李 瑩,劉 敏,樂凱迪,閆加慶,戴媛媛,李國輝

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科,北京 100021)

根據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)(GLOBOCAN)統(tǒng)計,我國惡性腫瘤新發(fā)病例約為456.88萬例,惡性腫瘤死亡病例約為300.29萬例[1]。惡性腫瘤已成為嚴重威脅人類健康的主要致死疾病之一,而藥物治療仍為腫瘤治療的重要手段。近年來,越來越多的新型抗腫瘤藥物進入臨床使用,包括小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物[2]。新型抗腫瘤藥物具有高選擇性、耐受性好的優(yōu)點,進入人體后可以選擇靶點進行結(jié)合,在腫瘤細胞上高表達而不影響周圍正常細胞,因此,相對于傳統(tǒng)細胞毒藥物,新型抗腫瘤藥物不僅具有更強的抗腫瘤作用,還可以減少不良反應(yīng),改善患者生活質(zhì)量[3]。然而,這些新型抗腫瘤藥物往往面臨上市時間短、臨床用藥經(jīng)驗不足、診療指南更新較快、超說明書用藥等問題,安全性、有效性有待臨床進一步驗證。同時,很多單克隆抗體類藥物需要全程冷鏈管理,給臨床應(yīng)用管理帶來新的困難與挑戰(zhàn)。為規(guī)范新型抗腫瘤藥物的臨床使用,國家衛(wèi)生健康委員會相繼出臺了《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2022年版)》[4]、《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法(試行)》[5],并在《關(guān)于印發(fā)腫瘤診療質(zhì)量提升行動計劃的通知》[6]中強調(diào)要“強化腫瘤用藥管理,提高用藥規(guī)范化水平”。因此,醫(yī)療機構(gòu)對于新型抗腫瘤藥物開展全程化用藥管理十分重要。

1 健全抗腫瘤藥物遴選和評價機制

依據(jù)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法(試行)》[5],醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)抗腫瘤藥物管理工作組,制定抗腫瘤藥物遴選制度,尤其對于新型抗腫瘤藥物,應(yīng)依據(jù)本院的臨床專科特色、腫瘤治療需求及相關(guān)權(quán)威指南,遴選適宜的抗腫瘤藥物。同時,開展新型抗腫瘤藥物臨床綜合評價或衛(wèi)生技術(shù)評估,建立科學(xué)、同質(zhì)、規(guī)范的評價指標體系[7]。優(yōu)先選擇配備國家基本藥物、國家基本醫(yī)療保險藥品、國家醫(yī)保談判或集中帶量采購的抗腫瘤藥物,優(yōu)先考慮診療規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑涉及的藥品。嚴格按照抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度和疾病診療需求制定本院的抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄,并定期調(diào)整。

對于確有特殊治療需要的情況,醫(yī)療機構(gòu)可啟動臨時采購程序,由臨床專家充分評估患者病情、既往治療情況等信息,提出臨時采購申請,經(jīng)相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)審批通過后,由藥品采購員進行采購。在臨時采購藥品審批過程中,臨床藥師應(yīng)發(fā)揮藥學(xué)技術(shù)專長,以循證證據(jù)為支撐,評估患者是否具有用藥指征及用藥風險;另外,需要評估是否有可替代的經(jīng)濟學(xué)效益更好的用藥[8]。

2 實行抗腫瘤藥物分級管理

根據(jù)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法(試行)》[5]的規(guī)定,抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需實行分級管理,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定抗腫瘤藥物分級管理制度;并依據(jù)腫瘤?？铺厣芭R床治療實際需求,從安全性、有效性、經(jīng)濟性及相關(guān)用藥經(jīng)驗等維度綜合考量,制定本院的《抗腫瘤藥物分級管理目錄》,并明確相應(yīng)級別醫(yī)師的處方權(quán)限[9]。同時利用信息化手段,對限制使用級抗腫瘤藥物品種及醫(yī)師的處方權(quán)限進行設(shè)定,確保分級管理真正落地實施。

3 加強藥品調(diào)劑全流程管理

建立全流程的腫瘤藥事質(zhì)控實施體系,設(shè)立質(zhì)量管理小組,圍繞新型抗腫瘤藥物尤其是冷鏈藥品的采購、入庫驗收、在庫養(yǎng)護、調(diào)劑發(fā)放、病區(qū)管理等全流程環(huán)節(jié),制定相應(yīng)的管理制度、崗位職責、標準操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案,制定精細可量化的藥品質(zhì)控指標及定性指標。質(zhì)量管理小組每月對重點藥品包括新型抗腫瘤藥物定期檢查,并形成質(zhì)量管理工作月報,歸納梳理質(zhì)控問題,及時討論分析解決方案,促進質(zhì)量管理持續(xù)改進。

部分新型抗腫瘤藥物溶解后易發(fā)生降解、沉淀、結(jié)晶等變化,可能受到溫度、光照、溶劑等影響,導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加或者治療效果降低,從而增加用藥風險[10]。因此,對于靜脈用抗腫瘤藥物,應(yīng)實行集中配置管理,應(yīng)用本院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng)),實現(xiàn)靜脈用抗腫瘤藥物配置的全程信息化管理[11]。由藥師對配置醫(yī)囑進行審核,包括溶劑品規(guī)的選擇、配制終濃度、給藥途徑、給藥順序、聯(lián)合用藥等[12];由經(jīng)過培訓(xùn)合格的藥學(xué)或護理專業(yè)技術(shù)人員,嚴格按照操作流程,進行靜脈用抗腫瘤藥物的配置,條件允許可配備智能靜脈用藥調(diào)配機器人,按照相關(guān)設(shè)備操作流程進行抗腫瘤藥物的配置;配置后應(yīng)按照相關(guān)儲存要求進行貯存、轉(zhuǎn)運和使用。

4 規(guī)范超說明書用藥管理

新型抗腫瘤藥物在國內(nèi)上市時間較短,在國內(nèi)獲批的藥品說明書適應(yīng)證與國外藥品說明書及臨床指南相比存在一定的滯后性,仍無法滿足治療的需要,臨床需要嘗試新的治療方法以延緩疾病的進展,因此,新型抗腫瘤藥物的超說明書用藥現(xiàn)象比較普遍[13-14]。超說明書用藥不受法律保護,相比常規(guī)治療增加了醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風險。但在臨床治療中超說明書用藥也存在其合理性和必要性,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立超說明書用藥管理辦法與流程,制訂相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范,對其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和用藥風險進行評估,并制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,同時在使用前與患者或家屬簽署《超說明書用藥知情同意書》,充分告知用藥的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險等[15]。同時,對超說明書用藥進行處方前置審核和點評,對超說明書用藥的合理性及時匯總分析并反饋臨床,確保臨床用藥安全[16]。

5 提高腫瘤?？扑帋煼?wù)能力

5.1 加強藥師隊伍建設(shè)

腫瘤患者治療方案復(fù)雜、用藥療程長、藥品不良反應(yīng)大、多藥聯(lián)合應(yīng)用是常態(tài),藥品使用安全風險較高[17]。尤其是新型抗腫瘤藥物,上市時間短,藥品說明書和指南更新較快,藥物相互作用較多。研究結(jié)果表明,藥師參與抗腫瘤藥物臨床治療管理,可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率,縮短患者住院時間,提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用合理性[18]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視藥師隊伍建設(shè),加強腫瘤專科藥師培養(yǎng),建立“培訓(xùn)考核,擇優(yōu)上崗”的審方藥師培養(yǎng)模式;定期組織調(diào)劑與發(fā)藥藥師學(xué)習新型抗腫瘤藥物專業(yè)知識;建立腫瘤亞專業(yè)臨床藥學(xué)體系;培養(yǎng)腫瘤藥學(xué)研究型藥師團隊等。

5.2 提高藥師的處方審核和點評能力

新型抗腫瘤藥物的使用不僅需要病理組織診斷,還需要有靶點檢測結(jié)果。開展處方審核和點評是促進新型抗腫瘤藥物合理應(yīng)用的重要措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對藥師抗腫瘤藥物處方審核等相關(guān)知識的培訓(xùn),建立審方藥師團隊,實現(xiàn)同質(zhì)化、規(guī)范化及標準化處方審核,確保新型抗腫瘤藥物使用的合理性[19]。建立多學(xué)科的處方點評制度,有條件的醫(yī)院可利用信息技術(shù)建立處方審核與點評系統(tǒng),逐步實現(xiàn)將前置審核的“事前干預(yù)”與“事后點評”相結(jié)合,實現(xiàn)信息系統(tǒng)的閉環(huán)管理,及時發(fā)現(xiàn)不合理處方并提出干預(yù)措施,不斷優(yōu)化審核和點評規(guī)則,提高新型抗腫瘤藥物處方規(guī)范化水平,保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

5.3 對患者開展全流程臨床藥學(xué)服務(wù)

腫瘤臨床藥師要參與到住院患者治療過程中,從藥學(xué)角度出發(fā),結(jié)合患者具體病情、既往用藥史、過敏史與給藥劑型、給藥途徑、聯(lián)合用藥、藥品不良反應(yīng)等方面,協(xié)助醫(yī)師制定治療方案。臨床藥師開展藥學(xué)查房,對住院患者進行用藥重整,可實現(xiàn)腫瘤藥物治療的準確性和連續(xù)性,減少用藥差錯和藥品不良反應(yīng),為患者節(jié)約治療費用。對于新型抗腫瘤藥物,臨床藥師要重點監(jiān)護,做好用藥方案合理性的評估,判斷藥物治療效果;對可能發(fā)生的不良反應(yīng)進行監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處置;對患者用藥依從性做好監(jiān)護,針對抗腫瘤藥物知識、治療目的、用藥注意事項等對患者進行用藥教育,督促患者合理用藥;指導(dǎo)醫(yī)護人員給藥工作,協(xié)助護士掌握正確的用藥方法,包括選擇正確溶劑、藥物配置時間、給藥方法、輸液速度、正確的給藥順序等[10,18,20]。同時,臨床藥師要開展新型抗腫瘤藥物全醫(yī)囑審核,將臨床用藥中存在的問題及時反饋至各科室及相關(guān)醫(yī)師,提高抗腫瘤藥物使用合理性。

隨著腫瘤規(guī)范化診療能力的提升,腫瘤患者生存時間的延長,很多患者需要長期使用新型抗腫瘤藥物,因此,居家藥學(xué)服務(wù)十分重要。對出院患者要做好用藥教育和隨訪,對患者及家屬開展合理用藥和居家用藥監(jiān)護等科普宣傳;可通過“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”,為長期服用抗腫瘤藥物的患者進行用藥指導(dǎo),評估藥物治療效果,及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng),減少患者再住院[21]。

6 圍繞抗腫瘤藥物監(jiān)測與評價開展科學(xué)研究

對新型抗腫瘤藥物開展臨床應(yīng)用評價工作,定期分析抗腫瘤藥物臨床使用情況,評估抗腫瘤藥物使用合理性,對不合理使用情況及時采取有效干預(yù)措施。將《抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用管理指標》納入上報與考核工作,指定具體負責人對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行上報,并做好藥物使用率、藥費占比、處方合格率與干預(yù)成功率、腫瘤病理檢測率、不良反應(yīng)報告數(shù)量、病房拓展性藥物臨床使用比例等指標的院內(nèi)分析,進一步提高藥物使用的合理性,并持續(xù)改進[22]。

國內(nèi)部分新型抗腫瘤藥物為附條件上市,臨床前研究觀察時間短、樣本數(shù)量有限,安全性、有效性需要進一步驗證。應(yīng)積極開展抗腫瘤藥物的真實世界研究,建立腫瘤創(chuàng)新藥物風險防控和臨床使用研究平臺;組織開展上市后不良反應(yīng)監(jiān)測、分析與上報工作,利用監(jiān)測信息系統(tǒng),構(gòu)建不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),對新型抗腫瘤藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時預(yù)警,并制定應(yīng)對策略,對于不良反應(yīng)較多的藥物加強藥學(xué)監(jiān)護;開展真實世界有效性研究,獲得更多符合臨床實際應(yīng)用的證據(jù),不斷提高抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用有效性、安全性。

7 討論與展望

隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展,越來越多的抗腫瘤新藥被用于臨床。新型抗腫瘤藥物具有較高特異性,不良反應(yīng)少,但同時因其上市時間短、儲存要求高、指南更新快、相互作用多等特點,對其開展全程化用藥管理非常必要。對新型抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用管理,要更加側(cè)重管理制度和指標的制定,尤其加強冷鏈管理、分級管理、超說明書用藥備案、處方審核和點評,并加強藥物應(yīng)用監(jiān)測與評價,開展真實世界研究等。同時,應(yīng)加強腫瘤?？扑帋煹呐囵B(yǎng),逐步建立腫瘤?？扑帋煹膩唽I(yè)團隊,適應(yīng)腫瘤藥物治療的快速發(fā)展需求,滿足腫瘤患者藥學(xué)服務(wù)的可及性。新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理是醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分,是保障該類藥物臨床應(yīng)用安全、有效、經(jīng)濟的基石。新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)以患者為中心,以臨床需求為導(dǎo)向,以提升藥物治療效果、確?；颊哂盟幇踩珵槟繕?對新型抗腫瘤藥物的臨床使用進行全面評價,并在實踐中不斷完善,確保新型抗腫瘤藥物的使用安全、有效、經(jīng)濟。