曹冰冰 胡蓉 李朝暉

【摘要】 目的 研究超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯在腹部腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2020年3月—2022年3月71例入院擇期行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（total laproseopie hysterectomy，TLH）或腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)（laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）患者，隨機(jī)分為研究組（超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，35例）和對照組（Trocar周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛，36例），比較2組鎮(zhèn)痛滿意度、鎮(zhèn)靜滿意度、術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥使用總量、術(shù)后不同時間疼痛程度以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組鎮(zhèn)痛總滿意率為85.71%、Ramsay鎮(zhèn)靜滿意率88.57%，明顯高于對照組的63.89%、69.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、呼吸抑制發(fā)生率分別為8.57%、2.86%，低于對照組的30.56%、19.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后24 h內(nèi)的舒芬太尼使用總量少于對照組，術(shù)后不同時間數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numerical rating scale，NRS）評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 相對于Trocar周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于腹部腔鏡手術(shù)治療中可獲得較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，還能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 腹橫肌平面阻滯；超聲引導(dǎo)；腹部腔鏡手術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）04-0032-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614

近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)技術(shù)也不斷發(fā)展，在腹部相關(guān)疾病的治療中腔鏡技術(shù)占重要地位。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹治療相比，腹部腔鏡手術(shù)在美觀度、損傷度、術(shù)后疼痛和預(yù)后等方面均有明顯優(yōu)勢[1]。但即使是微創(chuàng)手術(shù)，也無法避免手術(shù)損傷、二氧化碳?xì)飧勾碳?、?nèi)臟牽拉反射等，術(shù)后疼痛仍會影響患者恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛逐漸發(fā)展成為腹部腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法，其中Trocar局部浸潤鎮(zhèn)痛操作簡單，被逐漸推廣，但其效果存在爭議。腹橫肌平面（TAP）阻滯在腹部腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用逐漸廣泛，被臨床視為腹部腔鏡手術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛方法，可視化技術(shù)的進(jìn)步使TAP阻滯安全性和療效提高，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯能有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，進(jìn)一步提升麻醉阻滯鎮(zhèn)痛安全性[2]。臨床對這2種鎮(zhèn)痛方法在腹部腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較研究較少，為提高外周神經(jīng)阻滯的有效性和安全性，更好地為臨床實踐提供有益的參考，本研究對2種麻醉阻滯鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月71例入院擇期行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）或腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)（LAVH）患者，隨機(jī)分為研究組35例和對照組36例。研究組年齡35～65歲，平均（55.83±4.72）歲；TLH 20例，LAVH 15例；體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2，平均（25.47±2.36）kg/m2。對照組年齡38～65歲，平均（54.95±4.83）歲；TLH 18例，LAVH 18例；體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2，平均（25.83±2.55）kg/m2。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病患者，有手術(shù)切除子宮治療指征；擇期手術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉分級評定為Ⅰ級或Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮惡性病變者；體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2或會對麻醉阻滯產(chǎn)生影響者；凝血功能異常、合并外周神經(jīng)阻滯禁忌證等患者；對研究所用藥物過敏、術(shù)前有鎮(zhèn)痛藥物使用史等患者；不能正常交流者。

1.2 方法

2組術(shù)前均禁飲、禁食，進(jìn)入手術(shù)室前30 min留置針建立外周靜脈通道。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，經(jīng)面罩給氧，氧流量設(shè)置為3 L/min。若患者過度緊張需吸入純氧，同時經(jīng)靜脈給予咪達(dá)唑侖1～2 mg。麻醉誘導(dǎo)用藥為舒芬太尼、丙泊酚，待患者無意識后予以質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.6～1.0 mg/kg的羅庫溴銨，90 s后完成氣管插管，確定插管位置后經(jīng)呼吸機(jī)對通氣進(jìn)行調(diào)控。術(shù)中繼續(xù)吸入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1.5%～2.5%的七氟烷，保持瑞芬太尼持續(xù)泵注，劑量為1.5～3.0 μg/（kg·min），并根據(jù)手術(shù)需要靜脈間斷予以羅庫溴銨維持麻醉。術(shù)中注意控制患者血壓波動不超出基礎(chǔ)值的20%，氣腹中呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）低于45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

對照組采用Trocar周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束后縫合切口時，用配制好的羅哌卡因注射液（取20 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液加入等量的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.75%的羅哌卡因配制成質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.375%的羅哌卡因注射液）對切口進(jìn)行局部浸潤麻醉，2個12 mm Trocar切口周圍劑量為7 mL，2個5 mm Trocar切口周圍劑量為3 mL，總量20 mL，均行腹膜外全層注射。

研究組于人工氣腹開始前行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。采用Sonosite超聲儀高頻線陣探頭（頻率為5～13 MHz），

從右側(cè)髂前上棘和肋緣下連線中點處垂直于腋前線逐漸向外移動，對腹部各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行識別，進(jìn)針方向選擇從探頭前內(nèi)側(cè)進(jìn)入，穿刺方法為平面內(nèi)穿，在超聲引導(dǎo)下100 mm Pajunk 19G穿刺針經(jīng)腱膜穿入完成TAP阻滯，回抽無氣、無血后確認(rèn)針尖位置后緩慢注入配制好的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.375%的羅哌卡因注射液15 mL，在超聲監(jiān)測下可觀察到低回聲區(qū)域逐漸擴(kuò)大。對側(cè)操作一致。

術(shù)后2組均未采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)（舒芬太尼靜脈注射）。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1天，由同一個調(diào)查員對2組鎮(zhèn)痛滿意度進(jìn)行評定，采用4級評分法評定，其中不滿意為0分，一般為1分，滿意為2分，非常滿意為3分，總滿意率=非常滿意率+滿意率。

記錄并比較2組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用總量，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、呼吸抑制發(fā)生情況和鎮(zhèn)靜滿意度。術(shù)后第1天通過Ramsay鎮(zhèn)靜評分表評估鎮(zhèn)靜滿意度，臨床狀態(tài)為焦慮、激動或不安為1分；合作、服從及安靜為2分；僅對命令反應(yīng)為3分；入睡，對輕度搖晃或大聲音刺激反應(yīng)為4分；入睡，對傷害性刺激有反應(yīng)為5分；入睡，對上述刺激無反應(yīng)為6分；分值為2～4分認(rèn)為達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜程度[3]。

分別于術(shù)后0.5 h、2 h、4 h、8 h、12 h采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）進(jìn)行疼痛評估，0為無痛，10為劇烈疼痛，數(shù)值越大疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛滿意度比較

研究組鎮(zhèn)痛總滿意率為85.71%，明顯高于對照組的63.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用總量比較

研究組術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼使用總量平均（18.62±3.74）μg，少于對照組的（23.58±4.26）μg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.207，P＜0.001）。

2.3 2組術(shù)后不同時間NRS評分比較

研究組術(shù)后0.5 h、2 h、4 h、8 h、12 h的NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 2組術(shù)后PONV、呼吸抑制發(fā)生情況和Ramsay鎮(zhèn)靜滿意度比較

研究組術(shù)后PONV、呼吸抑制發(fā)生率均低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但患者術(shù)后也存在手術(shù)切口疼痛的問題，對預(yù)后有一定影響，因此臨床對腹腔鏡手術(shù)麻醉處理提出較高要求[4]。TAP阻滯麻醉技術(shù)屬于區(qū)域麻醉的一種，是通過阻滯神經(jīng)感受器進(jìn)而實現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛的方法，通過將局麻藥物注入腹部筋膜層以阻斷傷害刺激的傳導(dǎo)，對腹壁的皮膚、肌肉、腹膜等均有麻醉阻滯作用，還能通過局麻藥物的作用對腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間的腹壁傳入神經(jīng)產(chǎn)生麻醉阻滯，進(jìn)而阻斷腹壁痛覺傳導(dǎo)，為腹部手術(shù)提供麻醉阻滯保障。在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯能清晰顯示出腹壁各層結(jié)構(gòu)，同時超聲獲取圖像清晰度高，不受血管、神經(jīng)、肌肉、脂肪等組織差異影響，與穿刺針圖像有巨大反差，便于臨床操作[5]。在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯能通過可視化精準(zhǔn)判斷進(jìn)針方向和深度，同時可監(jiān)測藥物滲透情況，保證TAP阻滯的安全性和效果，也有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究指出[6-7]，TAP阻滯有少量并發(fā)癥，但在超聲引導(dǎo)下操作，因可視化的特點能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

近幾年，超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，尤其是在神經(jīng)阻滯方面的應(yīng)用取得了較好的成效，與以往盲穿相比，超聲引導(dǎo)麻醉阻滯神經(jīng)及其周圍組織能最大程度減少穿刺技術(shù)引起的并發(fā)癥，同時有效提高穿刺阻滯成功率和效果[8]。TAP阻滯在超聲的引導(dǎo)下將局麻藥物注入腹橫肌完成平面阻滯，對前腹壁神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)痛效果較好。雖然TAP阻滯不是新型麻醉阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，但應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中可有效減少阿片類藥物用量，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，效果顯著，安全性高。本研究結(jié)果顯示，研究組鎮(zhèn)痛總滿意率、鎮(zhèn)靜滿意率高于對照組（P＜0.05），說明超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在腹部腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著。臨床實際應(yīng)用中，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在腹壁的鎮(zhèn)痛效果能達(dá)到臨床滿意程度，但對內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果存在爭議，部分研究認(rèn)為無法有效抑制內(nèi)臟疼痛，也有研究認(rèn)為對內(nèi)臟器官也有較好的鎮(zhèn)痛效果[9]，考慮可能因局麻藥物滲透到交感神經(jīng)而產(chǎn)生作用，從而有效抑制內(nèi)臟相關(guān)疼痛。本研究中，研究組術(shù)后24 h內(nèi)的舒芬太尼使用總量少于對照組，術(shù)后PONV、呼吸抑制發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明超聲引導(dǎo)TAP阻滯可有效減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量。術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用劑量小，有利于降低藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，有利于患者康復(fù)。本研究中，研究組術(shù)后不同時間NRS評分均低于對照組（P＜0.05），說明超聲引導(dǎo)TAP阻滯具有較長的局部浸潤時間，考慮與生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，腹橫肌周圍分布的血管相對較少，無法及時清除麻醉藥物，從而有效增強(qiáng)局麻藥的時效性。超聲引導(dǎo)下髂棘與肋緣下之間的TAP阻滯范圍廣，可從T10到L1，子宮切除下腹部切口在該脊神經(jīng)的支配范圍內(nèi)[10-11]。術(shù)后疼痛與多種神經(jīng)有關(guān)，在不同神經(jīng)調(diào)控下多表現(xiàn)為手術(shù)傷口疼痛和內(nèi)臟疼痛2種類型，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯和Trocar局部浸潤鎮(zhèn)痛均是針對切口疼痛。超聲引導(dǎo)TAP阻滯操作簡單易行，逐漸發(fā)展成為可視化麻醉的一部分，但在腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用臨床仍存在爭議。本研究也存在一定局限性，不同TAP阻滯入路對阻滯脊神經(jīng)平面有影響；全麻誘導(dǎo)后操作影響阻滯感覺消失的平面無法精準(zhǔn)評估，也會影響術(shù)后指標(biāo)的觀察；神經(jīng)阻滯的有效持續(xù)時間未能進(jìn)一步說明。這些問題都需加深研究后進(jìn)一步試驗證實。

綜上所述，相較于Trocar周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯用于腹部腔鏡手術(shù)治療中可獲得較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，還能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，安全性高，值得推廣。

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（編輯：徐亞麗）

基金項目：江西省衛(wèi)健委課題（SKJP420202916）

作者簡介：曹冰冰，男，本科，主治醫(yī)師。