陸妍嫻　劉志華

摘 要：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的核心構(gòu)成內(nèi)容，在改善醫(yī)療服務(wù)水平和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮著重要的作用。面對醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨著機(jī)遇和風(fēng)險并存的新局面，內(nèi)部控制的重要性更加凸顯。公立醫(yī)院要通過構(gòu)建科學(xué)完善的內(nèi)控評價指標(biāo)體系，對內(nèi)部控制的成效進(jìn)行科學(xué)公正的評價，為內(nèi)控機(jī)制的完善提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)控評價 指標(biāo) 體系構(gòu)建

中圖分類號：F233? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）04-234-02

一、現(xiàn)代管理制度下公立醫(yī)院推進(jìn)內(nèi)控評價指標(biāo)體系構(gòu)建的必要性

（一）響應(yīng)醫(yī)改政策

新的醫(yī)療體制改文件中明確提出，公立醫(yī)院要建立科學(xué)完善的績效考核制度，積極推進(jìn)分級診療模式，加強(qiáng)風(fēng)險防范，構(gòu)建切實(shí)可行的現(xiàn)代管理制度。但是從實(shí)際情況來看，許多公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平有待提高，未能設(shè)立單獨(dú)的審計監(jiān)督機(jī)構(gòu)，也沒有建立科學(xué)規(guī)范的內(nèi)控評價體系，使用的評價指標(biāo)不夠全面，影響了內(nèi)控評價的實(shí)際效果，無法為內(nèi)控體系的優(yōu)化提供依據(jù)。所以，為了達(dá)到醫(yī)療體制改革的要求，公立醫(yī)院要結(jié)合內(nèi)部控制工作的特點(diǎn)建立與自身實(shí)際情況相匹配的評價指標(biāo)體系，為內(nèi)控評價工作的順利開展奠定基礎(chǔ)[1]。

（二）完善內(nèi)控評價機(jī)制

雖然財政部在內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價方面出臺了一系列的制度，但是發(fā)布的指標(biāo)體系主要以行政事業(yè)單位的特點(diǎn)為依據(jù)進(jìn)行設(shè)計，與醫(yī)院的運(yùn)營特點(diǎn)和發(fā)展需求存在較大的偏差。在《關(guān)于建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中提出，公立醫(yī)院要從現(xiàn)代化視角對內(nèi)部治理體系進(jìn)行審視，提高自身管理水平，所以公立醫(yī)院需構(gòu)建科學(xué)完善的內(nèi)控評價指標(biāo)體系，對內(nèi)控評價機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化，是公立醫(yī)院管理人員需要重點(diǎn)關(guān)注的課題。

二、現(xiàn)代管理制度背景下公立醫(yī)院內(nèi)控評價指標(biāo)體系的設(shè)計

（一）合理設(shè)計評價程序

為了保證內(nèi)部控制評價工作的順利開展，公立醫(yī)院要對內(nèi)部控制評價流程進(jìn)行合理設(shè)置，成立專門的內(nèi)部控制評價工作小組，組長由醫(yī)院院長或者副院長擔(dān)任，成員是各個科室負(fù)責(zé)人和有關(guān)專業(yè)人員，由管理層組織有關(guān)人員開展內(nèi)部控制評價工作。內(nèi)部控制評價工作小組在開展評價以前，要對醫(yī)院財務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險防控等的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行全面梳理，結(jié)合醫(yī)院工作特點(diǎn)和發(fā)展需求制定出科學(xué)完善的評價方案，并對評價工作開展中可能遇到的問題進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，組織有關(guān)人員討論分析制定出針對性的防范措施[2]。同時，為了保證內(nèi)控評價工作的順利進(jìn)行，要建立科學(xué)完善的評價監(jiān)督機(jī)制，對內(nèi)控評價過程的合理性和規(guī)范性進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，保證內(nèi)控評價結(jié)果的公正性和有效性。

（二）合理設(shè)計內(nèi)部控制有效性指標(biāo)

科學(xué)完善的內(nèi)控評價指標(biāo)體系是保證內(nèi)部控制評價工作有效性和全面性的核心因素，公立醫(yī)院要結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和發(fā)展需求進(jìn)行指標(biāo)的設(shè)置，從內(nèi)部控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息溝通、審計監(jiān)督五個方面進(jìn)行指標(biāo)設(shè)置。

1.內(nèi)控環(huán)境。內(nèi)部控制環(huán)境方面的評價指標(biāo)應(yīng)當(dāng)包含五個方面的內(nèi)容，分別是治理結(jié)構(gòu)、人力資源、醫(yī)院文化、社會職責(zé)、戰(zhàn)略方針。一是治理結(jié)構(gòu)方面。公立醫(yī)院主要的管理組織結(jié)構(gòu)包括黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、專業(yè)委員會、內(nèi)設(shè)部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對各個部門和不同主體的利益關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)，對醫(yī)院經(jīng)營管理活動進(jìn)行決策，因此，治理結(jié)構(gòu)的合理性對于內(nèi)部控制工作實(shí)施的效果具有直接影響。二是人力資源。公立醫(yī)院在運(yùn)行過程中，醫(yī)護(hù)人員是各項工作的執(zhí)行主體，人力資源建設(shè)會直接影響內(nèi)控的執(zhí)行效果，所以，可以設(shè)置選拔機(jī)制的合理性、職工滿意度、培訓(xùn)體系的科學(xué)性等指標(biāo)。三是醫(yī)院文化。醫(yī)院文化可以增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力，提高職工的向心力，激發(fā)職工的工作積極性，為內(nèi)部控制工作的實(shí)施提供良好的氛圍，提高醫(yī)院的品牌形象，可以設(shè)置職工歸屬感、管理體系的完善性等指標(biāo)[3]。四是社會職責(zé)。公立醫(yī)院在經(jīng)營管理過程中，不但要關(guān)注經(jīng)濟(jì)價值的創(chuàng)造，還要認(rèn)真履行應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的社會責(zé)任，具體來說，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)維護(hù)患者和職工的合法權(quán)益。可以設(shè)置職工權(quán)益保護(hù)、醫(yī)療安全體系、公益活動等評價指標(biāo)。五是戰(zhàn)略規(guī)劃。醫(yī)院在發(fā)展過程中，需要結(jié)合自身實(shí)際情況制定出科學(xué)完善的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，在內(nèi)控評價指標(biāo)體系建設(shè)中也要考慮這一方面的內(nèi)容，可以通過戰(zhàn)略規(guī)劃的長遠(yuǎn)性和政策方針變動頻率等指標(biāo)進(jìn)行評價。

2.風(fēng)險評估。公立醫(yī)院在發(fā)展過程中會遇到各種不可控因素，給醫(yī)院帶來資金、醫(yī)療、貪腐、經(jīng)營建設(shè)等不同類型的風(fēng)險問題，其中，資金風(fēng)險指的是公立醫(yī)院因管理人員的預(yù)算管理水平較差使得資金配置不夠合理，在使用過程中出現(xiàn)資金鏈斷裂或者資金閑置等問題，使得醫(yī)院日常運(yùn)行所需的醫(yī)療耗材供應(yīng)不足，影響醫(yī)院的正常運(yùn)行；醫(yī)療風(fēng)險指的是公立醫(yī)院因為醫(yī)務(wù)人員操作失誤等原因造成醫(yī)療事故，使得醫(yī)患關(guān)系過于緊張，需要賠付患者一定額度的資金，盡管這一問題出現(xiàn)的概率較低，但是也要設(shè)置合理的指標(biāo)進(jìn)行評估；貪腐風(fēng)險指的是工作人員職業(yè)道德不高，利用醫(yī)院財務(wù)管理工作中存在的漏洞，為自身謀取利益，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失[4]；經(jīng)營建設(shè)風(fēng)險指的是管理層為了提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量開展項目投資，但是由于決策流程不夠規(guī)范等問題給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院要結(jié)合以上風(fēng)險問題的實(shí)際情況制定出科學(xué)有效的指標(biāo)進(jìn)行評估。

3.控制活動?？刂苹顒臃矫娴闹笜?biāo)應(yīng)當(dāng)包括項目決策、項目規(guī)劃、款項收支等方面。一是項目決策。公立醫(yī)院項目投資所需的資金額度較大，也面臨著許多的風(fēng)險，容易受到外部環(huán)境或者技術(shù)因素的影響，假如出現(xiàn)偏差，就可能會給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。在進(jìn)行內(nèi)控評價時可以設(shè)置決策規(guī)范性、項目合理性等指標(biāo)。二是項目設(shè)計規(guī)劃。項目設(shè)計規(guī)劃的質(zhì)量對于經(jīng)濟(jì)價值的創(chuàng)造具有決定性影響，因此，可以通過項目規(guī)劃合理性指標(biāo)對項目設(shè)計規(guī)劃的質(zhì)量進(jìn)行評估，避免影響項目的順利進(jìn)行。三是款項收支管理。醫(yī)院要結(jié)合經(jīng)營需求進(jìn)行物資采購，并且要對采購過程進(jìn)行監(jiān)督，可以設(shè)置付款方式、采購策略等指標(biāo)。

4.信息溝通。數(shù)據(jù)傳遞的路徑與反舞弊制度的執(zhí)行效果對于信息溝通的質(zhì)量和效率具有決定性影響，公立醫(yī)院可以利用時效性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)對信息溝通效果進(jìn)行評價。同時，醫(yī)院內(nèi)部在信息傳遞過程中可能會出現(xiàn)數(shù)據(jù)虛報、資產(chǎn)挪用或者占用等問題，所以要設(shè)置舉報渠道指標(biāo)。

5.監(jiān)督評價。公立醫(yī)院需要通過日常監(jiān)督和專項監(jiān)督對內(nèi)控加強(qiáng)管理，其中，日常監(jiān)督主要是對內(nèi)控制度的日常執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控，識別內(nèi)控體系中存在的不足，可以利用業(yè)務(wù)檢查頻率這一指標(biāo)進(jìn)行評價；專項監(jiān)督是對某些項目的開展情況進(jìn)行管理，可以利用監(jiān)督是否具有針對性這一指標(biāo)進(jìn)行評價。

（三）明確內(nèi)部控制評價指標(biāo)設(shè)計原則

內(nèi)部控制評價指標(biāo)體系的設(shè)計是公立醫(yī)院構(gòu)建內(nèi)控評價機(jī)制的核心環(huán)節(jié)，所以，公立醫(yī)院在進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計的過程中，要保證編制出的內(nèi)控評價指標(biāo)能夠真實(shí)全面地反映醫(yī)院的日常運(yùn)營和財務(wù)管理狀況。首先，公立醫(yī)院要堅持定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合的原則，通過定量指標(biāo)的合理設(shè)置，保證內(nèi)部控制評價結(jié)果的客觀性，避免受到評價人員主觀行為的影響；而通過定量指標(biāo)的科學(xué)設(shè)計，能夠解決部分指標(biāo)無法有效量化的問題，保證內(nèi)控評價體系的全面性，為評價結(jié)果的有效性提供保障[4]。其次，公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控評價指標(biāo)體系的設(shè)計時，要堅持層次性、重要性、全面性的原則，保證醫(yī)院設(shè)置的指標(biāo)能夠覆蓋到內(nèi)部控制的各個環(huán)節(jié)當(dāng)中。在對重要程度較高事項或者風(fēng)險出現(xiàn)概率較高環(huán)節(jié)進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計時，要選擇具有較為重要和較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性的指標(biāo)，從而保證評價指標(biāo)的全面性和有效性。最后，公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價指標(biāo)體系的設(shè)計應(yīng)當(dāng)遵循可操作性原則，對內(nèi)控有效性評價工作需要的成本投入進(jìn)行有效控制，配備具有較強(qiáng)專業(yè)水平和綜合能力的內(nèi)控評價工作人員，從而降低評價操作失誤的概率。

（四）對各項指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行合理賦值

公立醫(yī)院在設(shè)置完成內(nèi)控評價指標(biāo)以后，要對不同類型的指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值，科學(xué)地對內(nèi)控有效性評價進(jìn)行量化處理，從而幫助醫(yī)院管理人員結(jié)合評價結(jié)果了解內(nèi)控管理方面存在的不足和問題。針對公立醫(yī)院內(nèi)目標(biāo)值無法有效定量處理且指標(biāo)層次劃分較為復(fù)雜的指標(biāo)來說，可以通過層次分析法對內(nèi)部控制評價指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦予；針對公立醫(yī)院內(nèi)量化難度較高且過于模糊的指標(biāo)，可以通過模糊綜合評價法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重賦予，將定性評價指標(biāo)轉(zhuǎn)化成為定量評價，獲得更加清晰全面的內(nèi)控評價結(jié)果，然后通過業(yè)績評價標(biāo)準(zhǔn)對定量指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化和賦值。

三、現(xiàn)代管理制度背景下公立醫(yī)院內(nèi)控評價指標(biāo)有效落實(shí)的措施

（一）國家及時出臺有效的指引文件

在現(xiàn)代管理制度背景下，公立醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際情況和發(fā)展需求構(gòu)建內(nèi)控評價指標(biāo)體系，為內(nèi)控機(jī)制的完善提供依據(jù)，幫助管理人員對公立醫(yī)院內(nèi)部整體的運(yùn)行情況進(jìn)行全面梳理，及時識別內(nèi)部控制方面存在的問題，組織有關(guān)人員制定出針對性的整改措施。同時，內(nèi)部控制評價指標(biāo)體系并不是固定不變的，而是要結(jié)合國家政策方針和外部環(huán)境變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，因此，國家應(yīng)及時出臺有效的指引文件，幫助和指導(dǎo)公立醫(yī)院完善內(nèi)控評價指標(biāo)體系，從而保證指標(biāo)體系的可行性和科學(xué)性，為公立醫(yī)院管理水平的提升奠定基礎(chǔ)。

（二）推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)

隨著大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等技術(shù)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院也要順應(yīng)時代發(fā)展趨勢積極進(jìn)行內(nèi)控體系的信息化建設(shè)，結(jié)合自身實(shí)際情況搭建內(nèi)部控制信息化管理系統(tǒng)，為各個部門和不同層級的信息溝通提供便利，幫助醫(yī)院拓展業(yè)務(wù)范圍，為醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展提供內(nèi)生動力。在具體工作中，公立醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際情況在內(nèi)部建立起良性健康的信息化環(huán)境，提高所有職工對財務(wù)信息化工作的重視，增加在信息化系統(tǒng)建設(shè)方面資金、人力、物力的投入，結(jié)合自身實(shí)際情況對信息化系統(tǒng)的軟硬件進(jìn)行更新，在各個部門的系統(tǒng)之間建立數(shù)據(jù)傳遞接口，對系統(tǒng)數(shù)據(jù)的口徑和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，從而加強(qiáng)各個部門的信息溝通，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)和財務(wù)的深入融合，便于各個部門職工結(jié)合自身工作及時反饋評價指標(biāo)體系中存在的問題，為內(nèi)控體系的建設(shè)提供助力，為評價指標(biāo)體系的完善奠定基礎(chǔ)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，及時了解評價指標(biāo)應(yīng)用情況

公立醫(yī)院要加強(qiáng)對內(nèi)部監(jiān)督工作的重視，對內(nèi)部控制評價工作的執(zhí)行情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，全面了解評價指標(biāo)實(shí)際的應(yīng)用效果，為指標(biāo)體系和內(nèi)控體系的完善提供依據(jù)。公立醫(yī)院要積極拓展監(jiān)控路徑，接受社會公眾的監(jiān)督，特別是要認(rèn)真收取患者提出的意見，及時了解社會公眾對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評價，堅持實(shí)事求是的原則合理利用內(nèi)部評價機(jī)構(gòu)和外部評價力量，對醫(yī)院管理人員內(nèi)控工作的執(zhí)行效果進(jìn)行評價，從而保證結(jié)果的有效性和科學(xué)性。公立醫(yī)院可以采取日常監(jiān)督和專項監(jiān)督相結(jié)合的方式，提高內(nèi)控評價監(jiān)督的效果，其中，日常監(jiān)督主要是對內(nèi)控制度的日常落實(shí)效果進(jìn)行評價，結(jié)合發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行針對性的整改；專項監(jiān)督指的是對內(nèi)控工作某些項目的執(zhí)行情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。通過兩者的結(jié)合，可以對評價指標(biāo)的應(yīng)用效果進(jìn)行判斷，為內(nèi)控指標(biāo)體系的完善提供依據(jù)。

四、結(jié)語

評價指標(biāo)體系是內(nèi)部控制體系的核心內(nèi)容，是對內(nèi)控有效性進(jìn)行評價的主要依據(jù)，在內(nèi)控機(jī)制的完善中發(fā)揮著重要的作用。公立醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行評價流程的設(shè)計、指標(biāo)設(shè)計原則的確認(rèn)、指標(biāo)權(quán)重的分配，積極搭建內(nèi)控信息化管理平臺，并對評價結(jié)果充分應(yīng)用，從而幫助醫(yī)院對內(nèi)部控制體系逐步完善，為公立醫(yī)院全面高質(zhì)量發(fā)展提供助力。

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（作者單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

[作者簡介：陸妍嫻（1984—），女，漢族，浙江東陽人，高級會計師，本科，研究方向：公立醫(yī)院內(nèi)部審計；通訊作者：劉志華。]

（責(zé)編：趙毅）