伯青云,張艷艷,郁琪華,王一名,易全勇

0引言

先天性瞼內(nèi)翻是亞洲兒童常見(jiàn)的眼病,常伴有倒睫、內(nèi)眥贅皮等,多見(jiàn)于下瞼的內(nèi)眥部,與內(nèi)眥贅皮牽拉、下瞼皮膚過(guò)多、瞼緣及瞼板前輪匝肌肥厚等有關(guān)[1-3]?；純憾嘁蜷L(zhǎng)期不明原因反復(fù)眼紅、異物感就診,輕度先天性下瞼內(nèi)翻可導(dǎo)致患眼出現(xiàn)弱視及屈光不正,若病情發(fā)展至中重度,可導(dǎo)致角膜上皮擦傷、炎癥及潰瘍,嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致角膜血管翳,對(duì)患者眼部健康構(gòu)成威脅[4-5]。目前,先天性瞼內(nèi)翻的病因尚不明確,其發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,先天性瞼內(nèi)翻是由于以下一種或多種原因?qū)е?如嬰幼兒患者眼瞼及局部器官發(fā)育欠佳,眼瞼內(nèi)眥贅皮牽拉,體質(zhì)肥胖皮膚過(guò)多,鼻梁發(fā)育不飽滿,瞼板發(fā)育不全及瞼緣部輪匝肌發(fā)育過(guò)度等,另有研究表明也可能與眼輪匝肌及下瞼縮肌復(fù)合體有關(guān)[6]。既往研究認(rèn)為先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫的常見(jiàn)病因主要為瞼板發(fā)育不全、瞼板前眼輪匝肌與瞼板黏附不良、下瞼縮肌松弛、眼輪匝肌過(guò)度肥大、下瞼贅皮及內(nèi)眥纖維化等[7-8]。其中眼輪匝肌肥厚及亞洲人群眼眶局部解剖點(diǎn)的異常是目前較為認(rèn)可的病因?qū)W說(shuō),亞洲兒童普遍眼輪匝肌肥厚、下瞼眶隔附著點(diǎn)高、下瞼縮肌腱膜止于瞼板下導(dǎo)致下瞼內(nèi)翻,因此該病在亞洲兒童中發(fā)病率較高[9-10]。

1先天性瞼內(nèi)翻的手術(shù)治療方式

既往報(bào)道指出,在保守治療先天性瞼內(nèi)翻合并倒睫引發(fā)的角膜刺激癥狀無(wú)效時(shí),可予以患兒手術(shù)治療[11]。對(duì)3歲以后仍有下瞼內(nèi)翻的患兒,隨著年齡增長(zhǎng),睫毛變粗變硬,長(zhǎng)期睫毛摩擦角膜可導(dǎo)致角膜炎、角膜混濁、角膜潰瘍,最終導(dǎo)致視力損害,因此需要手術(shù)矯正[10,12]。本文將目前先天性瞼內(nèi)翻常用的一些手術(shù)方式介紹如下。

1.1埋線術(shù)埋線術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便,便于年輕醫(yī)生操作學(xué)習(xí),在緩解患者臨床癥狀的同時(shí)損傷較小,手術(shù)時(shí)間也較短,但該手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率較高,復(fù)發(fā)后多數(shù)患者仍需二次手術(shù),并且只適用于輕度先天性瞼內(nèi)翻患兒,具有一定局限性[13],對(duì)于中重度的先天性瞼內(nèi)翻患兒仍需要選擇其他治療方式。

1.2射頻消融術(shù)臨床上電解倒睫針常因?yàn)樯疃炔粔蚨鴮?dǎo)致效果較差,而射頻刀兼有凝切功能,嘗試應(yīng)用效果良好[14]。射頻消融術(shù)常用于雙行睫患者,對(duì)于內(nèi)翻程度較輕且倒睫數(shù)量較少、瞼內(nèi)翻術(shù)后仍有少量倒睫的患者可考慮行射頻微創(chuàng)手術(shù)[15]。射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。然而射頻手術(shù)依靠于手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn),由于射頻針?lè)胖梦恢貌划?dāng)導(dǎo)致未能直接作用于毛囊以及功率過(guò)低而治療失敗。射頻手術(shù)的并發(fā)癥主要為瞼緣變形,是由于組織過(guò)度破壞和熱收縮所致,因此在使用過(guò)程中應(yīng)使用產(chǎn)生輕微氣泡的最低能量,并且避免大范圍使用。

1.3肉毒素注射術(shù)先天性瞼內(nèi)翻的主要特征是眼輪匝肌肥大,肉毒素已被證明可以使肌肉萎縮,減弱眼輪匝肌的力量,因此可以有效治療瞼內(nèi)翻[16-18],有研究表明肉毒素注射于下瞼內(nèi)側(cè)輪匝肌可有效改善患者的臨床癥狀和體征,治療1 wk后,皮膚褶皺高度、睫毛接觸角膜的面積和癥狀評(píng)分均有所改善。肉毒素注射到患者下眼瞼肥厚的輪匝肌內(nèi)側(cè)區(qū)域是一種安全的手術(shù)方式,可改善瞼內(nèi)翻的臨床體征,并緩解眼部癥狀,可以預(yù)防先天性瞼內(nèi)翻患者的眼表并發(fā)癥,但由于肉毒素的作用周期平均為6 mo,所以治療是可逆的[19],因此也需要反復(fù)注射。這種手術(shù)操作簡(jiǎn)單,而且是一種非侵入性治療。注射過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格把握劑量及注射層次,以免注射到周?chē)渌∪憾绊懨娌康谋砬楣δ堋Ｈ舛舅厥且环N神經(jīng)毒素,對(duì)異種蛋白有過(guò)敏體質(zhì)病史的患者要慎重,對(duì)于肉毒素注射應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)篩選,此外注射后是否會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及引起其他后遺癥有待于進(jìn)一步研究。

1.4透明質(zhì)酸填充注射術(shù)Naik等[20]研究采用填充劑治療先天性瞼內(nèi)翻,認(rèn)為該技術(shù)是微創(chuàng)的,避免了手術(shù)切口和剝離,以及手術(shù)相應(yīng)的并發(fā)癥包括過(guò)矯、外翻、下眼瞼收縮和瘢痕的風(fēng)險(xiǎn),透明質(zhì)酸的注射是完全可逆的,該方法可以讓睫毛在8-15 mo的時(shí)間內(nèi)暫時(shí)翻出,在此期間,可以觀察睫毛翻出的狀況,也希望通過(guò)選擇更高的交聯(lián)填充劑增加觀察周期,該注射術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損傷較小,結(jié)果可預(yù)測(cè),且治療期間未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。其作用機(jī)制被認(rèn)為是下壓瞼板,從而使瞼緣和睫毛旋轉(zhuǎn)到正常方向[21]。隨著年齡的增長(zhǎng),部分患者的自然病程會(huì)消退[22],而透明質(zhì)酸注射可以在一段時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀而避免手術(shù)治療。透明質(zhì)酸的注射是可逆的,即使在較長(zhǎng)時(shí)間間隔后也可以進(jìn)行溶解,部分患者注射18 mo后透明質(zhì)酸吸收,而下瞼并沒(méi)有恢復(fù)到填充前的狀態(tài),這表明瞼板的擴(kuò)張或皮膚褶皺仍然持續(xù)存在[21,23]。然而透明質(zhì)酸注射具有一定風(fēng)險(xiǎn),可能出現(xiàn)眼動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)目前還未有關(guān)于透明質(zhì)酸注射治療先天性瞼內(nèi)翻兒童的報(bào)道,透明質(zhì)酸應(yīng)用于兒童也有待于進(jìn)一步研究和評(píng)估。

1.5下瞼縮肌前徙術(shù)Takahashi等[24]發(fā)現(xiàn)采用下瞼縮肌前徙術(shù)改善先天性下瞼內(nèi)翻可獲得良好的治療效果,該研究納入的先天性瞼內(nèi)翻患者沒(méi)有表現(xiàn)出瞼板前眼輪匝肌肥大,在這種情況下,瞼前眼輪匝肌的減積對(duì)于矯正無(wú)眼輪匝肌肥厚的患者可能并不重要。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),部分無(wú)眼輪匝肌肥厚的患兒是由于下瞼縮肌在瞼板下緣的前部附著有離斷現(xiàn)象,即下瞼縮肌后部附著牢固,而前部因各種原因引起附著力量薄弱,造成眼瞼的不穩(wěn)定性,下瞼縮肌收縮時(shí),由于前部力量薄弱導(dǎo)致眼瞼向內(nèi)退縮,瞼板前的肌肉及皮膚等向瞼緣方向移動(dòng)引起壓迫[6,25-27]。下瞼縮肌前徙術(shù)是通過(guò)增強(qiáng)前部附著力量矯正瞼內(nèi)翻,因此對(duì)于無(wú)明顯輪匝肌肥厚、皮膚輪匝肌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒,可考慮下瞼縮肌前徙術(shù)進(jìn)行矯正。

1.6內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合改良Hotz手術(shù)對(duì)于合并內(nèi)眥贅皮的患者,預(yù)防瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)的一個(gè)重要步驟是矯正內(nèi)眥贅皮,在矯正內(nèi)眥贅皮后,再通過(guò)將下眼瞼的中間邊緣縫合到下眼瞼的方向促進(jìn)睫毛外翻。這種方法適合作為聯(lián)合手術(shù)的一部分[28]。改良的Hotz手術(shù)不僅可以矯正下瞼內(nèi)翻倒睫,更適用于矯正上瞼和合并內(nèi)眥贅皮的患者,并且可以進(jìn)一步獲得美學(xué)效果。延長(zhǎng)切口可以去除多余的皮膚,使眼瞼無(wú)法向內(nèi)卷曲,從而恢復(fù)睫毛的正常位置。這種手術(shù)方式通過(guò)完全釋放位于內(nèi)側(cè)的異位眼瞼和眼輪匝肌,從而最大限度地釋放異常張力,解決導(dǎo)致內(nèi)翻倒睫的問(wèn)題[4,29]。內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合改良Hotz手術(shù)術(shù)后眼瞼形態(tài)良好,切口瘢痕輕,術(shù)后并發(fā)癥少,采用了下眼瞼切口與Hotz切口直接相連的方法,內(nèi)眥瘢痕不明顯,因此對(duì)于合并內(nèi)眥贅皮的患兒可考慮行聯(lián)合手術(shù)。

1.7皮膚輪匝肌切除聯(lián)合下瞼深部固定術(shù)操作該手術(shù)時(shí)不將切口上唇皮膚和皮下的眼輪匝肌分離,可以保留真皮下血管網(wǎng)及淋巴管,減少眼瞼邊緣瘢痕形成的可能性,避免術(shù)后切開(kāi)的上唇皮膚不平整。分離切口下唇瞼板前眼輪匝肌,切除肥厚眼輪匝肌的同時(shí)增加輪匝肌與瞼板和下瞼縮肌的接觸面積,形成瘢痕矯正內(nèi)翻,效果更佳,并且最大限度地提高了手術(shù)的成功率,降低了復(fù)發(fā)率[30]。此外,眼輪匝肌分層固定縫合線也具有低張力作用,對(duì)減少術(shù)后切口瘢痕的生長(zhǎng)和擴(kuò)大具有很好的預(yù)防作用[1]。將切口上唇輪匝肌與瞼板下緣固定,縫合時(shí)可以通過(guò)觀察睫毛及瞼緣的位置調(diào)整縫線的間距及力量,效果可控,不會(huì)造成欠矯、瞼外翻和眼瞼退縮,取得了良好的效果。單純皮膚輪匝肌切除術(shù)局部麻醉下容易掌控,而全身麻醉時(shí)需要醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷,容易造成欠矯或過(guò)矯,聯(lián)合手術(shù)術(shù)中皮膚切除量較前者少,結(jié)合了下瞼深部固定以加強(qiáng)力量矯正瞼內(nèi)翻從而使皮膚切除量明顯減少,全身麻醉手術(shù)時(shí)不必?fù)?dān)心術(shù)后會(huì)過(guò)矯造成下瞼外翻[31],皮膚輪匝肌切除聯(lián)合下瞼深部固定術(shù)為手術(shù)的新趨勢(shì),適用范圍廣,手術(shù)效果不受患者瞼內(nèi)翻嚴(yán)重程度的影響,具有研究意義;并且該手術(shù)具有創(chuàng)傷小,術(shù)后反應(yīng)輕微,并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),因此皮膚輪匝肌切除聯(lián)合下瞼深部固定術(shù)是一種值得推廣的手術(shù)方式。

2小結(jié)與展望

先天性瞼內(nèi)翻是一種亞洲兒童中常見(jiàn)的疾病,睫毛倒向眼球后長(zhǎng)期刺激角膜和結(jié)膜,以致出現(xiàn)眼球刺痛、畏光流淚甚至角膜潰瘍等并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制尚未明確,是目前值得探索的問(wèn)題之一,然而對(duì)于不同年齡階段的患兒可能有不同的處理方式,但部分患兒需接受手術(shù)治療。目前對(duì)于先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒的手術(shù)矯正治療時(shí)機(jī)尚無(wú)專(zhuān)家共識(shí),以往的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在經(jīng)保守治療無(wú)效后則考慮用手術(shù)治療矯正。臨床上部分患兒因沒(méi)有及時(shí)手術(shù)導(dǎo)致發(fā)生持續(xù)的角膜損傷后引起視力嚴(yán)重發(fā)育不良,因此早期診斷及干預(yù)非常必要。術(shù)后療效和瘢痕也是手術(shù)醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題,部分手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,如埋線術(shù)等。雖然治療先天性瞼內(nèi)翻的手術(shù)方式較多,但效果不盡理想。無(wú)論是對(duì)發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),還是臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,越來(lái)越多的患者因效果好、復(fù)發(fā)率低而選擇聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療,在術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上,針對(duì)患者不同程度及范圍的下瞼內(nèi)翻,可采取相應(yīng)的聯(lián)合手術(shù)方式,從而達(dá)到更好的療效。先天性瞼內(nèi)翻的治療目標(biāo)是安全、有效地矯正瞼內(nèi)翻,因此,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)及矯正治療時(shí)機(jī)對(duì)改善患兒臨床癥狀、促進(jìn)視力良好發(fā)育至關(guān)重要。近年來(lái)相關(guān)研究表明先天性下瞼內(nèi)翻患兒越早接受手術(shù)治療,越有利于提高視力,但仍需要大樣本的研究進(jìn)一步探索。