趙婕　郭秋霞

摘 要：目的：分析營養(yǎng)干預(yù)對妊娠合并糖尿病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。方法：設(shè)置干預(yù)組和對照組，通過比較兩類患者不同分娩結(jié)果、分娩方式及其產(chǎn)生的費(fèi)用等指標(biāo)，評價(jià)營養(yǎng)干預(yù)措施對患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的實(shí)際影響。結(jié)果：（1）營養(yǎng)干預(yù)措施可以有效減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（2）干預(yù)措施的有效性取決于干預(yù)時(shí)間和患者的依從性；（3）臨床保健結(jié)合的思維有待于進(jìn)一步普及。結(jié)論：臨床保健相結(jié)合有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并獲得更佳的診療結(jié)局，但預(yù)防重于治療的思維仍需要在患者和醫(yī)務(wù)人員中廣泛培養(yǎng)和加強(qiáng)。

關(guān)鍵詞：疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 營養(yǎng)干預(yù) 防治結(jié)合 妊娠合并糖尿病

中圖分類號：F127? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）04-236-02

妊娠合并糖尿病是危害母嬰健康的常見疾病之一。近年來，妊娠期合并糖尿病的患病率明顯增高，此類孕婦易發(fā)生尿路感染、子癇，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒，遠(yuǎn)期還可能導(dǎo)致二型糖尿病的發(fā)生；且孕婦的胎兒易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形及巨大胎兒等情況，這些情況的出現(xiàn)不僅增加了患者的健康風(fēng)險(xiǎn)也加重了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，在早期通過對孕婦血糖進(jìn)行干預(yù)和控制有利于減少此類狀況的發(fā)生，對于減輕患者病痛，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要的意義。

目前，臨床上常見的血糖控制手段還是以藥物控制為主，但近年來有研究表明，如果妊娠期糖尿病患者能夠養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、飲食習(xí)慣，維持健康生活，就可以對疾病進(jìn)行顯著干預(yù)，有效控制血糖水平。為探索這種更為經(jīng)濟(jì)、健康的治療手段，發(fā)揮臨床和保健功能的專業(yè)優(yōu)勢，山西省兒童醫(yī)院山西省婦幼保健院在圍產(chǎn)保健綜合門診開設(shè)營養(yǎng)門診探索通過飲食和行為干預(yù)來幫助孕婦控制血糖，目的是通過一系列預(yù)防保健行為達(dá)到血糖控制的目的，實(shí)現(xiàn)保健與臨床的結(jié)合，提升患者的健康水平，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為探討該治療手段的干預(yù)效果及其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)影響，本文以在本院進(jìn)行門診檢查并最終分娩且診斷為妊娠期糖尿病的患者為研究對象，根據(jù)其是否接受營養(yǎng)門診干預(yù)為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為干預(yù)組和對照組，從患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)這一角度探討保健干預(yù)手段的實(shí)際效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

本研究以2019年1月份至2022年12月份圍產(chǎn)期營養(yǎng)門診干預(yù)過的妊娠合并糖尿病患者的檔案為基礎(chǔ)資料，根據(jù)隨訪結(jié)果，從接受過營養(yǎng)門診干預(yù)并最終在本院分娩的患者1117人中隨機(jī)抽取200人作為干預(yù)組，在病案系統(tǒng)中選取診斷為妊娠合并糖尿病，未接受營養(yǎng)門診干預(yù)，并在病程記錄中未體現(xiàn)曾經(jīng)接受過其他系統(tǒng)干預(yù)的200名患者為對照組，通過對比兩類患者基本情況、診療費(fèi)用以及因該疾病引起的典型后果所衍生出的費(fèi)用等內(nèi)容的比較來評價(jià)保健干預(yù)手段的實(shí)施效果及對患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。

（二）方法

本研究主要通過SPSS18.0完成對相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)描述和推斷，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的分析框架來評價(jià)干預(yù)手段的實(shí)施效果及對患者經(jīng)濟(jì)上的影響。

二、結(jié)果

（一）患者基本情況

臨床上確診妊娠合并糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)是24～28周間的糖耐量檢測，如果此時(shí)該指標(biāo)不合格則診斷為妊娠合并糖尿病。本文對干預(yù)組和對照組患者的基本情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)如表1所示，干預(yù)組和對照組患者的平均年齡分別為31.21歲和30.8歲，在年齡分布上，干預(yù)組28～35歲這個(gè)年齡組患者的數(shù)量占比最大達(dá)64.22%，對照組在該年齡段的比重為60.7%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國婦女的旺盛生育年齡為20～29歲，此年齡以上的女性在生育時(shí)面臨的危險(xiǎn)因素會增多，本研究中入院患者的基本情況與以上研究結(jié)果相吻合，28～35歲階段患者的患病率明顯高于其他年齡組。36～40歲也屬于高齡產(chǎn)婦，為探究是抽樣誤差導(dǎo)致的還是病源結(jié)構(gòu)的原因，通過對全院診斷為妊娠合并糖尿病的患者的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)抽樣結(jié)果與本院收治患者年齡分布相符，36～40歲患者占比少是病源結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的。

妊娠合并糖尿病產(chǎn)生的不良后果主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是因胎兒過大造成母親不能正常分娩；二是胎兒早產(chǎn)；具體表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)率高，巨大兒和早產(chǎn)兒的發(fā)生率較高，由表2可見，實(shí)施過營養(yǎng)干預(yù)的樣本組與未接受過系統(tǒng)干預(yù)的對照組相比，在以上3個(gè)指標(biāo)中都有較好的表現(xiàn)，干預(yù)組與對照組相比，剖宮產(chǎn)率低2.41%，巨大兒發(fā)生率低1%，早產(chǎn)兒發(fā)生率低1.9%，經(jīng)過配對t檢驗(yàn)，t=-4.307，P≤0.05，數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，營養(yǎng)干預(yù)對于血糖控制并進(jìn)一步減少不良后果的發(fā)生有一定的效果。

（三）疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

不良后果的發(fā)生直接導(dǎo)致患者治療費(fèi)用的增加，短期來看，主要包括當(dāng)次治療發(fā)生的費(fèi)用，以及因治療而衍生出的其他諸如交通住宿等產(chǎn)生的花費(fèi)；遠(yuǎn)期來看，產(chǎn)婦可能由于妊娠合并糖尿病導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，胎兒也可能因早產(chǎn)或巨大而引起發(fā)育不良，如果發(fā)生以上情況，那么將面臨更加龐大的后期治療費(fèi)用，這無疑會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于遠(yuǎn)期費(fèi)用的發(fā)生需要進(jìn)一步隨訪，不是短期可以完成的工程，故在本研究中僅討論本次治療費(fèi)用及其衍生費(fèi)用的增加對患者及其家庭造成的影響。

患者單次的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以用以下公式表示：

1.妊糖疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=本次母親治療費(fèi)用+本次孩子相關(guān)費(fèi)用+家屬陪同產(chǎn)生的費(fèi)用+其他相關(guān)費(fèi)用

2.本次孩子相關(guān)費(fèi)用=因分娩產(chǎn)生不良后果須接受治療所產(chǎn)生的費(fèi)用（以在新生兒內(nèi)科治療妊娠糖尿病母親嬰兒綜合癥治療費(fèi)用為例）

3.陪同費(fèi)用，順產(chǎn)平均住院日為3.5天，剖宮產(chǎn)平均住院日為5.5天，以500元/天的標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算家屬陪同的成本

4.其他費(fèi)用：產(chǎn)生的其他的特殊費(fèi)用

由表3可見，妊糖患者在順產(chǎn)，或都剖宮產(chǎn)時(shí)費(fèi)用差距較小，干預(yù)組和對照組本身費(fèi)用差異不大，費(fèi)用差異主要體現(xiàn)在是進(jìn)行剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)，以及孩子是否健康上。如果孕婦血糖控制良好，沒有達(dá)到巨大兒的標(biāo)準(zhǔn)，一是可以盡量順產(chǎn)，二是不易發(fā)生孩子的相關(guān)治療費(fèi)用，三是家屬陪同的費(fèi)用也相對較低。但如果血糖控制不好，需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)，那么后續(xù)費(fèi)用都會同步增加。以一對母子均順利出院（7731元）和另一對母子均接受了相關(guān)治療為例（32905元），費(fèi)用差距可達(dá)25174元，當(dāng)然這只是一個(gè)特例，但可以看到血糖控制不佳對于患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能帶來的影響有多么巨大。

三、討論

（一）培養(yǎng)健康素養(yǎng) 改善行為習(xí)慣

從干預(yù)方案實(shí)施過程可見，部分患者在接受干預(yù)后仍然沒能控制住血糖，在分娩結(jié)局中分娩了巨大兒或低體重兒，并且大多是通過剖宮產(chǎn)的形式，給產(chǎn)婦和胎兒造成了影響。進(jìn)一步對這些患者的干預(yù)過程進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不良后果出現(xiàn)的原因主要可以歸納為，一是，干預(yù)時(shí)間過晚。部分孕婦在懷孕后期才出現(xiàn)妊娠合并糖尿病的情況，部分孕婦雖然在前期已經(jīng)出現(xiàn)了血糖不穩(wěn)定的情況，但未引起足夠重視，沒有進(jìn)行任何干預(yù)，這些都造成后期血糖水平失控。此時(shí)，單純依靠飲食已不能將血糖調(diào)控下來，有些孕婦即使通過藥物也不能使血糖保持在穩(wěn)定狀態(tài)，部分孕婦還出現(xiàn)了子癇前期的表現(xiàn)，導(dǎo)致了不良了妊娠結(jié)局。對于這種情況，一定要保持臨床與保健的密切配合，針對孕婦的個(gè)體情況，采用最佳的手段予以治療和控制。二是，患者的依從性差。與前一種情況相比，這種情況的出現(xiàn)更為普遍，大多數(shù)血糖控制不佳的患者都是沒有養(yǎng)成良好的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，導(dǎo)致血糖忽上忽下，極不穩(wěn)定。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告曾指出，生活方式對健康的影響達(dá)到60%，不注重日常保健僅靠藥物干預(yù)顯然難以獲得長期、持久的健康。營養(yǎng)干預(yù)更多的是倡導(dǎo)一種科學(xué)的生活方式，通過習(xí)慣的改變保持機(jī)體處于健康的水平，這是一個(gè)需要長期持續(xù)的過程，太多人難以摒棄以往的生活習(xí)慣造成了干預(yù)效果不佳。對于這種情況，保健的價(jià)值就在于更多地要幫助患者培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，讓其認(rèn)識到前期的預(yù)防比治療更能促成良好的妊娠結(jié)局。

（二）保健臨床結(jié)合 改變診療模式

妊娠合并糖尿病是孕婦常見的疾病之一，有效控制孕期血糖對于母嬰健康有積極的意義。一直以來，臨床醫(yī)生習(xí)慣用藥物來調(diào)控血糖，對于營養(yǎng)干預(yù)的做法不置可否，使用的場景也十分有限，但本院營養(yǎng)門診的實(shí)踐證明，通過飲食和生活方式的調(diào)整同樣能達(dá)到控制血糖的目的，并且這種方式更為安全和經(jīng)濟(jì)。以營養(yǎng)門診的費(fèi)用為例，從24～28周開始干預(yù)最后分娩只有前期每兩周1次和最后1個(gè)月每周1次的掛號費(fèi)25元/次和一次性營養(yǎng)干預(yù)方案60元，整個(gè)周期的花費(fèi)不超過300元，并且對于路途較遠(yuǎn)，行動(dòng)不便的患者，還可以通過營養(yǎng)門診的微信群進(jìn)行咨詢、獲取指導(dǎo)，這種便捷、可及的溝通形式無疑為患者提供了便利。但如果使用藥物控制，其花費(fèi)顯然要高于300元，并且孕期婦女各項(xiàng)內(nèi)分泌水平本身就不是常規(guī)狀態(tài)，藥物的使用難免會打破機(jī)體的平衡，這種控制手段是不得已而為之的選擇。因此，應(yīng)該鼓勵(lì)臨床醫(yī)生關(guān)注保健手段的使用，可以更好地服務(wù)于患者。但本文也注意到，由于思維的慣性、科室核算等多重原因的影響，臨床醫(yī)生建議患者使用營養(yǎng)干預(yù)的例數(shù)還是較少的，營養(yǎng)門診開診以來大部分患者都是保健專業(yè)醫(yī)生的病人，產(chǎn)科醫(yī)生的患者較少，可見，當(dāng)前仍然是臨床思維占主流，預(yù)防和治療并未達(dá)成統(tǒng)一。未來，思維的轉(zhuǎn)換和培養(yǎng)將是一項(xiàng)艱巨的工程。

（三）簡化診療過程 減輕患者負(fù)擔(dān)

營養(yǎng)干預(yù)貫穿于孕婦血糖控制的全過程。分娩前，通過飲食的節(jié)制和習(xí)慣的改變來調(diào)控血糖，既能達(dá)到血糖控制的目的，也增強(qiáng)了孕婦的保健意識，養(yǎng)成了良好的行為模式，節(jié)省了診療費(fèi)用；分娩時(shí)，得益于血糖控制的成果，可以降低孕婦剖腹產(chǎn)和胎兒為巨大兒和低體重兒的概率，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院治療的花費(fèi)；分娩后，減少了孕婦因孕期血糖高而罹患二型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)胎兒需要進(jìn)一步干預(yù)治療的概率也大大減少，可能產(chǎn)生進(jìn)一步花費(fèi)的概率大大降低。與此同時(shí)，為陪伴孕婦分娩，患者家庭的相關(guān)支出也可以相應(yīng)減少，可以看到，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的意義遠(yuǎn)大于治療。

在此過程中，醫(yī)務(wù)人員是主導(dǎo)方，醫(yī)務(wù)人員對孕婦的引導(dǎo)對于其是否能到達(dá)較好的妊娠結(jié)局有重要的作用，因此，只有醫(yī)務(wù)人員先具備預(yù)防意識才能引導(dǎo)患者建立預(yù)防保健意識。健康中國2030提出，全民健康是健康中國的根本目的，這就意味著治療并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的目的，健康才是，在衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲的背景下，為更好地保障人民群眾的健康，不能出現(xiàn)問題才去治療，建立防治結(jié)合的思維刻不容緩。

四、結(jié)論

營養(yǎng)門診的干預(yù)切實(shí)減輕了患者的疾病經(jīng)負(fù)擔(dān)，也再次證明了飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施對孕婦血糖的控制效果，但更重要的是從實(shí)踐中看到，建立臨床和保健相結(jié)合的思維不僅有助于減少不必要的醫(yī)療開支，更有助于提升全人群的健康素養(yǎng)，為達(dá)到健康中國2030的目標(biāo)，需要轉(zhuǎn)換現(xiàn)有的診療思維，重新建立新的思維模式，將保健和治療統(tǒng)一起來，防患于未然。這就要求醫(yī)務(wù)人員和患者共同努力，建立健康信念，培養(yǎng)健康素養(yǎng)，改善健康行為，為實(shí)現(xiàn)健康中國2030的目標(biāo)共同努力。

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030001）

[作者簡介：趙婕，女，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究；郭秋霞，女，山西省兒童醫(yī)院，高級會計(jì)師，研究方向：醫(yī)院管理。]

（責(zé)編：建峰）