王磊　凌一番

摘 要：隨著醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善和醫(yī)療成本的不斷上升，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，為保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系建設(shè)的規(guī)范化和現(xiàn)代化要求越來越高。文章通過構(gòu)建全面預(yù)算管理體系政策背景入手，通過分析A醫(yī)院建設(shè)中存在的問題，建立并完善預(yù)算管理體系實踐，對于提升公立醫(yī)院預(yù)算管理水平提出了相關(guān)意見。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 全面預(yù)算管理 實踐研究

中圖分類號：F233? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）04-080-03

一、構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的政策背景

2020年12月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）》，要求規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟運行，嚴格預(yù)算管理、強化預(yù)算約束。通知從組織機構(gòu)設(shè)置、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算績效考核、信息化建設(shè)等多方面對醫(yī)院全面預(yù)算管理進行了強化和規(guī)范。

2023年12月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案（2023—2026年度）的通知，要求醫(yī)院實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算和績效管理。要求醫(yī)院合理編制績效目標(biāo)，開展有效的預(yù)算績效監(jiān)控和糾偏，客觀公正地開展績效自評和整改工作。

綜上，國家相關(guān)政策的頒布為醫(yī)院全面預(yù)算管理提供了政策支持和制度保障，促進了醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理水平的提升和醫(yī)療資源的合理利用。在政策的推動下，越來越多的醫(yī)院開始重視全面預(yù)算管理，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，實現(xiàn)財務(wù)管理的效益最大化。

二、A醫(yī)院全面預(yù)算管理實施前存在的問題

A醫(yī)院預(yù)算起步相對較晚，2019年才開始推行全面預(yù)算管理。傳統(tǒng)模式的預(yù)算管理較為粗放，預(yù)算編制由財務(wù)部門負責(zé)，主要根據(jù)往年情況測算醫(yī)院收入與支出，醫(yī)院管理層審議后上報財政審批。

（一）傳統(tǒng)預(yù)算需要大量人力資源投入

傳統(tǒng)預(yù)算管理通常需要大量的人力資源來進行數(shù)據(jù)收集、整理和分析，這不僅增加了成本，還可能導(dǎo)致人力資源的浪費和低效率。預(yù)算人員投入大量精力浪費在重復(fù)勞動上，得出的結(jié)果也不盡人意。另外，人力成本投入的增加也可能在一定程度上限制了醫(yī)院其他方面的投資，如設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等。

（二）傳統(tǒng)預(yù)算控制存在滯后性

傳統(tǒng)預(yù)算控制手段落后，預(yù)算執(zhí)行通過手工統(tǒng)計，耗時較長，人工控制容易出錯且存在滯后性。導(dǎo)致信息傳遞和反饋機制受阻，實際執(zhí)行與預(yù)算關(guān)聯(lián)性較弱，沒有形成事前、事中、事后的全流程預(yù)算控制，也沒有建設(shè)起完善、高效的信息反饋系統(tǒng)。

（三）全員參與性不強

傳統(tǒng)預(yù)算管理主要由財務(wù)部門和院領(lǐng)導(dǎo)制定，缺乏對醫(yī)院各部門和員工的廣泛參與和溝通，這可能導(dǎo)致部門之間的信息孤島和資源分配不公平。缺乏員工參與意識和積極性，員工對于預(yù)算管理的概念不清晰，甚至不知道如何報預(yù)算，缺乏“無預(yù)算不支出”的理念，可能導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行不力和成本控制不到位。

（四）預(yù)算項目缺乏規(guī)范化管理

傳統(tǒng)預(yù)算管理可能存在預(yù)算項目制定不規(guī)范、標(biāo)準不統(tǒng)一的情況，部分科室在編制預(yù)算時，沒有制定相應(yīng)的標(biāo)準，缺乏科學(xué)合理的支出計劃。或者預(yù)算編制依據(jù)不足，只是憑經(jīng)驗大致估計。預(yù)算項目的粗放式管理容易導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)混亂和不透明。另外，缺乏對預(yù)算項目的有效監(jiān)督和評估，也可能導(dǎo)致資源的浪費和效益的降低。

三、全面預(yù)算管理建設(shè)方案

（一）框架體系設(shè)計

1.組織架構(gòu)?；贏醫(yī)院目前的發(fā)展實際和戰(zhàn)略定位，結(jié)合內(nèi)部組織架構(gòu)，設(shè)置“預(yù)算管理委員會—預(yù)算管理辦公室—預(yù)算歸口科室—預(yù)算管理員”的四級預(yù)算管理組織架構(gòu)體系，從上至下垂直管理，各預(yù)算單元間相互配合，實現(xiàn)信息高效傳遞，推進業(yè)財融合。

2.預(yù)算績效一體化的閉環(huán)管理。建立閉環(huán)的全過程預(yù)算績效管理機制，通過“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”，實現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算績效一體化的有機結(jié)合，從而有效提高醫(yī)院的預(yù)算管理水平和績效表現(xiàn)，實現(xiàn)財務(wù)目標(biāo)的最大化。

（二）預(yù)算編制流程的優(yōu)化與標(biāo)準化

1.制定年度目標(biāo)和定額標(biāo)準。首先，按照醫(yī)院整體工作目標(biāo)和工作計劃，確定年度預(yù)算的編制基礎(chǔ)。其次，結(jié)合醫(yī)院年度工作目標(biāo)，由預(yù)算管理委員會討論確定醫(yī)院的年度財務(wù)目標(biāo)，包括業(yè)務(wù)量增長、收入增長、收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本控制、資金結(jié)余等指標(biāo)。再次，明確定額標(biāo)準并核實基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，預(yù)算管理辦公室將往年預(yù)算執(zhí)行相關(guān)數(shù)據(jù)下發(fā)各科室，并核實職工人數(shù)、離退休職工人數(shù)、人均薪酬標(biāo)準、水電物業(yè)定額標(biāo)準以及其他業(yè)務(wù)指標(biāo)等。最后，各科室再按照預(yù)算編制日程表開始編報年度預(yù)算。

2.上下結(jié)合，分級編制預(yù)算。A醫(yī)院按照“上下結(jié)合、分職能分步驟、逐級匯總”的編制流程，以預(yù)算項目為基礎(chǔ)單位，逐級開展預(yù)算編制工作。分職能即根據(jù)各科室工作職責(zé)、年度目標(biāo)明確預(yù)算項目歸口。分步驟即形成“制定目標(biāo)—任務(wù)分解—預(yù)算上報—綜合平衡—預(yù)算草編”的編制流程，

醫(yī)療收入預(yù)算，將工作量及收入任務(wù)目標(biāo)分解至各臨床業(yè)務(wù)科室、經(jīng)確認完畢后再統(tǒng)一上報預(yù)算管理辦公室。常規(guī)性支出項目由各歸口職能部門收集匯總各業(yè)務(wù)科室的購置需求和工作目標(biāo)，嚴格按照產(chǎn)出與投入配比原則，在符合科室年度工作目標(biāo)和醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的前提下進行平衡。例如，設(shè)備購置應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)院學(xué)科建設(shè)方向、基礎(chǔ)建設(shè)情況，并結(jié)合考慮資產(chǎn)使用率和產(chǎn)出效益，根據(jù)各項目的收益/成本比進行優(yōu)先級排序，以此為基礎(chǔ)分配有限的資源。

（三）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機制建設(shè)

1.建立實時監(jiān)控與反饋機制。A醫(yī)院利用信息技術(shù)實現(xiàn)了報銷系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，將報銷單與預(yù)算指標(biāo)關(guān)聯(lián)，報銷單發(fā)起即占用預(yù)算額度，付款完成后實現(xiàn)預(yù)算核銷。利用信息化系統(tǒng)建立實時監(jiān)控模塊，實現(xiàn)對各項預(yù)算支出的實時數(shù)據(jù)采集和分析。系統(tǒng)可以自動收集各部門的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，并實時更新到監(jiān)控平臺上，使管理人員能夠隨時查看最新的預(yù)算執(zhí)行情況。系統(tǒng)自動稽查預(yù)算額度，超預(yù)算無法提交報銷流程，實現(xiàn)“無預(yù)算，不支出”。

由預(yù)算管理辦公室定期發(fā)布預(yù)算執(zhí)行情況報告并召開預(yù)算執(zhí)行督導(dǎo)會，向相關(guān)管理人員和責(zé)任科室及時反饋實際執(zhí)行情況。報告包括收支預(yù)算執(zhí)行的概況、項目預(yù)算執(zhí)行情況、偏差情況、原因分析和改進措施等內(nèi)容。通過定期報告，管理人員可以全面了解預(yù)算執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。

2.建立異常情況處理與調(diào)整機制。在日常對預(yù)算執(zhí)行情況的實時監(jiān)控和分析中，建立異常判定機制，對不同類型的項目確定不同的異常判定標(biāo)準，如果發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行存在異常，由預(yù)算管理辦公室向責(zé)任科室下發(fā)預(yù)算督導(dǎo)通知書，責(zé)任科室應(yīng)當(dāng)分析原因并提出整改措施。例如，涉及財政經(jīng)費的重大項目，如果執(zhí)行率低于計劃目標(biāo)值，責(zé)任科室應(yīng)當(dāng)提供理由，并且重新評估、測算項目支出計劃。異常項目列入重點監(jiān)控目標(biāo)，由預(yù)算管理辦公室跟蹤后續(xù)整改結(jié)果。

醫(yī)院針對不同的調(diào)整事項和資金額度設(shè)置了不同的預(yù)算調(diào)整審批流程，在預(yù)算執(zhí)行過程中，嚴格控制預(yù)算調(diào)整。當(dāng)出現(xiàn)事業(yè)發(fā)展計劃調(diào)整、國家政策變化或發(fā)生自然災(zāi)害、公共緊急事件等特殊情況，才能視情況進行醫(yī)院總預(yù)算收支的調(diào)整。歸口科室內(nèi)部的預(yù)算調(diào)劑則需提供調(diào)整的具體金額、預(yù)算執(zhí)行情況、原因和目的說明、具體預(yù)算支出明細等，并經(jīng)過嚴格的審批流程，以保證預(yù)算的嚴肅性，充分發(fā)揮資金的使用效果。

（四）預(yù)算績效評價體系建設(shè)

1.設(shè)定明確的績效指標(biāo)。醫(yī)院對財政項目資金實行“誰使用、誰負責(zé)”“誰申請資金，誰設(shè)定目標(biāo)”的原則，項目歸口管理部門和項目申報部門對績效目標(biāo)完成情況和預(yù)算資金執(zhí)行情況負責(zé)。績效目標(biāo)按照項目類型和性質(zhì)進行分類，設(shè)置基礎(chǔ)建設(shè)類、設(shè)備購置類、培訓(xùn)進修類、日常管理事務(wù)類等項目績效指標(biāo)編報模板。項目指標(biāo)設(shè)定參照財政要求，應(yīng)當(dāng)包含預(yù)算執(zhí)行率、產(chǎn)出、成本、社會效益、滿意度等幾個方面，建立健全科學(xué)合理的評價體系和方法，完善預(yù)算績效管理鏈條，以提高資金支出效益，完成預(yù)算目標(biāo)。

2.定期評估與考核機制。A醫(yī)院每年定期開展項目績效監(jiān)控和績效自評工作，歸口科室根據(jù)績效目標(biāo)完成情況和預(yù)算執(zhí)行率進行打分和自評，對執(zhí)行中存在差異的原因進行詳細分析。年度預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與科室績效考核目標(biāo)掛鉤，預(yù)算績效考核作為科室和個人績效獎勵的依據(jù)，據(jù)此充分發(fā)揮預(yù)算績效考核的導(dǎo)向作用。

（五）信息化體系建設(shè)

全面預(yù)算管理信息化建設(shè)是在預(yù)算管理系統(tǒng)中嵌入編制、調(diào)整、監(jiān)督、執(zhí)行的關(guān)鍵節(jié)點，明確各項業(yè)務(wù)管理流程和審批權(quán)限，建立數(shù)據(jù)采集和整合機制，確保各部門和系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)流暢和一致性，包括財務(wù)數(shù)據(jù)、報銷數(shù)據(jù)、采購數(shù)據(jù)等，盡快實現(xiàn)預(yù)算管理系統(tǒng)與合同管理系統(tǒng)、采購管理系統(tǒng)、成本控制系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、報銷系統(tǒng)的融合。

在報銷系統(tǒng)中，醫(yī)院根據(jù)審批流程，對不同的指標(biāo)和額度設(shè)置權(quán)限，報銷資料系統(tǒng)掃描上傳，從原來的線下人工送審、線下人工送簽全部轉(zhuǎn)為線上審批。所有資金支出都必須有對應(yīng)的預(yù)算指標(biāo)，每一筆資金支付出去后，系統(tǒng)自動核銷預(yù)算，超預(yù)算額度無法發(fā)起報銷。

四、全面預(yù)算管理建設(shè)分析

（一）預(yù)算編制的透明度與參與度提升

通過參與預(yù)算編制，各部門和人員對于預(yù)算管理的流程和內(nèi)容有了更清晰的認識，一定程度上打破了信息孤島。主要體現(xiàn)在：一是預(yù)算編制過程中關(guān)鍵信息和數(shù)據(jù)的公開，包括預(yù)算編制的依據(jù)、方法、假設(shè)條件等，以及各部門的預(yù)算指標(biāo)和支出情況。通過這種信息公開，可以提高預(yù)算編制過程的透明度，讓利益相關(guān)者了解到預(yù)算編制的全貌，增強了對預(yù)算編制的信任度。二是將預(yù)算編制過程從單一部門擴展到各個層級和部門，包括醫(yī)院管理層、各臨床醫(yī)技科室、各職能科室等。各科室和人員可以根據(jù)自身的需求和實際情況參與到預(yù)算編制的討論和決策中，提出建議和意見，從而使得預(yù)算編制更具民主性和科學(xué)性，增強了全體人員的參與度。

（二）預(yù)算管理的效率與成本控制效果提升

全面預(yù)算管理的實施使得醫(yī)院資源配置的效率得到了大幅提升，同時也有效地控制了成本的增長，主要體現(xiàn)在：一是實時監(jiān)控平臺的建立使得預(yù)算執(zhí)行情況可以隨時掌握，預(yù)警機制的設(shè)立能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并進行調(diào)整，有效地控制了成本的增長。二是建立的異常情況處理與調(diào)整機制使得對于預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題能夠及時處理和調(diào)整，避免了不必要的成本支出。比如管理人員在預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)宣傳費用的預(yù)算執(zhí)行率在5月時達到了61%，醫(yī)院財務(wù)部門和宣教科召集緊急會議，分析得出主要原因是為打造建設(shè)醫(yī)院媒體號、拍攝成果宣傳片導(dǎo)致前期投入較大，年度預(yù)算可能會不足。為此宣教科重新評估了宣傳活動的費用結(jié)構(gòu)，將部分視頻拍攝項目從外包轉(zhuǎn)為醫(yī)院自主拍攝，最終全年節(jié)約宣傳費用28萬元。

（三）績效評價體系的建立與績效管理效果的改善

在全面預(yù)算管理的建設(shè)中，建立了績效評價體系，從而促進了績效管理的改善和提升。一是績效評價體系中設(shè)定了一系列明確的績效指標(biāo)，使得各部門和人員的績效得以量化和具體化，更容易進行評價和管理。二是績效評價體系中規(guī)定了定期評估和反饋的機制，使得各部門和人員能夠根據(jù)績效評價結(jié)果及時調(diào)整和改進。以上這些成果的達成，使得醫(yī)院的績效管理得到了改善和提升，各部門和人員的工作表現(xiàn)得以更清晰地量化和評價，為醫(yī)院的發(fā)展提供了重要的保障和支撐。

五、建議

（一）進一步強化預(yù)算系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)融合

信息化支撐是實現(xiàn)有效預(yù)算管理的必要條件。財務(wù)系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，預(yù)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、不完善，影響預(yù)算執(zhí)行分析效率。

（二）強化全員預(yù)算管理意識

部分醫(yī)院管理人員對全面預(yù)算管理理念和方法的認識仍然不夠深入，部分普通員工對于全面預(yù)算管理的概念和必要性不夠了解，整體來說對預(yù)算管理的重要性和緊迫性的認知有些許欠缺，在預(yù)算管理中缺乏主觀能動性。

（三）進一步強化預(yù)算績效評價

績效評價對于改進預(yù)算各流程質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用，各部門應(yīng)對預(yù)算執(zhí)行情況及項目實施情況進行重點關(guān)注并分析存在的問題，嚴格預(yù)算管理目標(biāo)，持續(xù)改進，提高資金使用效益、合理使用資金，保證醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

近些年，醫(yī)院通過全面預(yù)算管理提升了運營管理水平，但仍然需要不斷改進和完善。未來將繼續(xù)著力推進信息化建設(shè)，專注人才培養(yǎng)，強化風(fēng)險預(yù)警機制，把預(yù)算管理從財務(wù)延伸到業(yè)務(wù)，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供更強有力的支撐。

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[第一作者簡介：王磊（1976—），男，湖北襄陽人，漢族，碩士，國家衛(wèi)生健康委經(jīng)濟管理領(lǐng)軍人才，高級會計師，研究方向：醫(yī)院預(yù)算管理、運營管理、績效管理等。]

（責(zé)編：若佳）