邢冠琳，王 芳，柳勝賢

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,河南 洛陽 471000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是最常見的女性內(nèi)分泌生殖疾病,以雄激素水平增高、卵巢多囊樣改變、排卵障礙為主要特征。PCOS不僅伴有多毛、痤瘡等雄激素增高癥狀,還可能導(dǎo)致不孕,部分PCOS患者還伴有肥胖、胰島素抵抗等癥狀。目前PCOS發(fā)病機(jī)制并不明確,可能與遺傳、環(huán)境及生活方式有關(guān),臨床上治療多采用對(duì)癥治療,以改善癥狀為主。維生素D(vitamin D,VD)是人體必需的維生素之一,主要參與體內(nèi)的鈣磷代謝。通過檢測(cè)血清中25-羥維生素D[25 hydroxy vitamin D,25-(OH)D]水平可以評(píng)估體內(nèi)VD缺乏情況。研究顯示PCOS患者VD缺乏比例較高[1]。但VD缺乏對(duì)PCOS不孕癥患者有何影響目前尚不明確;因此,本研究擬觀察VD缺乏PCOS患者的臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局,探討VD缺乏對(duì)PCOS患者妊娠結(jié)局的影響,以期為VD在PCOS患者的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ) 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年12月于鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行常規(guī)體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer,IVF-ET)或卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm microinjection technique,ICSI)助孕的358例PCOS患者為研究對(duì)象。年齡22～42(30.07±3.76)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)未避孕未孕1 a以上;(2)≥2次人工授精助孕失敗者;(3)助孕前女方經(jīng)輸卵管造影檢查和男方精液檢查確定需要進(jìn)行IVF-ET/ICSI助孕;(4)為第1周期IVF-ET/ICSI助孕者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患子宮內(nèi)膜異位癥者;(2)甲狀腺功能異常者;(3)卵巢功能減退者。根據(jù)血清VD水平將患者分為2組:VD缺乏PCOS組[25-(OH)D<20 μg·L-1]和VD充足PCOS組[25-(OH)D≥20 μg·L-1]。本研究獲得鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào)LWLL-2024-02- 18- 01),患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 IVF-ET/ICSI助孕方法

1.2.1 超促排卵方案

卵泡期長方案:月經(jīng)第2天注射長效曲普瑞林(法國博福益普生制藥有限公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090274)3.75 mg,注射后30～40 d應(yīng)用重組人促卵泡激素(瑞士默克雪蘭諾有限公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20160040)112.5～300.0 IU啟用,用藥至直徑>18 mm 的卵泡≥3個(gè);然后,注射人絨毛膜促性腺激素(chorionic gonadotropic hormone,HCG)(珠海麗珠醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H34023361)6 000～10 000 IU進(jìn)行扳機(jī),扳機(jī)后36～37 h取卵。拮抗劑方案:月經(jīng)來潮2～3 d給予重組人促卵泡激素112.5～300.0 IU啟用,用藥4 d后加用拮抗劑加尼瑞克(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183025),用藥至直徑>18 mm 的卵泡≥3個(gè),注射HCG 6 000～10 000 IU進(jìn)行扳機(jī),扳機(jī)36～37 h取卵。

1.2.2 取卵及受精、移植

嚴(yán)格消毒鋪巾后,陰道B超引導(dǎo)下行卵泡穿刺取卵術(shù),取出卵泡液轉(zhuǎn)入胚胎實(shí)驗(yàn)室,在Olympus倒置顯微鏡下找到卵子放入培養(yǎng)箱。取卵后4 h行常規(guī)體外受精或卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射;受精后 17～19 h于倒置顯微鏡下觀察胚胎受精情況,受精后第3天觀察胚胎形成情況,第5天和第6天觀察囊胚形成情況。在腹部B超引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植手術(shù),移植1～2枚第3天胚胎或1枚囊胚。移植后14 d,抽血電化學(xué)發(fā)光法檢查β-人絨毛膜促性腺激素(β-chorionic gonadotropic hormone,β-HCG),β-HCG≥5 IU·L-1判斷為生化妊娠。移植后30～35 d 陰道B超檢查見胎芽胎心為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般臨床資料:通過電子病歷收集患者的年齡、不孕年限等一般臨床資料。(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI):進(jìn)入IVF-ET/ICSI周期前測(cè)量患者身高、體質(zhì)量,計(jì)算BMI。(3)生物化學(xué)指標(biāo):進(jìn)入周期前,抽取空腹靜脈血,應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25-(OH)D、血糖、胰島素、三酰甘油、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平,并計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)(HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5);于月經(jīng)第2～3天,抽取空腹靜脈血2～3 mL,應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光儀(貝克曼)檢測(cè)血促卵泡激素(follicle-stimulate hormone,FSH)、促黃體激素(leuteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、泌乳素(prolactin,PRL)、睪酮(testosterone,T)、孕酮(progesterone,P)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平。(4)記錄促性腺激素(gonadotropin,Gn)用量、Gn使用天數(shù)以及扳機(jī)日LH、E2、P 水平。(5)妊娠指標(biāo):記錄獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、獲卵率、分裂中期(metaphase Ⅱ,MⅡ)卵率、兩原核胚胎(two pronucleus embryo,2PN)率、2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植日內(nèi)膜厚度,計(jì)算生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般臨床資料及糖脂相關(guān)指標(biāo)比較

VD缺乏PCOS組患者E2、LDL-C、空腹血糖水平顯著高于VD充足PCOS組,AMH水平顯著低于VD充足PCOS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的年齡、不孕年限、BMI、FSH、LH、PRL、T、三酰甘油、TC、HDL-C、空腹胰島素、HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者的一般資料及糖脂相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general data and glucose and lipid related indicators of patients between the two groups

2.2 2組患者臨床資料及妊娠結(jié)局比較

2組患者的GN用量、GN使用天數(shù)、扳機(jī)日LH水平、扳機(jī)日E2水平、扳機(jī)日P水平、平均獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、獲卵率、MⅡ卵率、2PN受精率、2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植日內(nèi)膜厚度、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者的臨床資料及妊娠結(jié)局比較Tab.2 Comparison of clinical data and pregnancy outcomes of patients between the two groups

2.3 25-(OH)D水平與相關(guān)因素logistic回分析

去除年齡及體質(zhì)量等混雜因素后,logistic線性回歸分析結(jié)果顯示,PCOS患者的25-(OH)D水平與AMH、膽固醇、FSH呈正相關(guān)(P<0.05),與三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與空腹胰島素、HOMA-IR 、LH、E2水平無相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 25-(OH)D的相關(guān)因素logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of factors related to 25-(OH)D

2.4 POCS患者臨床妊娠影響因素多因素logistic回歸分析

以是否臨床妊娠為因變量,多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,PCOS患者的BMI、25-(OH)D水平、三酰甘油、HOMA-IR、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、內(nèi)膜厚度、扳機(jī)日孕酮水平與臨床妊娠相關(guān)(P<0.05);年齡、AMH、HDL-C、LDL-C與臨床妊娠無相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 PCOS患者臨床妊娠影響因素多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic analysis of clinical pregnancy related factors in PCOS patients

3 討論

VD是人體必需的維生素之一,主要參與體內(nèi)的鈣磷代謝。VD缺乏與慢性疾病有關(guān),如內(nèi)分泌疾病或腫瘤疾病和自身免疫性疾病等。而近年研究表明,VD對(duì)糖脂代謝、生殖功能也存在一定的影響[2]。PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病之一,多數(shù)患者伴有肥胖、多毛、雄激素升高等癥狀和體征。研究報(bào)道PCOS會(huì)伴有VD缺乏癥,67%～85%的患者發(fā)生VD缺乏癥[3]。本研究中,PCOS患者中VD缺乏占67.60%,與上述研究報(bào)道一致。

有研究顯示,VD可增加黃體酮、E2和雌激素等卵巢類固醇激素和FSH受體基因的產(chǎn)生,促進(jìn)卵泡成熟和選擇[4]。本研究結(jié)果顯示,VD缺乏PCOS組患者的基礎(chǔ)E2水平顯著高于VD充足PCOS組,VD缺乏PCOS組與VD充足PCOS組患者FSH、LH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;回歸分析結(jié)果顯示,25-(OH)D水平與FSH水平呈正相關(guān),而與LH、E2水平則無明顯相關(guān)性。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,VD缺乏PCOS患者補(bǔ)充VD后不影響PCOS的基礎(chǔ)性激素水平[5]。以上研究提示,VD水平可對(duì)卵巢的激素水平產(chǎn)生影響,但VD與性激素水平存在較為復(fù)雜的關(guān)系。

AMH目前廣泛應(yīng)用于臨床,尤其與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)。目前對(duì)于VD與AMH水平的關(guān)系無明顯定論。在丹麥不孕癥女性的橫斷面研究中,以VD水平20 mg·L-1為截?cái)嘀祵⒒颊叻譃?組,結(jié)果表明,血清VD與AMH水平和竇狀卵泡數(shù)均無相關(guān)性[6]。也有研究顯示,不孕癥患者的血清VD與AMH水平無明顯相關(guān)性,但二者可共同預(yù)測(cè)不孕癥患者的生化妊娠[7]。2019年的一項(xiàng)研究則認(rèn)為,不孕癥女性血清中VD和AMH水平存在負(fù)相關(guān)性[8]。最近的一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示,補(bǔ)充VD后,PCOS患者血清AMH顯著降低,而無PCOS排卵期婦女血清AMH顯著升高[9]。本研究結(jié)果顯示,VD缺乏PCOS組患者的AMH顯著低于VD充足PCOS組;回歸分析結(jié)果顯示,PCOS患者血清25-(OH)D水平與AMH水平呈明顯正相關(guān)。綜上,VD和AMH之間可能存在較為復(fù)雜的關(guān)系,VD可促進(jìn)PCOS患者的AMH,其機(jī)制可能是VD可增加腔前卵泡的存活,維持AMH產(chǎn)生,促進(jìn)腔前卵泡的生長[10]。

此外,本研究結(jié)果顯示,VD缺乏PCOS組患者LDL-C、空腹血糖顯著高于VD充足PCOS組;回歸分析結(jié)果顯示,PCOS患者的25-(OH)D水平與三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖呈負(fù)相關(guān),與TC正相關(guān);提示,VD水平影響PCOS的糖脂代謝。有研究結(jié)果顯示,與健康個(gè)體相比,肥胖、PCOS和懷孕會(huì)增加對(duì)VD的需求[11]。因此,推測(cè)PCOS患者脂代謝、糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)可能與VD缺乏有關(guān),而VD缺乏又可能加重PCOS患者糖脂代謝紊亂的發(fā)生,從而導(dǎo)致PCOS臨床癥狀的加重。

VD對(duì)IVF結(jié)局的影響目前研究結(jié)果不一。有研究報(bào)道,血清VD不足組第3天優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于VD充足組,但不影響臨床妊娠率、胚胎種植率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率[12]。VAN DE VIJVER等[13]研究報(bào)道,血清VD水平對(duì)解凍周期妊娠結(jié)局沒有影響。劉琨等[14]研究報(bào)道,VD不足組和VD充足組患者的胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局均無顯著性差異;但給予胰島素抵抗患者二甲雙胍治療后,可糾正因VD不足產(chǎn)生的對(duì)胚胎和妊娠結(jié)局的不利影響。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示,VD不足組與VD充足組患者的臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,VD不足組的活產(chǎn)率顯著低于VD充足組[15]。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示,25-(OH)D水平達(dá)正常水平是周期排卵的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;血清25-(OH)D、基礎(chǔ)T水平是周期臨床妊娠的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]。王睿等[17]研究報(bào)道,血清25-(OH)D水平、卵泡液中25-(OH)D 水平是影響PCOS患者臨床妊娠結(jié)局的獨(dú)立因素,其水平越高臨床妊娠成功的可能性越大。本研究結(jié)果顯示,PCOS患者的BMI、25-(OH)D水平、三酰甘油、HOMA-IR、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、內(nèi)膜厚度、扳機(jī)日孕酮水平與臨床妊娠明顯相關(guān),而年齡、AMH、HDL-C、LDL-C與臨床妊娠無明顯相關(guān);提示,PCOS 患者VD缺乏可影響IVF臨床結(jié)局,同時(shí)有可能通過影響PCOS 患者的糖脂代謝水平進(jìn)一步影響患者的臨床妊娠。有研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)充VD可改善PCOS患者胰島素抵抗和胚胎質(zhì)量,從而提高PCOS患者的臨床妊娠率,這可能與VD對(duì)子宮內(nèi)膜的影響有關(guān)[18]。MENICHINI等[19]研究報(bào)道,在PCOS患者中,VD缺乏會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性,補(bǔ)充VD也能改善子宮內(nèi)膜容受性。KUYUCU等[20]研究表明,PCOS大鼠的子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)病理性增厚,補(bǔ)充VD 可降低PCOS大鼠子宮內(nèi)膜和間質(zhì)厚度,子宮內(nèi)膜病理性增殖和子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡程度也顯著降低。GUO等[21]研究表明,子宮內(nèi)膜容受性與VD受體表達(dá)有關(guān),VD受體表達(dá)增加的女性比VD受體表達(dá)降低的女性更容易懷孕。本研究結(jié)果顯示,VD缺乏PCOS組患者的子宮內(nèi)膜厚度低于VD充足PCOS組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;回歸分析結(jié)果顯示,VD水平、BMI、三酰甘油、子宮內(nèi)膜厚度均與PCOS患者是否臨床妊娠具有明顯相關(guān)性。因此,考慮VD對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響不僅僅與子宮內(nèi)膜厚度有關(guān),也與子宮內(nèi)膜容受性更復(fù)雜的機(jī)制有關(guān)。

4 結(jié)論

VD水平與PCOS患者的糖脂代謝指標(biāo)密切相關(guān),VD缺乏可影響PCOS患者的糖脂代謝及妊娠結(jié)局。但是,VD如何導(dǎo)致PCOS患者糖脂代謝異常及對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響仍需要進(jìn)一步研究。