張?jiān)娂?解 穎 張 迪 張依輪 孟六陽

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種由胃內(nèi)容物反流入食管引起的消化系統(tǒng)疾病，根據(jù)食管黏膜組織學(xué)變化可分為非糜爛性反流病、反流性食管炎、巴雷特食管[1]。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，近30年內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率已增加77.53%[2]，成為危害人類健康的第一大消化系統(tǒng)疾病[3]。西醫(yī)治療本病常用質(zhì)子泵抑制劑或鉀離子競爭性酸阻滯劑等藥物對癥處理，雖在抑酸方面有著一定的效果，但長期使用有引發(fā)胃腸道分泌性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[4]，而近年來中醫(yī)藥治療胃食管反流病的安全性與有效性得到了諸多驗(yàn)證[5]，亦是臨床研究的熱門課題[6]。根據(jù)胃食管反流病的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“吞酸”“嘈雜”等范疇，其核心病機(jī)與逆、郁、熱有關(guān)[7]。

姜德友教授系黑龍江省名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作近40年，對治療胃食管反流病有著獨(dú)到的見解。姜教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)者多從肝胃實(shí)火論治本病，忽略了“脾陰不足”的關(guān)鍵作用，故而反酸之癥經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作。針對胃食管反流病逆、郁、熱等病機(jī)特點(diǎn)，姜教授臨證予以化積清胃、疏肝解郁、健運(yùn)樞機(jī)之法，并提出以滋脾陰貫穿治療始終，臨床獲效顯著。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其辨治思路闡述如下，以饗同道。

1 從“脾陰”論治胃食管反流病的理論基礎(chǔ)

“脾陰”之說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾藏營”，是指水谷精微所化生的營陰。脾具有陰之靜、柔、潤、秘的特性，蓋因脾陰內(nèi)涵營陰，具有濡潤澤物之能。脾陰亦內(nèi)涵氣之特性，《慎齋遺書·亢害承制》[8]云：“胃不得脾氣之陰，則無以轉(zhuǎn)運(yùn)而不能輸于五臟”，表明胃之轉(zhuǎn)運(yùn)及津液輸布雖受脾陽而動(dòng)，但脾陰不足二者亦不能動(dòng)。唐容川言：“脾陰主升，胃陽主降”，脾體屬陰，胃體屬陽，二者一陰一陽，一升一降形成脾胃樞機(jī)之軸，共同調(diào)控五臟升降之序，并能升布精微、潛降胃陽?？傊?，脾陰之能有別于他臟之陰，兼具調(diào)控樞機(jī)之職、濡潤諸臟之性、運(yùn)轉(zhuǎn)胃腑之能，脾陰不足與胃食管反流病之逆、郁、熱等病機(jī)的產(chǎn)生密切相關(guān)，故可從脾陰論治。

2 脾陰不足，胃失和降

2.1 脾陰失潤，胃熱停積 現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為胃食管反流病多以胃中實(shí)火為因，病位在胃，病性屬實(shí)[7]。而姜教授認(rèn)為此論斷只言其標(biāo)，未言其本。其參戴原禮“因熱生酸”與陳文囿“因積生酸”之言，提出胃熱停積為生酸之因?！杜R證指南醫(yī)案·嘈》[9]312言：“脾陰一虛，則胃家飲食游溢之精氣，全輸于脾，不能稍留津液以自潤，則胃過于燥而有火矣。”胃中本有邪火，脾陰實(shí)則火熄，邪火雖盛亦不能久燔，若脾陰不足必致邪火加重。此外，胃中水谷雖受脾胃之陽磨化，但不經(jīng)脾陰濡潤亦不能腐變生津。津液不足則腸道失潤，澀滯壅塞，致使胃之下口不通，水谷阻于胃而受邪火蒸炙，成酸腐之物，日久必循上道而出，成胃逆之機(jī)。

2.2 脾陰不濡，木郁犯土 生活壓力增大、情緒波動(dòng)是近年來引起胃食管反流病的重要原因[10]。姜教授認(rèn)為此雖歸因于木郁犯土，但究其根本為脾陰失濡?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》[9]24言肝：“性剛，主動(dòng)主升，全賴神水以涵之，血液以濡之”，若脾陰不足無以濡養(yǎng)肝體，制約肝升之性、柔潤剛勁之質(zhì)，則情志稍有不遂，肝即失其疏泄之能，繼而橫逆犯胃，致使胃失和降、胃氣上逆。此外，肝失濡潤，其所藏之相火內(nèi)盛失控，必傳熱于胃腑，致胃中火盛，邪火與胃中積腐共漚生酸，隨胃氣上逆形成反酸之癥。同時(shí)，肝失疏泄，郁而化火，火炙灼陰，又進(jìn)一步損傷脾陰。故姜教授常言脾陰、肝郁二者互為因果，如不兼顧兩端則虧損、郁滯愈演愈烈，病情經(jīng)久難愈。

2.3 脾陰不升，樞機(jī)不利 《四圣心源·臟腑生成》[11]言：“土分戊己……戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽。……戊土下行，陽降而化陰”，《丹溪心法·鼓脹》[12]亦有“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否”之言，表明脾以陰為本體，脾土上行實(shí)為脾陰升而化脾陽，以布散精微；胃土下行實(shí)為胃陽降而化濁陰，以排泄糟粕。當(dāng)脾陰受傷，脾胃升降樞機(jī)失常，導(dǎo)致脾陰不升、胃陽不降，繼而精微不布、濁陰不化。精微不布，胃腑失潤，則胃中邪火與濁陰漚汁生酸，隨胃陽上逆而現(xiàn)反酸之癥。此外，姜教授指出脾陰不足亦使心肺之陽不降、肝腎之陰不升。心陽不降則君火肆虐，故有心煩、失眠等癥；肺陽不降則鴟張炙津，肺熱津傷，故有咳嗽、氣喘等食管外癥狀；肝腎之陰不升，則下水不能上交相火，致相火妄動(dòng)，肝木生風(fēng)化火，故有口苦、易怒、脅痛等癥。

3 清化疏運(yùn)，滋養(yǎng)脾陰

3.1 化積清胃，顧護(hù)脾陰 姜教授指出，若從實(shí)火論治胃熱停積所致的胃食管反流病，單用大隊(duì)苦寒之品，雖化胃燥但折脾陰，盛火暫去而陰液更竭，以致用藥則愈，停藥即發(fā)，癥狀遷延難愈。故姜教授在化積清胃的同時(shí)顧護(hù)脾陰，謹(jǐn)守消積滯以祛胃壅、清胃熱以減營耗、護(hù)脾陰以濡胃腑之理，方選黃連溫膽湯加減。方中黃連善去胃中盛熱，但易苦寒折陰，故臨證以15 g為限；枳實(shí)破結(jié)實(shí)、消脹滿、安胃氣，合陳皮消滯以絕積滯助火之弊；陳皮、姜半夏相伍降濁陰而止嘔噦，且陳皮兼行滯氣而瀉郁滿，防土弱木乘；甘寒、甘淡乃滋補(bǔ)脾陰之常法，竹茹以其甘寒之性，入脾經(jīng)以滋陰液；茯苓味淡微甘，善養(yǎng)脾陰，不僅能化胃中痰飲為水液，兼引藥入脾以達(dá)健中運(yùn)、養(yǎng)脾陰之用；大棗為甘平益陰之品，善調(diào)和脾胃陰陽，與炙甘草相配以固護(hù)中州，養(yǎng)育四旁。若胃熱積滯并重，出現(xiàn)心下痞滿、大便干結(jié)、舌苔黃膩等癥，合用瀉心湯以速驅(qū)邪，但此方有折陰之虞，需中病即止；若伴心煩、腹?jié)M、失眠等癥，可合用梔子厚樸湯以清心除煩除滿。

3.2 疏肝解郁，滋補(bǔ)脾陰 姜教授指出，若僅以疏肝郁為要治療木郁犯土所致胃食管反流病，而不療脾陰不足之本，只能暫緩其癥，稍有情緒波動(dòng)，反酸即來。故姜教授言欲愈其病，當(dāng)以滋脾陰、疏肝木為治則。若以肝郁為主，則方選四逆散合半夏厚樸湯加減，兩方均以疏肝見長，合用既能疏肝又能護(hù)陰。四逆散純用清疏平和之品，暢氣以達(dá)，療氣機(jī)郁滯，熱遏于內(nèi)，不得四達(dá)之證；半夏厚樸湯疏郁化痰，盡舒濕濁嘔逆之證。若郁火入腑兼有胃腑積滯則方選大柴胡湯，該方清熱之功較上方強(qiáng)，兼治陽明腑證，對于肝郁日久導(dǎo)致胃腑燥、脾陰竭的腑實(shí)證有良效。白芍善安脾斂陰，《本草備要》言其“行營氣，安脾陰”，姜教授常將其配伍姜棗以調(diào)營衛(wèi)而行津液，共培脾陰。若肝氣郁滯形成上逆諸癥，如見發(fā)作性頭痛、欲嘔、胸悶、喘憋等癥，常選用奔豚湯加減，方中川芎、當(dāng)歸、白芍滋脾陰而疏木潤風(fēng)燥，直取病本。若脾陰不濡日久，津傷之癥日顯，則選用柴胡桂枝干姜湯以生脾陰、運(yùn)樞機(jī)、暢少陽。

3.3 健運(yùn)樞機(jī)，清補(bǔ)脾陰 姜教授指出，脾陰不足致使樞機(jī)不利，易現(xiàn)胃逆、肝亢、肺不降等病癥，若只是見逆止逆，而不首尾兼顧，必然是隔靴搔癢，不得痊愈。故姜教授在滋補(bǔ)脾陰的基礎(chǔ)上，注重轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，使升降有序，常選用補(bǔ)陰益氣煎加減以復(fù)樞機(jī)之能。該方出自《景岳全書》，為補(bǔ)中益氣湯之變方，易原方溫燥之黃芪、白術(shù)為甘補(bǔ)之熟地黃、山藥而來，《重訂廣溫?zé)嵴摗费云鋵！扒逖a(bǔ)脾陰”。方中熟地黃能直補(bǔ)陰血，減緩營陰生血負(fù)擔(dān)，減脾陰所耗；當(dāng)歸潤之，使陰能升、陽能化；升麻、柴胡具有降膽胃之逆、升肝脾下陷之功，以復(fù)氣機(jī)升降。土之樞機(jī)自利，則肝亢、肺不降之機(jī)均能得順，肝郁、肺逆不療自愈。若見胸中有熱、胃中有邪氣、腹中痛者，姜教授常合用黃連湯加減以加強(qiáng)祛邪之力；若見食管黏膜破損者，則合用甘草瀉心湯加減，現(xiàn)代研究表明該方對破損黏膜有較好的修復(fù)作用，并能有效控制反流性食管炎引起的鱗狀上皮過度增生[13]。

4 驗(yàn)案舉隅

朱某，男，41歲。2022年6月19日初診。

主訴：反酸間斷發(fā)作4月余，加重2周?；颊?個(gè)多月前因家庭突遭變故，出現(xiàn)夜間反酸癥狀。2周前白天亦頻繁出現(xiàn)反酸癥狀，遂來姜教授處治療?？淘\：反酸，夜間加重，伴口干、乏力、咽中異物感、噯氣、胸悶、氣短，納可，二便調(diào)，平素焦慮多思，四末冰涼，舌暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：吐酸；病機(jī)：脾陰不濡，木郁犯土。治以疏肝解郁，滋補(bǔ)脾陰。予四逆散合半夏厚樸湯加減。處方：

柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，生甘草15 g，姜半夏15 g，厚樸15 g，紫蘇梗15 g，茯苓20 g，生姜15 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。囑患者暢情志，勿食辛辣、黏膩之品。

2022年6月26日二診：患者白天反酸未作，僅夜間反酸1次，余癥大減，舌色紅、苔薄白，脈弦細(xì)。予初診方白芍增至18 g，7劑。

因反酸癥狀已不影響生活，患者服完二診方后未再來復(fù)診。2周后電話隨訪，患者自述反酸癥狀未再發(fā)作，余癥悉減。

按：本案患者平素焦慮多思，暗耗陰血，日久脾陰不足，脾失潤性，致使胃燥火燔，加之胃失脾運(yùn)不能腐化成積，致胃中痰熱郁積成酸。肝不得脾濡，故而疏泄失常橫逆犯胃，致胃氣攜酸上逆故有反酸之狀；血不柔肝，肝木郁滯化火，火盛復(fù)灼傷脾陰，故而數(shù)月不愈；患者病初僅因夜間陽入陰分，加重脾陰不足才有反酸表現(xiàn)，日久脾陰不足之勢更甚，故白天反酸亦作；脾陰不足，精微不能濡潤于上，故口干，不能濡養(yǎng)四肢，故乏力；咽中異物感乃脾不助胃腐熟，濕濁內(nèi)生，上壅于咽所致；脾陰不足則脾不升、胃不降，故見噯氣；血不柔肝，肝氣郁滯于胸，故見胸悶、氣短、四末冰涼；舌暗紅、苔薄、脈弦細(xì)均為陰虛氣郁之象。故姜教授辨為脾陰不濡、木郁犯土，以疏肝解郁、滋補(bǔ)脾陰為治則，方選四逆散合半夏厚樸湯加減。方中白芍、茯苓，一滋一補(bǔ)，共益脾陰，脾陰得以充養(yǎng)，達(dá)柔肝木、潤胃燥、運(yùn)樞機(jī)之效；柴胡推陳出新，善除結(jié)氣積聚，并能疏肝木以助脾陰濡運(yùn)；厚樸、枳殼能消心中痞塞之痰、祛胃中隔宿之食，與柴胡共用能祛氣結(jié)、消痰濕以助胃運(yùn)，減輕脾陰負(fù)擔(dān)；姜半夏、生姜能下氣和胃，而紫蘇梗下氣尤速，三者同用助脾陰樞機(jī)得運(yùn)，共制氣逆之證；生甘草氣平味甘，其氣降味升，能令脾氣和、樞機(jī)運(yùn)。二診時(shí)，患者除夜間反酸，余癥均減，故效不更方，增白芍用量以增強(qiáng)益脾陰之力。

5 結(jié)語

隨著工作、生活壓力的增大，胃食管反流病患者逐年增加，現(xiàn)代醫(yī)療手段雖能有效控制反酸癥狀，但也伴隨著嚴(yán)重的副作用，而中醫(yī)藥治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢。姜教授認(rèn)為“脾陰不足”是胃食管反流病的發(fā)病基礎(chǔ)，無論是胃熱停積、木郁犯土還是氣機(jī)升降失調(diào)導(dǎo)致的反酸，均可從脾陰不足入手，將固護(hù)脾陰放在突出位置，并根據(jù)積滯、胃熱、肝郁、氣逆之不同程度辨證用藥。姜師基于“脾陰不足”辨治胃食管反流病之經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)藥治療本病提供了新的思路，值得我們細(xì)細(xì)揣摩學(xué)習(xí)。