于汶仟 洑曉哲 劉媛媛 胡潔 田楚簫 任怡宣 梁素文 傅強(qiáng)

“痛風(fēng)”病名最早見(jiàn)于朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)》:“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱已自沸騰,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏……”該病在中醫(yī)理論中通常歸屬為“白虎歷節(jié)病”或“痹證”[1],多由外感風(fēng)寒濕邪或飲食內(nèi)傷所引起。隨著人們的生活水平不斷提高,痛風(fēng)發(fā)病率也明顯上升,2019年我國(guó)痛風(fēng)患病人數(shù)與1990年患病人數(shù)相比,變化率為175.6%[2],越來(lái)越多的人被痛風(fēng)帶來(lái)的疼痛及并發(fā)癥所困擾。中醫(yī)治療痛風(fēng)多從濕熱論治,但很多痛風(fēng)慢性期患者僅從濕熱論治效果不顯,且臨床發(fā)現(xiàn)這類患者多存在體型消瘦、舌干裂等陰虛現(xiàn)象,這是由于病人素體陰虛或病程較長(zhǎng),濕熱傷及肝腎之陰所致。

縱觀歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想,溫病學(xué)派最注重祛濕與養(yǎng)陰并重,且近來(lái)“主客交”及其演化理論在疑難重癥中的臨床應(yīng)用越來(lái)越受到學(xué)者的重視。有學(xué)者[3]基于“主客交”理論探討同樣具有皮膚發(fā)熱、關(guān)節(jié)病變最終累及多器官特點(diǎn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)病機(jī)及治療,亦有基于“主客渾受”理論論治肺纖維化者[4],皆為病程較長(zhǎng)且纏綿不愈之疑難病。而本文通過(guò)分析“主客交”與“主客渾受”之不同,發(fā)現(xiàn)薛雪在“主客交”基礎(chǔ)上提出的“主客渾受”理論與痛風(fēng)慢性期病機(jī)更為切合。筆者試通過(guò)探尋“主客渾受”理論與痛風(fēng)慢性期之契合度,探討運(yùn)用薛氏三甲散治療痛風(fēng)慢性期的新思路。

1 “主客渾受”理論淵源及內(nèi)涵

1.1 “主客渾受”理論起源于“主客交”理論

吳又可在《溫疫論·主客交》中提出:“凡人向有他病尪羸……此際稍感疫氣,醫(yī)家病家,見(jiàn)其谷食暴絕……遂投參、術(shù)、歸、地、茯神、棗仁之類,愈進(jìn)愈危。知者稍以疫法治之,發(fā)熱減半,不時(shí)得睡,谷食稍進(jìn),但數(shù)脈不去,肢體時(shí)疼……蓋但知其伏邪已潰……不知正氣衰微,不能脫出表邪,留而不去,因與血脈合而為一,結(jié)為痼疾也”,明確表示了素有他病而素體正虛之人感受疫氣后原病加重,若醫(yī)以雜藥頻試,或補(bǔ)、或?yàn)a、或滋、或散、或疏、或守,雖里證可去,然正氣衰微不可托表邪而出,故邪氣與血脈結(jié)合而為痼疾。其后又言:“客邪膠固于血脈,主客交渾,最難得解”,其意為此外感之疫邪與素虛之血脈膠結(jié),即主客交渾于血脈,最難治療。這一論述則體現(xiàn)了正虛邪實(shí),主客相搏的發(fā)病思想[5],而其理論源于《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》“邪之所湊,其氣必虛”等論述中,可見(jiàn)吳又可基于當(dāng)時(shí)的疾病特點(diǎn)將古代理論進(jìn)行了理論創(chuàng)新,并據(jù)此首創(chuàng)三甲散,而薛雪則在此基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步發(fā)揮,提出“主客渾受”理論。

“主客渾受”一詞首見(jiàn)于薛雪《濕熱病篇》第34條原文:“濕熱證,七八日,口不渴,聲不出,與飲食亦不卻,默默不語(yǔ),神識(shí)昏迷,進(jìn)辛開(kāi)涼泄,芳香逐穢,俱不效,此邪入厥陰,主客渾受。宜仿吳又可三甲散,醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。”析其釋評(píng)可知,通過(guò)三組癥狀,即“口不渴”“與飲食亦不卻”“辛開(kāi)涼泄,芳香逐穢,俱不效”得知此病非陽(yáng)明熱盛上蒸心包、非腑實(shí)熏蒸心包、亦非熱閉或痰蒙心包之證,實(shí)乃由于濕熱“先傷陽(yáng)分”,日久及陰,而致陰陽(yáng)兩困,氣血呆滯,繼而深入厥陰,靈機(jī)不運(yùn)所致神情呆頓的表現(xiàn),并仿吳又可而創(chuàng)后世所謂“薛氏三甲散”,強(qiáng)調(diào)引邪從陰出陽(yáng),活運(yùn)氣血?！爸骺蜏喪堋逼湟鉃榫昧糁疂駸嶂芭c素體正虛之營(yíng)血相混而成絡(luò)脈凝瘀的病理狀態(tài)。

1.2 “主客渾受”與“主客交”的區(qū)別

對(duì)比之下,薛雪在吳又可“主客交”基礎(chǔ)上對(duì)其理論加以深入及擴(kuò)展,提出“主客渾受”理論,將濕熱日久之病位定于厥陰,認(rèn)為“主”為人體之正氣,不僅是血脈,更是人體正常氣、血、津、液,“客”亦不僅為濕熱之邪,更包括其所產(chǎn)生之痰飲、瘀血、結(jié)石等病理產(chǎn)物。有現(xiàn)代學(xué)者指出[6]“主客渾受”理論與“主客交”有兩點(diǎn)最大不同,第一是對(duì)其“主”之差異:“主客交”為素有他疾而至身體羸弱,或久瘧,或內(nèi)傷瘀血,或吐血等,而“主客渾受”患者乃本病之因致虛,即“太陰內(nèi)傷”,此亦為痛風(fēng)慢性期患者病之根本;第二是“主客渾受”之“客”實(shí)為復(fù)合之邪,其中既有濕熱所轉(zhuǎn)化的熱邪,又有病變過(guò)程中所形成之瘀血,其與《溫疫論》“主客交”中所感之疫邪明顯不同,而此更合痛風(fēng)慢性期病理產(chǎn)物,于此兩點(diǎn),本文選用“主客渾受”而非“主客交”進(jìn)行研究。

2 “主客渾受”理論切合痛風(fēng)慢性期病機(jī)

2.1 脾虛釀生濕熱,濕熱耗傷肝腎之陰

“主客渾受”理論與痛風(fēng)慢性期病因、病性切合,痛風(fēng)慢性期患者病性虛實(shí)夾雜,具體表現(xiàn)為脾虛釀生濕熱,進(jìn)而導(dǎo)致肝腎陰虛,這與“主客渾受”理論相符。痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)及其臨近關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨或皮下等部位引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷,在臨床上多見(jiàn)關(guān)節(jié)處紅腫熱痛或痛風(fēng)石,甚者累積腎臟病變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性痛風(fēng)病因不明,認(rèn)為多是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致,常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓病、動(dòng)脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生。繼發(fā)性痛風(fēng)主要發(fā)生在腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他疾病過(guò)程中,或因服用某些藥物以及腫瘤放療、化療等原因所致。對(duì)于痛風(fēng)的早期階段——高尿酸血癥的病因之一則是嘌呤攝入過(guò)多,而研究表明食用高嘌呤食物包括紅肉、海鮮等[7]確實(shí)對(duì)痛風(fēng)的發(fā)生存在一定影響[8]。在中醫(yī)理論中這些高嘌呤食物及導(dǎo)致肥胖、糖脂代謝紊亂等食物均可歸屬為“肥甘厚味”之品,過(guò)食肥甘厚味則易釀生痰濕,濕濁困脾,導(dǎo)致太陰脾虛,進(jìn)一步影響脾之運(yùn)化功能,或素體脾虛,脾胃運(yùn)化失司則脾不升清、胃不降濁,故而濕濁中阻不化,郁久化熱而為濕熱,熱為陽(yáng)邪易耗陰血,濕為陰邪但其性粘滯,與熱相結(jié)后更不易祛除,病情進(jìn)入慢性期后最終導(dǎo)致肝腎之陰受損?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論篇》中有云“腎者……其充在骨”“肝者……其充在筋”,此“筋”則包括肌腱、韌帶和筋膜,朱永濤等[9]通過(guò)現(xiàn)代超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)慢性期患者常有骨侵蝕、滑膜增生及雙軌征等現(xiàn)象,也是痛風(fēng)慢性期病人肝腎陰傷的體現(xiàn)。

“主客渾受”乃正虛與邪實(shí)膠結(jié),其正虛者,太陰脾虛則為首發(fā),正如薛雪在《濕熱病篇》第1條原文自注中所說(shuō):“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱?！彼赜刑幤⑻撝?水液運(yùn)化失職,體內(nèi)易留濕飲,若正值熱邪相擾,則引熱邪合化而為濕熱。董錫璣[6]指出主客渾受之“正虛”可歸為兩個(gè)方面,一是其人太陰素虛,二是濕熱之邪郁久,既有其化熱化燥,深入營(yíng)血,灼傷肝腎之陰,又有部分濕熱尚未盡化而繼傷陽(yáng)氣,導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛,正合痛風(fēng)慢性期病因所致病性演變。

2.2 濁瘀互結(jié)于厥陰血分,日久累及全身

“主客渾受”理論與痛風(fēng)慢性期的病位、病勢(shì)及病理產(chǎn)物亦有相同,具體體現(xiàn)在二者均為濕濁、瘀血兩種病理產(chǎn)物互結(jié)于厥陰血分,病情進(jìn)一步進(jìn)展可由局部累及全身終至飲食不進(jìn)、神昏而亡。痛風(fēng)慢性期患者脾虛運(yùn)化失常,濕濁郁久而成濕熱,有研究表明[10]高尿酸血癥患者的實(shí)性性質(zhì)狀態(tài)要素中濕、痰、熱狀態(tài)要素居前三位,因此筆者認(rèn)為尿酸可理解為“濕濁”,即食物消化過(guò)程中的代謝產(chǎn)物,若其不能及時(shí)排出,濕濁郁而化熱,濕熱之邪日久則入營(yíng)血之分,深伏于藏血之臟,煎熬厥陰血分之陰津,則血液粘滯,血行受阻,故成瘀血,瘀血之形成又阻滯氣機(jī)導(dǎo)致氣滯,進(jìn)而影響身體多處血運(yùn),日后發(fā)展為痛風(fēng)腎、腎衰、尿毒癥危及生命。此外,國(guó)醫(yī)大師朱良春[11]主張痛風(fēng)不應(yīng)與“痹證”混為一談,并獨(dú)創(chuàng)性提出“濁瘀痹”,認(rèn)為痛風(fēng)乃濕濁與血結(jié)為濁瘀,滯于經(jīng)脈,引起骨節(jié)腫痛,更直接指出痛風(fēng)的病理產(chǎn)物為濕濁與瘀血。

薛雪在“主客渾受”條文后自注:“暑熱先傷陽(yáng)分,然病久不解,必及于陰。陰陽(yáng)兩困,氣鈍血滯而暑濕不得外泄,遂深入厥陰,絡(luò)脈凝瘀”,可知濕熱之邪傷人后,陰陽(yáng)兩困,氣鈍血滯,日久入于厥陰,其病位在于血脈[12],于是出現(xiàn)原文中“與飲食亦不卻,默默不語(yǔ),神識(shí)昏迷”,此之切合,不再贅余。

綜上所述,痛風(fēng)慢性期患者由脾胃虛弱,生濕內(nèi)郁為濕熱深伏厥陰血分,濕熱與“人體正氣”之血脈膠結(jié)難解,損耗肝腎之陰,濁瘀留滯于關(guān)節(jié)則引起疼痛,其“主”為太陰素虛,久及肝腎之陰,導(dǎo)致素體營(yíng)血之陰受損,其“客”為濁瘀互結(jié),二者病因、病位、病性、病勢(shì)及病理產(chǎn)物高度符合,由此可得出“主客渾受”理論與痛風(fēng)慢性期的病機(jī)相符合。

3 薛氏三甲散為“主客渾受”理論之代表方

“主客渾受”的主要機(jī)理在于本虛標(biāo)實(shí),其患者濕熱之邪深入營(yíng)血,內(nèi)陷厥陰,損耗肝腎之陰,薛雪在《濕熱病篇》對(duì)應(yīng)條文后提出“仿吳又可三甲散”(即薛氏三甲散),其方中鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、柴胡、桃仁、僵蠶,攻補(bǔ)兼施,引熱出表,祛瘀通絡(luò)而護(hù)陰,正如許益齋所校釋“鱉甲入厥陰,用柴胡引之,俾陰中之邪盡達(dá)于表;土鱉蟲入血,用桃仁引之,俾血分之邪盡泄于下;山甲入絡(luò),用僵蠶引之,俾絡(luò)中之邪亦經(jīng)風(fēng)化而散”。諸藥合用,既可透陰分之熱,又可逐血分之瘀,使?jié)駸狃鲂芭c人體血脈剝離,正復(fù)邪祛,病得自愈。

4 薛氏三甲散組方思路適合痛風(fēng)慢性期

薛氏三甲散內(nèi)外合治,表里兼顧,在表可分別借鱉甲、柴胡、僵蠶領(lǐng)搜風(fēng)之藥入厥陰,經(jīng)少陽(yáng),出太陽(yáng),使?jié)駸峤?jīng)風(fēng)而散,從表而解;在里可使?jié)狃鼋杼胰蕽?rùn)腸通腑之勢(shì)從下而出,正適用于痛風(fēng)慢性期邪伏厥陰,濁瘀互結(jié)之機(jī),若能取法化裁、辨證加減則可為臨床指導(dǎo)治療痛風(fēng)慢性期患者提供新方案。

4.1 入絡(luò)脈,使內(nèi)外之邪經(jīng)風(fēng)而散

痛風(fēng)日久肝腎陰虛而生熱,皮膚腠理疏松易受外邪尤其是風(fēng)熱侵襲,臨床發(fā)現(xiàn)夏季很多患者因感受風(fēng)熱之邪而發(fā)作,方中山甲性善走竄而活血散結(jié)、搜風(fēng)通絡(luò),血和則榮衛(wèi)通暢,舊血得去新血自生,筋骨關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng);僵蠶氣味俱薄,能入太陽(yáng)膚表,祛外風(fēng)而散風(fēng)熱,發(fā)散邪熱兼以燥濕,引絡(luò)中之濕從風(fēng)勝之,血中之熱從風(fēng)散之,其消痰除癥、化痰散結(jié)之力相比同類草木藥作用更強(qiáng),另外,現(xiàn)代藥理學(xué)研究[13]發(fā)現(xiàn)僵蠶可以通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)、多通路對(duì)于疼痛類疾病有治療作用,對(duì)于痛風(fēng)慢性期患者因外感而急性發(fā)作者多有良效。

4.2 入厥陰,滋肝腎陰而引邪出表

痛風(fēng)慢性期濕熱挾瘀,日久傷陰,若肝腎之陰充足則骨骼健壯,不易被侵蝕,筋膜濡潤(rùn)不易磨損。國(guó)醫(yī)大師呂仁和[14]治療痛風(fēng)預(yù)防復(fù)發(fā)便提倡從肝論治,注重清利肝膽濕熱、補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾等,而方中鱉甲入厥陰搜邪熱而護(hù)陰,柴胡引厥陰之郁熱從少陽(yáng)之樞轉(zhuǎn)而達(dá)外更與此暗合,且從溫病角度“引熱外達(dá)”給人以啟發(fā)。此外,前文提到痛風(fēng)患者多由脾虛起病,土生金,金克木,脾土虛弱則肝木易旺,為減輕脾虛之勢(shì),抑制肝木過(guò)旺從厥陰入手亦十分必要,施今墨便常用“柴胡、黃芩”藥對(duì)清泄肝膽之熱,以緩肝木克土之勢(shì)。臨床中亦有運(yùn)用鱉甲、銀花“透熱輕清,引邪出表”配伍滋腎陰、解熱毒治療痛風(fēng)的成功案例[15],充分說(shuō)明從厥陰出表論治痛風(fēng)具有很高的臨床價(jià)值。鱉甲在《本草備要》中記載“補(bǔ)陰退熱,咸平屬陰,色青入肝”,且咸能入腎,軟堅(jiān)除癥,既補(bǔ)肝腎之陰,又有助于消除痰瘀互結(jié)之癥瘕。若患者有身體消瘦,夜間盜汗,腰膝酸軟,舌紅,苔少而裂,脈細(xì)數(shù)等典型肝腎陰虛表現(xiàn),則可選擇芍藥、當(dāng)歸等入厥陰肝經(jīng)之藥以顧護(hù)陰血,亦可加入枸杞子、女貞子及旱蓮草等滋補(bǔ)肝腎之陰,肝腎之陰充足則可濡潤(rùn)四肢關(guān)節(jié),正氣不虛,邪則不湊。

4.3 入血分,祛瘀通腑使邪出于下

痛風(fēng)慢性期之濁瘀互結(jié)易成痛風(fēng)石,且慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常從濁瘀論治[16],對(duì)于久病之治,葉天士云:“久病則邪正混處其間,草木不能見(jiàn)效,當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪,”唐容川亦在《本草問(wèn)答》中指出“動(dòng)物之攻利,尤甚于植物,以其動(dòng)之性,本能行而又具攻性?！币虼?擅長(zhǎng)運(yùn)用三甲散加減治療痰熱與瘀血膠結(jié)之證的名中醫(yī)郭貞卿[17]認(rèn)為臨床上用一般草木對(duì)癥之藥無(wú)效、或效不確切者,均可選加同類昆蟲動(dòng)物類藥使用。薛雪方中土鱉蟲入厥陰血分,逐瘀通絡(luò),且土鱉蟲常潛伏在山野的樹根爛草之中,晝伏夜出,正合痛風(fēng)夜間加重之勢(shì);桃仁氣薄味厚,可假陽(yáng)明之路逐瘀下行。此外,“非辛香無(wú)以入絡(luò)”(《臨證指南醫(yī)案·卷八疝》),辛味能行氣活血,咸味能軟堅(jiān)散結(jié),在痰瘀膠結(jié)之證中,以辛佐咸,既攻頑結(jié),又暢氣血,既利于痰濁排除,又益于氣機(jī)恢復(fù)。于此,郭貞卿有兩種方法:一是配伍以辛香之藥,如香附、桂心、枳殼等,二是通過(guò)炮制手段使之具備辛香之味,如炒香枳殼、酒炒地鱉、土炒穿山甲。對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬、變形的患者,呂仁和[18]亦常選用炮山甲、炙僵蠶、白芥子、皂角刺以化痰祛瘀散結(jié),而名家常用之酒炒地鱉、土炒穿山甲、炙僵蠶等都是薛氏三甲散中的組成藥物,可見(jiàn)“主客渾受”理論亦適用于痛風(fēng)之瘀血證。

痛風(fēng)多由濕熱而起,對(duì)于體內(nèi)濕熱較盛患者不能只顧陰虛而不除濕熱,濕熱兩邪所出異路:于熱邪,前文提到方中鱉甲、柴胡可透熱于外;于濕邪,則可考慮配伍利濕泄?jié)嶂?使其由二便而出。現(xiàn)代研究表明一些清熱利濕和通腑泄?jié)崴幦巛伤Z[19]、土茯苓[20]、虎杖[21]、金錢草、威靈仙等有很好的降尿酸作用。趙進(jìn)喜[22]治療痛風(fēng)就曾提出分消濕熱法,常用萆薢、土茯苓、虎杖、金錢草等代表藥使?jié)裥皬亩愣?臨床證明確有療效。證明“主客渾受”治療痛風(fēng)從大、小便而下之思路臨床可行。亦有臨床報(bào)道[23]采用發(fā)汗利小便之法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確切者,認(rèn)為使“熱濁”之邪從汗孔、尿竅而去,則關(guān)節(jié)自得通利。

5 小結(jié)

痛風(fēng)慢性期患者病情反復(fù)發(fā)作,正邪膠固、纏綿難解,中西醫(yī)治療周期均較長(zhǎng),是臨床難治之病,在其病程中正虛邪實(shí)常同時(shí)存在,醫(yī)者應(yīng)根據(jù)虛實(shí)之不同表現(xiàn)辨證加減。筆者認(rèn)為“主客渾受”理論以其脾虛為先,濕熱傷陰,濁瘀互結(jié),虛實(shí)夾雜的獨(dú)特病機(jī)正合痛風(fēng)慢性期病機(jī),而薛氏三甲散以其“引邪外達(dá)、通下,兼顧補(bǔ)虛”的組方特色與治療痛風(fēng)慢性期極為相符,但其代表方更適用于痛風(fēng)慢性期邪盛為主者,邪去之后還應(yīng)重視顧護(hù)脾胃正氣及肝腎之陰。因此在臨床工作中還應(yīng)抓準(zhǔn)正虛與邪實(shí)之間的關(guān)系,動(dòng)態(tài)把握觀察,邪實(shí)重者宜多通,正虛重者宜多補(bǔ),重視“主客渾受”的臨床意義,攻補(bǔ)兼施,以減緩疾病進(jìn)展,改善患者預(yù)后。