檢查顯示，單純性LA 病灶為長T2、長T1片狀或斑片狀異常信號，而經(jīng)彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）檢查顯示，各向異性比值（fractional anisotropy，F(xiàn)A）降低、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）升高，而MS病灶ADC值的增高幅度大于LA病灶[8]，因此MS患者的臨床癥狀不典型或表現(xiàn)輕微，常被誤診為LA。

（2）NMOSD病變位于視神經(jīng)和（或）脊髓，可在白質(zhì)和灰質(zhì)，平均40歲發(fā)病，復發(fā)型患者常伴有Lhermitte征，MRI顯示80%的患者脊髓縱向＞3個或以上椎體，常見脊髓腫脹、腦脊液+血清AQP4陽性，而MS脊髓病變通常為1～2個椎體，腦脊液+血清AQP4陰性。在病史采集過程中，詳細問診及客觀影像學檢查為疾病鑒別提供了重要線索。

多發(fā)性硬化治療應以早期、合理為原則[9]，它在治療上分急性期治療、二線治療、緩解期治療、康復治療，在急性期主要是改善癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥的發(fā)生。目前國內(nèi)外急性期的一線治療方案采取大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，即大劑量甲潑尼龍沖擊治療，成人從1 g/d開始，共3～5 d，直至減停。二線治療為血漿置換，急性重癥或?qū)に刂委煙o效者可于起病2～3周內(nèi)應用5～7 d的血漿置換；而大劑量靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobin，IVIG）治療，臨床上缺乏有效證據(jù)，僅作為一種備選治療手段，靜脈滴注0.4 g/（kg·d），連續(xù)使用5 d為1個療程。當前我國臨床緩解期多發(fā)性硬化治療以控制疾病進展為主[10]，治療方案有免疫抑制劑米托蒽醌、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等及與小劑量糖皮質(zhì)激素或疾病修正治療（disease-modifying therapy，DMT）藥物的聯(lián)合應用。根據(jù)患者臨床癥狀對癥處理，痛性痙攣可用卡馬西平、替扎尼定等，慢性疼痛、感覺異常可用阿米替林、普瑞巴林，抑郁、焦慮可應用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，震顫可應用鹽酸苯海索，認知障礙可應用膽堿酯酶抑制劑等治療。康復治療時，對于伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，早期應在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行相應的功能康復訓練。本例患者在急性期給予甲潑尼龍沖擊治療，改善了肢體無力癥狀，病情得到控制。

近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在多發(fā)性硬化治療方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，越來越多的研究者進行相應的臨床研究。中醫(yī)對多發(fā)性硬化的命名是以臨床癥狀為主要依據(jù)，根據(jù)臨床癥狀可將它歸于中醫(yī)學痿證、喑痱、眩暈、視瞻、昏渺等范疇；因多發(fā)性硬化多見感覺異常和四肢無力，因此中醫(yī)將它辨證命名為“痿證”。黃麗醒等[11]提出，該病屬于痿證的患者高達80%以上，最常見的臨床表現(xiàn)以肢體活動不利為主，故中醫(yī)辨病多以痿證；馬利紅等[12]提出，該病的命名遵循以“主癥辨病”的原則，若臨床出現(xiàn)肢體軟弱無力，活動不便，甚至肌肉萎縮，多以“痿證”論治；周哲屹等[13]以不同的臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學中的不同病證，若以肢體無力或癱瘓為主者，以“痿證”“風痱”論治；若走路不穩(wěn)、共濟失調(diào)者，以“骨繇”論治；若以視力障礙為主者，以“視瞻”“昏渺”論治；若以頭暈為主者，以“眩暈”。

當前很多現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對于本病病機的認識各不同。對于多發(fā)性硬化，一致認為腎虛是其根本病機，病位在腦，病性本虛標實，即“腎虛為本，濕熱濁毒為標”；腎氣充盈則髓海得養(yǎng)，腦功能健全；腎虛則髓海不足，腦失所養(yǎng)。萬毅等[14]研究中闡述，周紹華認為多發(fā)性硬化之根在腎，肝腎不足，精氣不能上榮，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)而發(fā)病，骨枯髓減，肢痿不用。周哲屹等[13]歸納其病機，一是外感六淫為致病之因，即本病發(fā)病率隨緯度升高增加，緯度越高環(huán)境氣候越寒冷，風寒束表，筋脈不通，可出現(xiàn)四肢拘急、手足麻木、行動不利，此與患者發(fā)病前多有上呼吸道感染、受涼等誘因相符合；二是臟腑虛弱為致病之本，根據(jù)多發(fā)性硬化的病位為腎、脾、肝，證候表現(xiàn)為陰虛、陽虛、氣虛、血瘀、痰濕、痰熱等，可表現(xiàn)虛實夾雜的特點。吳林等[15]認為，多發(fā)性硬化的中醫(yī)病機為奇經(jīng)受損、八脈失養(yǎng)，尤其是督脈；《難經(jīng)·二十八難》提出“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬腦”；督脈為“陽脈之海”，還絡一身之陰氣，體腔內(nèi)臟腑通過足太陽膀胱經(jīng)背部的俞穴受督脈經(jīng)氣支配，臟腑活動與督脈密切相關，若發(fā)生其病可表現(xiàn)為“實則脊強，虛則頭重”。

因多發(fā)性硬化目前中醫(yī)病機不統(tǒng)一及不成熟，辨證分型及中醫(yī)治療方法種類較多，各中醫(yī)研究者提出了不同的治療經(jīng)驗。邰凱瑜等[16]認為，腎中陰陽為全身陰陽的根本，故治療的核心在于補腎，采用滋陰溫陽補腎方復方治療延緩其病情進展。邱任君[17]研究中闡述，鄧鐵濤教授認為，因本病反復發(fā)作，纏綿日久，正虛邪戀，五臟氣血衰少，周流不暢，經(jīng)脈凝滯不通，痰瘀互結(jié)，膠著不去，阻滯經(jīng)脈，治療祛痰、活血、化瘀通絡為主，采用溫膽湯合桃紅四物湯加丹參、郁金、三七等，以達到通則不痛也。陳翠翠等[18]認為，以脾氣虛弱為主，治以補氣升陽，疏散郁熱采用健脾益氣升陽的益氣聰明湯加減以健肌肉四肢。鄭紹周教授[19]強調(diào)扶正祛邪，補腎解毒，調(diào)整機體陰陽平衡，以滋補肝腎健脾、理氣填精生髓，佐以解毒為治則，采用淫羊藿、肉蓯蓉、沙苑子、女貞子、菟絲子等以陽中求陰，陰中求陽，以達到填補腎精、扶助腎氣目的。

3 結(jié)論

多發(fā)性硬化臨床表現(xiàn)多種多樣，肌無力為早期常見表現(xiàn)，臨床上易被誤診為腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病等。因此，詳細的病史采集、肌電圖、客觀影像學依據(jù)、腦脊液特異的寡克隆區(qū)帶等在疾病鑒別方面有重要意義，但客觀影像學依據(jù)、腦脊液特異的寡克隆區(qū)帶可以進一步明確診斷及鑒別診斷。在臨床治療過程中可以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)傳統(tǒng)治療為輔。目前中醫(yī)治療多發(fā)性硬化體系不完整，需要更多的臨床研究挖掘中醫(yī)防治多發(fā)性硬化治療方案，以減少疾病的復發(fā)，提高臨床療效。

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（編輯：張興亞）

作者簡介：唐英超，女，碩士，主治醫(yī)師。