基于多學(xué)科協(xié)作管理模式結(jié)合PDCA質(zhì)量管理工具對(duì)中藥注射劑的管控效果分析Δ

馬娟娟,程月召,石 婧,高 旭,范順心,陳品英,程 杰#

(1.河北省中醫(yī)院藥學(xué)部,河北省中藥制劑產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究院,石家莊 050000; 2.河北省灤平縣中醫(yī)院藥學(xué)部,河北 承德 068250)

中藥注射劑作為現(xiàn)代制藥技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥結(jié)合的產(chǎn)物,具有起效快、作用迅速、治療效果顯著等優(yōu)點(diǎn),在臨床上被廣泛使用[1-2]。由于中藥注射劑成分復(fù)雜、禁忌證無(wú)嚴(yán)格限定、臨床使用不規(guī)范等原因,導(dǎo)致中藥注射劑不良反應(yīng)/不良事件頻發(fā)[3]。近年來(lái),國(guó)家高度重視中藥注射劑的臨床應(yīng)用,連續(xù)下發(fā)多項(xiàng)關(guān)于中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)專項(xiàng)工作的通知,明確要求將中藥注射劑安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為日常監(jiān)管工作長(zhǎng)期開(kāi)展,合理使用中藥注射劑并促進(jìn)其健康發(fā)展[4-5]。文獻(xiàn)報(bào)道,處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)提高醫(yī)院合理用藥水平和藥師能力具有顯著作用[6-7];但對(duì)醫(yī)師處方行為的影響結(jié)果并不理想[8]。其中重要原因之一就是處方點(diǎn)評(píng)工作缺少有效的多部門干預(yù)措施和協(xié)作方法,造成點(diǎn)評(píng)工作流于形式,對(duì)提高臨床合理用藥水平的影響不明顯[9]。近年來(lái),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛嘗試通過(guò)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作模式,規(guī)范醫(yī)院藥品的合理應(yīng)用,為提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理帶來(lái)了新思路[10-12]。為規(guī)范河北省中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)住院患者中藥注射劑的合理應(yīng)用,我院構(gòu)建了以藥學(xué)部為主導(dǎo),聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、紀(jì)檢監(jiān)察室、質(zhì)控辦、績(jī)效辦、臨床科室、信息中心、人事處、財(cái)務(wù)處等多部門共同協(xié)作的管理模式,以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科協(xié)作管理模式的構(gòu)建及中藥注射劑的監(jiān)管提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用回顧性研究方法,通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取2020—2022年我院中藥注射劑的使用數(shù)據(jù);從藥學(xué)部收集中藥注射劑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果和藥品不良反應(yīng)報(bào)告單;從醫(yī)務(wù)處收集不合理醫(yī)囑公示結(jié)果。多學(xué)科協(xié)作管理按時(shí)間段劃分:2020年為干預(yù)前;2021年為第1階段干預(yù)后;2022年為第2階段干預(yù)后。

1.2 方法

1.2.1 整體流程:成立中藥注射劑多學(xué)科協(xié)作管理小組,由主管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo),成員主要涉及藥學(xué)部、臨床科室、護(hù)理和醫(yī)療行政管理等部門,負(fù)責(zé)中藥注射劑管理工作。下設(shè)處方點(diǎn)評(píng)專家組和處方點(diǎn)評(píng)工作小組。藥學(xué)部處方點(diǎn)評(píng)工作小組負(fù)責(zé)中藥注射劑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),藥師將初評(píng)結(jié)果告知相關(guān)科室主任,科室主任在1周內(nèi)將情況調(diào)查結(jié)果反饋給處方點(diǎn)評(píng)工作小組。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織醫(yī)療、藥學(xué)專家組成處方點(diǎn)評(píng)專家組,對(duì)藥師初評(píng)結(jié)果和科室的反饋意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)核,形成終評(píng)結(jié)果。處方終評(píng)結(jié)果以及干預(yù)措施上報(bào)至醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo),用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示。

1.2.2 實(shí)施處方點(diǎn)評(píng):臨床藥師與臨床醫(yī)師依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū),參考臨床診療指南、專家共識(shí)和權(quán)威書(shū)籍等,共同制定中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)取使用總金額或總用量排序居前5位的中藥注射劑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),每個(gè)通用名藥品抽取50份病歷;調(diào)取開(kāi)具該中藥注射劑的單品種銷量醫(yī)師排序,對(duì)排序居前5位的醫(yī)師,每人抽取10份病歷,不足10份的全部抽取。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 完善處方審核信息化建設(shè):梳理我院中藥注射劑的適應(yīng)證、用法與用量等藥品信息,與信息中心進(jìn)行溝通,將用藥信息維護(hù)至合理用藥系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)中。審方藥師利用處方前置審核系統(tǒng)審核中藥注射劑醫(yī)囑,對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行彈窗,提示不合理原因,藥師及時(shí)與醫(yī)師溝通,督促修改醫(yī)囑。

1.3.2 加強(qiáng)處方審核的閉環(huán)管理:藥師將前置審核中的不合理用藥問(wèn)題和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)問(wèn)題一并提交專家審核。將專家的終評(píng)意見(jiàn)維護(hù)至前置審核系統(tǒng),利用信息化手段提醒、攔截不合理用藥醫(yī)囑,審方藥師進(jìn)行再次人工審核,對(duì)中藥注射劑處方形成事前審核、事中干預(yù)、事后點(diǎn)評(píng)的閉環(huán)管理。

1.3.3 落實(shí)獎(jiǎng)懲措施:醫(yī)務(wù)處將每月處方終評(píng)結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示,及時(shí)通報(bào)至相關(guān)科室,主管副院長(zhǎng)在醫(yī)院行政例會(huì)上通報(bào)不合理處方典型案例,并要求臨床科室提交整改措施。處方管理組持續(xù)跟蹤點(diǎn)評(píng)科室的改進(jìn)情況,形成閉環(huán)管理,從而不斷提高合理用藥水平。對(duì)開(kāi)具不合理用藥的醫(yī)師給予績(jī)效扣罰、書(shū)面警告與誡勉談話、限制處方權(quán)等警示措施,并與人員的評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉升等掛鉤。對(duì)合理使用率<80%的藥品實(shí)行輪休,期間如臨床確需使用,由主治醫(yī)師填寫(xiě)臨時(shí)采購(gòu)申請(qǐng)表,經(jīng)科主任和臨床藥師簽字后領(lǐng)用,同時(shí)對(duì)該病歷進(jìn)行全醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。

1.3.4 加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn):組織相關(guān)專家在醫(yī)院周會(huì)上進(jìn)行中藥注射劑合理應(yīng)用專題培訓(xùn),同時(shí)培訓(xùn)專家深入中藥注射劑使用量較大、問(wèn)題較多的臨床科室,有針對(duì)性地進(jìn)行合理用藥專項(xiàng)培訓(xùn),提高臨床醫(yī)師合理用藥能力。另外,加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),要求所有審方藥師必須參加相應(yīng)的審方能力培訓(xùn)項(xiàng)目并通過(guò)考試取得證書(shū),提高審方技能,統(tǒng)一審方標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.5 建立藥品銷量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警機(jī)制:藥學(xué)部指定專人負(fù)責(zé)藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析,對(duì)于銷售金額及使用數(shù)量異常增長(zhǎng)的藥品,進(jìn)行超常預(yù)警,納入主動(dòng)監(jiān)控范圍,情況嚴(yán)重者,上報(bào)多學(xué)科協(xié)作管理小組討論處理。信息中心負(fù)責(zé)每月公示使用金額排序居前10位的藥品與相對(duì)應(yīng)藥品用量排序居前10位的醫(yī)師、科室情況,由紀(jì)檢監(jiān)察室進(jìn)行監(jiān)督。多學(xué)科協(xié)作管理小組結(jié)合疾病流行狀態(tài)、科室用量走勢(shì)、病種用量走勢(shì)等進(jìn)行綜合分析,采取通報(bào)、限制采購(gòu)、限制處方權(quán)、停用、清理等措施進(jìn)行干預(yù)。

1.3.6 做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè):建立藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度,開(kāi)展藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)與上報(bào)工作,績(jī)效辦、人事處做好人員獎(jiǎng)勵(lì)或處罰工作。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重和集中性質(zhì)的不良反應(yīng)的藥品,藥學(xué)部進(jìn)行藥品追溯和質(zhì)量評(píng)估,調(diào)查原因,做好觀察與記錄,由領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)估后確定是否繼續(xù)使用或更換。

1.3.7 實(shí)施PDCA管理:為進(jìn)一步檢查上述措施實(shí)施后的效果,藥學(xué)部每月安排專人分析匯總處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及用藥問(wèn)題,聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、績(jī)效辦、臨床科室、護(hù)理部,對(duì)中藥注射劑的管控效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析,對(duì)管控效果較好的措施,進(jìn)行總結(jié)并形成長(zhǎng)效管控機(jī)制。針對(duì)管控效果不理想的問(wèn)題,查找問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn),分析管理情況,提出改進(jìn)措施,進(jìn)入下一個(gè)閉環(huán)管理。通過(guò)PDCA質(zhì)量管理工具,持續(xù)推進(jìn)中藥注射劑的專項(xiàng)管控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后中藥注射劑使用情況比較

干預(yù)前,共抽取含中藥注射劑病歷3 256份,中藥注射劑合理使用率為92.38%;通過(guò)實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理模式的管控,第1階段干預(yù)后中藥注射劑合理使用率升至94.64%,與干預(yù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);第2階段干預(yù)后,中藥注射劑合理使用率繼續(xù)升至97.34%,與第1階段干預(yù)后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),提示多學(xué)科協(xié)作管理模式對(duì)促進(jìn)中藥注射劑的合理應(yīng)用有積極作用,見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后中藥注射劑使用情況比較

2.2 干預(yù)前后中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果

處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方,不合理處方包括適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、遴選藥品不適宜等。干預(yù)前后中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2.3 干預(yù)前后中藥注射劑不合理用藥類型比較

與干預(yù)前比較,第1階段干預(yù)后中藥注射劑適應(yīng)證不適宜、違反“十九畏”等不合理用藥病歷數(shù)明顯減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);中西藥混合輸注問(wèn)題未發(fā)現(xiàn);未沖管問(wèn)題有所減少,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);其他不合理用藥類型如超療程、溶劑劑量不適宜、遴選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、溶劑種類選擇不當(dāng)、單次劑量不適宜方面仍然存在問(wèn)題,見(jiàn)表3。第2階段干預(yù)后,中藥注射劑適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜等問(wèn)題較第1階段干預(yù)后減少,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);超療程、未沖管情況較第1階段干預(yù)后明顯減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);未發(fā)現(xiàn)溶劑劑量不適宜、給藥途徑不適宜、溶劑種類選擇不當(dāng)問(wèn)題,見(jiàn)表4。

表3 第1階段干預(yù)前后中藥注射劑不合理用藥類型比較

表4 第2階段干預(yù)后與第1階段干預(yù)后中藥注射劑不合理用藥類型比較

2.4 干預(yù)前后中藥注射劑相關(guān)藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況比較

干預(yù)前,全年上報(bào)的藥品不良反應(yīng)中,中藥注射劑相關(guān)藥品不良反應(yīng)占18.30%;通過(guò)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),我院藥品不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),但中藥注射劑相關(guān)藥品不良反應(yīng)占比逐年降低;第2階段干預(yù)后,中藥注射劑藥品不良反應(yīng)占比明顯低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.013),提示多學(xué)科協(xié)作管理模式能夠顯著降低中藥注射劑的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率,見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后中藥注射劑不良反應(yīng)上報(bào)情況比較

3 討論

中藥注射劑生物利用率高、起效快、作用顯著,在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。但是,由于其成分復(fù)雜,同時(shí)部分臨床醫(yī)師對(duì)中醫(yī)證候及中藥性能等知識(shí)了解不全面,致使臨床使用中藥注射劑存在諸多不合理之處,嚴(yán)重影響患者的生命健康[13-14]。因此,規(guī)范中藥注射劑的使用,提高中藥注射劑應(yīng)用安全性,是亟待解決的重要問(wèn)題[15]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直在探索對(duì)中藥注射劑行之有效的管理模式,雖然有所成效,但是仍存在問(wèn)題[16-18]。為此,我院積極探索科學(xué)、合理的綜合干預(yù)措施,構(gòu)建了以藥學(xué)部為主導(dǎo),聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、紀(jì)檢監(jiān)察室、質(zhì)控辦、績(jī)效辦、臨床科室、信息中心、人事處、財(cái)務(wù)處等多部門共同協(xié)作的管理模式,合理運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具,促進(jìn)中藥注射劑的合理使用。各部門各司其職,齊抓共管,在藥品銷量問(wèn)題上,參照其他醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)[19-20],結(jié)合我院實(shí)際情況,對(duì)我院中藥注射劑實(shí)施藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警;在藥品使用環(huán)節(jié),嚴(yán)格落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度,借助信息化手段,對(duì)事前、事中和事后用藥環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及有效干預(yù),加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)測(cè),嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度,加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),顯著改善了我院中藥注射劑不合理使用問(wèn)題。第2階段干預(yù)后,我院中藥注射劑合理使用率較干預(yù)前升高了5.37%,未再出現(xiàn)中西藥混合輸注、溶劑劑量不適宜、溶劑種類選擇不當(dāng)、給藥途徑不適宜等問(wèn)題,適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、違反“十九畏”等情況大幅減少;通過(guò)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),在藥品不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)的情況下,中藥注射劑相關(guān)藥品不良反應(yīng)占比較干預(yù)前下降了40.98%,表明多學(xué)科協(xié)作管理模式在促進(jìn)中藥注射劑合理使用方面已經(jīng)取得初步成效。

在多學(xué)科協(xié)作管理模式初期,干預(yù)有效果,但未達(dá)到預(yù)期效果,需進(jìn)一步改進(jìn)。例如,處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)信息反饋不及時(shí),藥品使用信息公示流轉(zhuǎn)率低,管控規(guī)則設(shè)置范圍寬泛,獎(jiǎng)懲措施執(zhí)行不到位,知識(shí)培訓(xùn)太少,醫(yī)師上報(bào)藥品不良反應(yīng)積極性低等。PDCA循環(huán)管理已被廣泛用于各級(jí)藥事管理[21-22]。多學(xué)科協(xié)作管理小組充分利用PDCA質(zhì)量管理工具,查找問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn),分析管理情況,提出改進(jìn)措施,包括將管控藥品反饋率和合理率納入績(jī)效考核、改變公示途徑、優(yōu)化反饋流程、形成線上+線下多形式的合理用藥培訓(xùn)、將藥品不良反應(yīng)上報(bào)情況納入績(jī)效指標(biāo)等?？傮w來(lái)說(shuō),多學(xué)科協(xié)作管理小組引入PDCA循環(huán)管理對(duì)臨床應(yīng)用中藥注射劑的干預(yù)效果是十分滿意的。干預(yù)后,中藥注射劑的合理使用率持續(xù)升高,藥品不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低,實(shí)現(xiàn)了管控目標(biāo),保護(hù)了患者利益,有利于密切醫(yī)患關(guān)系,其優(yōu)勢(shì)不容小覷。

綜上所述,多學(xué)科協(xié)作管理模式彌補(bǔ)了以往藥學(xué)部單部門力量較弱的不足,多部門通力協(xié)作,學(xué)科之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),加大管理力度和執(zhí)行力度,規(guī)范各環(huán)節(jié)流程,確保干預(yù)措施能夠有效反饋、落實(shí),共同提高了干預(yù)效果。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作管理模式結(jié)合PDCA質(zhì)量管理工具加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑的管理,形成以問(wèn)題為導(dǎo)向、以醫(yī)藥護(hù)為依托、以患者為中心的模式,能夠顯著促進(jìn)合理用藥,持續(xù)規(guī)范藥品管理體系,為醫(yī)院管理帶來(lái)了新思路。