王倩倩 鄒孔楨 張小雨 林萍萍

基金項目：河北省自然科學基金（H2021406013）

作者單位：067000? ?承德，承德醫(yī)學院研究生學院（王倩倩，鄒孔幀，張小雨）；067020? ?承德，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤科（林萍萍）

通信作者：林萍萍，E-mail： pingping0314@163.com

【摘要】多種良惡性腫瘤均可能出現(xiàn)頸部腫物，在既沒有其他系統(tǒng)癥狀又沒有病理活組織檢查的情況下難以做出正確診斷，容易貽誤最佳治療時機。以巨大頸部淋巴結轉移伴疼痛為首發(fā)癥狀的食管癌患者較為少見。該文報道1例以巨大頸部淋巴結轉移為首發(fā)表現(xiàn)的食管癌患者，患者接受多線治療方案，病情雖反復進展，但仍達到了33個月的較長生存期。該文對食管癌伴巨大頸部淋巴結轉移患者的臨床表現(xiàn)、診療過程及預后進行報道，以期提高臨床醫(yī)師對食管癌淋巴結轉移的認識水平，提高該病首診率并及早治療，使患者獲得較高生活質量及更長生存期。

【關鍵詞】食管癌；頸部淋巴結轉移；診斷；治療；生活質量；生存期

Esophageal cancer complicated with extensive cervical lymph node metastasis： a case report Wang Qianqian△， Zou Kongzhen， Zhang Xiaoyu，Lin Pingping. △Graduate School of Chengde Medical College， Chengde 067000， China

Corresponding author： Lin Pingping， E-mail： pingping0314@163.com

【Abstract】Cervical tumors may occur in a variety of benign and malignant tumors. It is difficult to make a correct diagnosis in the absence of other systemic symptoms and pathological biopsy， which is likely to delay the optimal treatment opportunity. Patients diagnosed with esophageal cancer presenting with extensive cervical lymph node metastasis accompanied by pain as the initial symptom have been rarely reported in clinical practice. In the present study， a case of esophageal cancer presenting with extensive cervical lymph node metastasis as the initial manifestation was reported. The patient received multi-line treatment. Despite repeated disease progression， the patient obtained 33-month survival. In this article，clinical manifestations， diagnosis and treatment process and prognosis of this patient were reported， aiming to deepen the understanding of lymph node metastasis of esophageal cancer， improve the first visit rate， deliver early treatment， thereby obtain higher quality of life and longer survival.

【Key words】Esophageal cancer； Cervical lymph node metastasis；Diagnosis；Treatment；Quality of life； Survival

食管癌是我國的高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中分居第五位和第四位，且食管鱗狀細胞癌（ESCC）約占總數(shù)的90%以上，具有隱匿性高、侵襲性強、生存率低等特點［1］。食管癌早期癥狀不明顯，患者往往因出現(xiàn)吞咽困難而就診時已屬于中晚期，由于食管黏膜下層結構疏松，具有豐富的淋巴網(wǎng)，故出現(xiàn)淋巴結轉移也較為常見，頸部和胸部是食管癌的主要淋巴結轉移區(qū)域［2］，但首發(fā)癥狀以頸部巨大淋巴結轉移伴疼痛的病例相對少見。查閱中英文文獻，頸部腫物為良性腫瘤及轉移瘤多見［3］，早期頸部淋巴結轉移多為無痛性，故不易發(fā)現(xiàn)，當明顯腫大伴有疼痛時已至晚期，2022年有1例關于雙側頸部巨大囊性腫物的報道［4］，經(jīng)病理診斷證實為食管癌頸部淋巴結轉移。我院收治的1例食管癌患者在首次就診時即有右側頸部巨大腫物伴疼痛，同時存在吞咽困難，基于一元化理論及食管癌淋巴結轉移途徑，首先考慮的診斷為食管癌伴頸部淋巴結轉移，完善胃鏡及CT檢查后可證實此診斷，且該患者總生存期較長，現(xiàn)報道如下。

病例資料

一、主訴及現(xiàn)病史

患者男，50歲。因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫物伴進食哽咽感3個月”于2020年9月10日收入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)進食哽噎感，同時發(fā)現(xiàn)右頸部腫物，約3 cm×3 cm大小，伴有局部疼痛，短期內迅速增大。

二、入院實驗室及輔助檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。胃鏡示距門齒約24 cm可見一潰瘍型腫物，病理提示ESCC。胸部CT示中段食管壁增厚并近段食管腔擴張，縱隔多發(fā)淋巴結。頸部強化CT示右側頜下區(qū)及頸鞘區(qū)多發(fā)增大淋巴結，部分融合，見圖1A、B。上消化道造影示食管中段（主動脈弓水平）見長約10 cm管壁增厚、僵硬，管腔狹窄，黏膜破壞消失，可見不規(guī)則龕影。

三、診斷與治療

診斷為胸中段ESCC（T4aN1M1 ⅣB期），于入院第7日起給予一線方案順鉑+氟尿嘧啶化學治療6個周期，療效評價2個周期為穩(wěn)定，4個周期為部分緩解，6個周期后復查頸部增強CT示右側頸部（Ⅱ區(qū)）淋巴結腫大并融合，較前略增大；右側頸靜脈受累不除外，見圖1C、D。疾病進展，建議局部放射治療，患者拒絕。于2021年3月1日起改用多西他賽+奈達鉑方案化學治療2個周期，患者右頸部淋巴結較前明顯增大，伴局部疼痛，疾病進展，見圖2A、B。為緩解局部癥狀，于2021年4月12日行右頸部轉移瘤姑息放射治療，其間應用尼妥珠單抗增敏2次，因不能耐受局部脹痛終止放射治療，共完成16次，DT 32 Gy/16 f。

之后患者CT示右頸部腫瘤內部液化壞死，2021年5月7日給予局部抽液，患者壓迫癥狀明顯減輕，見圖2C、D。因疾病再次進展，2021年5月19日給予患者更換三線安羅替尼治療2個周期，療效評價為穩(wěn)定略縮小，見圖2E。2021年9月13日復查頸部增強CT示頸部淋巴結再次增大，伴有破潰，疾病進展。于2021年9月17日起給予安羅替尼聯(lián)合卡培他濱治療，患者頸部淋巴結逐漸縮小，破潰處逐漸愈合。2022年6月患者吞咽困難逐漸加重，當年12月再次出現(xiàn)進食流食有哽噎感，偶有右頸部脹痛。上消化道造影示鋇劑通過食道原病變處食管胸中上段見管壁僵硬，鋇劑通過受阻。頸部增強CT示病變范圍較前略增大。其余相關檢查較前變化不明顯，疾病進展，見圖2F。于2022年12月15日、2023年1月6日給予卡瑞利珠單抗聯(lián)合安羅替尼治療，2個周期后療效評價為穩(wěn)定，2023年2月2日因頸部皮膚破潰伴偶有出血停用安羅替尼，改用卡瑞利珠單抗+卡培他濱治療3個周期，療效評價為穩(wěn)定。

2023年4月12日患者破潰腫物旁邊新發(fā)腫物，大小約1.5～2.0 cm，伴破潰、溢血，考慮疾病進展，更換方案為替雷利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇+卡鉑治療，1個周期后患者出現(xiàn)呼吸困難，行氣管插管緩解癥狀，依靠腸外營養(yǎng)支持，患者病情持續(xù)惡化。截至投稿日患者總生存期超過33個月。

討論

食管癌是全球致死率較高的惡性腫瘤之一，我國是其高發(fā)地區(qū)，約占全球發(fā)病人數(shù)的一半以上［1］，且患者早期癥狀不明顯，往往出現(xiàn)癥狀時已處于腫瘤中晚期，甚至已有遠處轉移，失去手術的機會，此時最佳的治療選擇為同步放射、化學治療［5］。本例患者已確診食管癌，頸部病灶雖未進行病理活組織檢查，但基于一元化理論及淋巴結轉移方式，CT檢查仍可作為一項診斷依據(jù)［6］。依據(jù)2020年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南及中國臨床腫瘤學會指南，晚期ESCC的一線治療以含鉑類的兩藥聯(lián)合化學治療為標準治療方案，本例患者應用順鉑+氟尿嘧啶方案化學治療6個周期后病變進展，改用二線方案治療，指南的Ⅰ級推薦為單藥免疫或化學治療，患者以局部進展為主，可聯(lián)合局部放射治療，但患者拒絕放射治療及免疫治療，故選擇多西他賽+奈達鉑方案化學治療2個周期后穩(wěn)定，但局部癥狀加重而中斷化學治療，再次進展。患者局部癥狀加重，給予右頸部轉移瘤局部放射治療，其間尼妥珠單抗增敏2次。尼妥珠單抗是一種表皮生長因子受體（EGFR）拮抗劑，主要通過增強放射治療增強對EGFR高表達的ESCC細胞的放射性應答反應，提高抗腫瘤效果［7］。與單純放射治療相比，加用尼妥珠單抗提高療效的同時沒有增加不良反應［8-9］。患者因病變中心發(fā)生液化性壞死，治療期間出現(xiàn)嚴重皮膚反應，最終不能耐受而中斷放射治療。而后的治療以緩解局部癥狀為主，疾病仍不斷進展，后以安羅替尼為基礎的多種治療方案均未達到理想治療效果，最終因局部破潰出血而停用安羅替尼。后續(xù)的其他治療方案也并未使患者從中獲益。

食管癌以巨大頸部淋巴結轉移為首發(fā)癥狀的患者并不常見，本例患者在治療過程中原發(fā)灶較穩(wěn)定，局部多次復發(fā)進展，前后應用了化學治療、放射治療、靶向治療及免疫治療，雖取得了33個月的總生存期，遠超晚期食管癌的中位生存時間7～13個月，但生活質量并未得到改善。食管癌多因進食困難不能耐受治療而被迫中斷，而該患者的進展是頸部淋巴結壓迫出現(xiàn)呼吸困難，最終導致中斷治療。食管癌晚期治療手段有限，治療效果欠佳，多個治療方案中以安羅替尼及聯(lián)合方案的療效較好，無進展生存期（PFS）為20個月。安羅替尼是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，對腫瘤生長和血管生成具有抑制作用［10］。Huang等［11］在一項隨機、雙盲、多中心Ⅱ期試驗中指出，單藥安羅替尼在Ⅳ期ESCC患者的治療中可改善患者PFS，患者更多受益于安羅替尼聯(lián)合化學治療，表現(xiàn)出了15個月的部分緩解。一項回顧性分析顯示，安羅替尼可能與程序性死亡-1受體阻滯劑產生協(xié)同作用，促進血管重塑，改善腫瘤免疫微環(huán)境，增加免疫效應細胞的活化，進一步提高抗腫瘤療效［12］。但抗血管生成治療存在的一個主要問題是出血事件，該患者頸部淋巴結破潰出血考慮可能與之相關。

目前，晚期食管癌的治療已經(jīng)從過去單一的化學治療到現(xiàn)在的多種治療模式聯(lián)合應用，但晚期復發(fā)后仍無標準治療模式。本例患者雖取得較長的總生存期，但生活質量改善不明顯，在今后的治療中，不但要關注延長患者生存期，更要注重提高生活質量，需要根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-10-12）

（責任編輯：楊江瑜）