丁樂樂 沈 童 周亞博 張 雨 楊俊紅△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科,河南 鄭州 450046)

神經(jīng)流行病學(xué)顯示,神經(jīng)系統(tǒng)疾病是人類最重要的死亡原因,約占全世界總死亡率的12%。此外,隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加快,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患病率正逐年增加。金元大家李東垣認(rèn)為“脾胃內(nèi)傷,百病由生”,首次提出了“脾胃虛則九竅不通”理論,并強(qiáng)調(diào)了脾胃與“九竅”的生理病理之間關(guān)系密切,對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。故基于“脾胃虛則九竅不通”理論,從脾胃角度論治頭痛、中風(fēng)、癡呆等腦系疾病,以期為中醫(yī)藥防治腦系疾病及其相關(guān)研究提供一些思路。

1 “脾胃虛則九竅不通”理論內(nèi)涵

“九竅”一詞,最早見于《靈樞·邪客》,認(rèn)為竅乃位于體表的洞,包含五臟所主之外候,即兩目、兩耳、兩鼻孔、口、前陰和后陰。但歷代醫(yī)家對于“九竅”的具體內(nèi)涵界定一直未取得統(tǒng)一。《難經(jīng)·三十一難》將“舌”“喉”納入“九竅”。《脾胃論》中李東垣雖沿用了“九竅”一詞,亦將“喉”“毛”歸于“九竅”。聶雅靜等[1]認(rèn)為,“九竅”應(yīng)泛指人體與外環(huán)境相通的各種竅道,如子宮、陰道等。單兆偉教授則將“九竅”比作人體內(nèi)外氣機(jī)、物質(zhì)正常進(jìn)出的通路,可溝通人體表里內(nèi)外,包含“玄府”“骨空”及消化系統(tǒng)中的“七沖門”等[2]。我們認(rèn)為,“九竅”可比作機(jī)體與外界進(jìn)行信息交流的媒介,能將外界變化內(nèi)傳臟腑以影響機(jī)體,亦將機(jī)體內(nèi)在狀態(tài)外顯于表?！熬鸥[”功能的正常離不開脾胃二臟。脾胃化生水谷精微,以濡養(yǎng)臟腑,臟腑得榮,九竅得養(yǎng),則百竅通利;脾升胃降,以維持全身氣機(jī)正常運(yùn)行,氣機(jī)運(yùn)行正常,人體諸竅才能開闔有度,人體與外界信息交流方能通暢。若脾胃虛,五臟六腑不得稟受榮氣,則九竅失養(yǎng);若全身氣機(jī)升降失常,氣行不暢,阻滯九竅,則九竅不通?？梢娖⑽改司鸥[通利之根本。脾胃健旺,臟腑安和,九竅通利,方能各顯其功;若脾胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)受病,九竅不通而百病由生。

2 腦屬“九竅”

腦乃元神之府,“元神藏于腦中,為生命的主宰”,人的精神、意識、思維、運(yùn)動等,都是腦接收和反映客觀外界事物的結(jié)果。腦竅化生神機(jī),為無形之神竅,隨體內(nèi)氣血津液周循全身,調(diào)控各臟腑生理功能,司百竅開闔,正如《證治準(zhǔn)繩》言“神之在人也大矣,在足能行,在手能握,在舌能言,在鼻能嗅,在耳能聽,在目能見”。此外,腦為奇恒之腑,似腑中空,包含眼、鼻、耳、口等頭面外顯官竅,為有形官竅,如“頭為諸陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅”“五官居于身上,為知覺之具”。頭面五官先將接收到的外界信息“導(dǎo)入”腦,腦感知事物而“覺之、寄之、存之”,正如王清任《醫(yī)林改錯》中所說“兩耳通腦,所聽之聲歸于腦”“兩目系如線,長于腦”“鼻通于腦,所聞香臭歸于腦”,可見腦竅正常與否直接影響到人體五官的感知功能。所以,腦無論從無形亦或有形來講,皆可歸屬于“九竅”范疇。

3 基于“脾胃虛則九竅不通”理論探討腦系疾病的發(fā)病機(jī)制

3.1 脾胃虛損,化生乏源,則腦竅失養(yǎng) 脾胃運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)是機(jī)體維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)?！叭酥軞庹?谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷氣血之海也?！憋嬍辰?jīng)口入胃,胃受納、腐熟,脾主運(yùn)化,為胃行其津液,以運(yùn)化水谷精微,化生精、氣、血、津液,行周身,灌四旁,外養(yǎng)筋肉、皮毛、四肢百骸,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑,九竅得養(yǎng),百竅通利。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“谷氣通于脾,六經(jīng)為川,腸胃為海,九竅為水注之氣……皆得胃氣,乃能通利”。若脾胃虛,難以腐熟運(yùn)化水谷精微,則臟腑失榮,九竅失養(yǎng),筋骨皮肉血脈皆弱。水谷精微不能入骨生髓,則髓?？仗?氣血化生不足,則腦竅失榮,神無所附,即出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、癡呆等癥狀[3];筋骨皮肉失榮則會出現(xiàn)肢體無力、動搖或震顫等一系列病理表現(xiàn)。

3.2 脾胃失調(diào),樞機(jī)不利,則神竅被擾 李東垣云“天地陰陽生殺之理,即在乎升降浮沉之間”,脾胃屬土,居中焦,乃全身氣機(jī)升降斡旋的樞紐。脾主升,將精微物質(zhì)上輸以潤澤全身;胃主降,將水谷糟粕等代謝產(chǎn)物下達(dá)以排出體外。脾胃健運(yùn),清濁各行其道,五臟氣機(jī)協(xié)調(diào)有序,臟腑才能和順協(xié)調(diào),機(jī)體才能維持正常的生命活動[4]?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云“胃者,行清氣而上,即地之陽氣也,積陽成天,曰清陽出上竅,曰清陽實四肢,曰清陽發(fā)腠理者也”。若脾升胃降功能失調(diào),致清陽不升,髓?？仗?則會出現(xiàn)記憶力減退、思維遲鈍等癥狀;濁陰不降,腑氣不通,邪氣留滯,久而成痰,上蒙清竅,則出現(xiàn)癲、狂等神志病證。氣機(jī)紊亂,氣血不能正常運(yùn)行,瘀阻腦竅,則會出現(xiàn)中風(fēng)、癡呆等病證。

3.3 脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,蒙蔽腦竅 脾主運(yùn)化水谷、水濕。若脾運(yùn)化失其常度,則谷停為滯,水停為濕,濕滯難化,聚而成痰,痰濕蒙神,出現(xiàn)長期頭腦昏沉、健忘、記憶混亂等癥狀。亦或兩者日久導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、化熱,暗耗陰液而產(chǎn)生痰濁、濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物,進(jìn)而阻滯臟腑、經(jīng)絡(luò),致肢體麻木無力或偏枯等一系列臨床表現(xiàn)。

4 從健脾和胃干預(yù)治療腦系疾病

4.1 基于中醫(yī)體質(zhì) 臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國神經(jīng)系統(tǒng)疾病多見于老年人,其發(fā)病率、死亡率均隨年齡增長呈上升趨勢,并在70～79歲年齡組出現(xiàn)高峰[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋?老年人壽健與脾胃之氣的強(qiáng)弱有著密切關(guān)系,“女子五七,陽明脈衰……男子六八,陽氣衰竭于上……女子至七七、男子至八八……皆腎藏衰、天癸竭”。人至中年,后天脾胃漸衰,人體功能開始下降;人至高年,先天腎氣漸虧,臟氣衰敗,須借助“后天脾胃之源”的滋養(yǎng),方能繼續(xù)維持機(jī)體正常的生理功能。若脾胃虛,則先天腎氣得不到補(bǔ)充,臟腑無所受益,人則多疾早衰。而且脾胃虛,納運(yùn)失司,必將影響機(jī)體對治療藥物的吸收。所以,老年人日常應(yīng)注重健脾和胃,飲食有節(jié),少食寒涼,多食補(bǔ)益脾胃之品,如大棗、山藥、桂圓等,這對神經(jīng)系統(tǒng)疾病也能起到“未病先防”的作用。此外,研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者體質(zhì)多為“氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)”[6-8]。脾胃乃元氣之本,痰濁之源。若脾胃功能失常,或元氣化生不足,或水濕內(nèi)停,或氣機(jī)紊亂,導(dǎo)致氣虛、氣滯等變化,久之可形成氣虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)。日常注重健運(yùn)脾胃可有效預(yù)防氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的形成,進(jìn)而對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、進(jìn)展起到防治作用。

4.2 基于具體疾病 頭痛一證,可分為外感和內(nèi)傷兩類。外感六淫邪氣,體內(nèi)正氣不足以抗邪,致邪氣上犯巔頂,阻遏清陽而發(fā)為頭痛。張仲景認(rèn)為,“四季脾旺不受邪”,水谷之氣充足則正氣旺盛,脾胃轉(zhuǎn)樞四時正常,則人體能夠適應(yīng)四季寒熱的變化,邪便不能侵入人體。《素問·通評虛實論》提出“頭痛耳鳴,九竅不通,腸胃之所生也”,內(nèi)傷頭痛,乃脾胃所生,“脾胃一傷,五亂互作,其始病遍身壯熱,頭痛目?！薄Ｓ纱丝梢?無論是外感頭痛還是內(nèi)傷頭痛,從脾胃論治乃是其共同之處。李東垣所創(chuàng)的半夏白術(shù)天麻湯可通過調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)升降治療頭痛,療效顯著。臨床研究表明,半夏白術(shù)天麻湯能明顯降低頭痛復(fù)發(fā)率及持續(xù)時間,可使頭痛患者血液中內(nèi)皮素(ET)-1、垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽(PACAP)、纖維蛋白原(FIB)等水平降低,一氧化氮(NO)水平升高[9]。高玉瑃教授臨床善用針灸治療各種頑固性頭痛及急性頭痛,強(qiáng)調(diào)針灸選穴組方時應(yīng)以培固脾胃為主,調(diào)理氣血為輔,氣血充盛,運(yùn)行順暢,如此正氣可復(fù),其病可除[10]。

中風(fēng)以中焦不足、痰濕內(nèi)生為病理基礎(chǔ)。發(fā)作期,外感風(fēng)邪,致風(fēng)痰搏結(jié),營衛(wèi)運(yùn)行不暢而發(fā)為中風(fēng);恢復(fù)期,以中焦不足,氣血虛衰,痰濕不去為主?？傊?脾胃虛貫穿中風(fēng)病的整個病理階段,是中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。劉旺華[11]對近10年來有關(guān)卒中急性期的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性研究,證實脾虛是腦缺血后的主要病機(jī),而益氣健脾則是其主要治法。李東垣在《脾胃論》提出“形盛氣衰,本氣自病”,認(rèn)為中風(fēng)主氣虛,應(yīng)健脾和胃,以調(diào)補(bǔ)后天脾胃為根本。臨床上,針灸在治療和預(yù)防中風(fēng)方面,效果顯著,常以脾胃兩經(jīng)的穴位為主[12]。SUN Z G等[13]研究表明,針刺足三里可使大腦運(yùn)動皮質(zhì)興奮性增加、大腦運(yùn)動皮質(zhì)抑制性降低。岳燕瓊等[14]以三陰交、陰陵泉、血海、太白、隱白等足太陰脾經(jīng)穴為主,針刺治療68例中風(fēng)后遺癥,結(jié)果:總有效率98.53%。唐冰镕[15]研究發(fā)現(xiàn),以四君子湯為基礎(chǔ)的健脾益氣方(藥物組成:黃芪、白參、茯苓、白術(shù)、芡實、山藥、薏苡仁、炙甘草)對腦缺血再灌注大鼠神經(jīng)細(xì)胞的凋亡有明顯的抑制作用,可抑制Caspase-3蛋白的表達(dá),并使腦缺血再灌注大鼠凋亡指數(shù)下降。

《景岳全書·雜病謨》指出“癡呆證,凡平素?zé)o痰……或以驚恐,而漸致癡呆”,明確指出癡呆一證責(zé)于痰。《石室秘錄》則進(jìn)一步指出“痰勢最盛,呆氣最深”,說明癡呆一證隨痰的程度加深而加重。雖然痰濁是導(dǎo)致癡呆的主要病理因素,但脾胃運(yùn)化功能異常才是癡呆發(fā)生的根本原因。臨床上,治療癡呆應(yīng)著重從脾胃入手。黃薰瑩等[16]通過統(tǒng)計歷代醫(yī)案發(fā)現(xiàn),以調(diào)理脾胃為主的方劑如桂附理中湯、歸脾湯、平胃散等在治療癡呆方面使用最頻繁。鄧鐵濤教授認(rèn)為,癡呆一證,本虛標(biāo)實,治療應(yīng)以益氣健脾為本,輔以祛痰、活血、化瘀等,自擬健1方(藥物組成:太子參、白術(shù)、云苓、五指毛桃、法半夏、橘紅、枳殼、莪術(shù)、三棱、竹茹、遠(yuǎn)志、甘草)可使大鼠海馬N-甲基-D-天門冬氨酸受體亞基mRNA表達(dá)增高,提高血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[17]?，F(xiàn)代藥理研究顯示,調(diào)腑降濁法防治癡呆、癲癇、抑郁癥等神志疾病療效顯著[18]。開心散是唐宋以來治療癡呆和健忘的基本方,功效以益氣開竅為主[19]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),開心散有明顯的抗癡呆作用,能改善記憶,增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力[20]。

癲癇一證,易反復(fù)發(fā)作。病理因素涉及風(fēng)、火、痰、瘀等,但主要病理因素在于痰邪作祟。發(fā)作期,痰聚氣逆,閉阻清竅;休止期,痰降氣順;若痰膠固難化,則反復(fù)久發(fā)不愈。此外,小兒癲癇者,“脾常不足”,乳食不能自節(jié),易致脾胃功能失常而積食停滯,聚濕成痰,若卒遇外界刺激,則氣逆痰阻,神機(jī)潰亂而突發(fā)神志不清、抽搐等癇作之象。治療上應(yīng)杜絕生痰動風(fēng)之源,“脾復(fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣”,健脾胃以運(yùn)化水谷,充盈氣血,正如《臨證指南醫(yī)案》“胃強(qiáng)脾健,則飲食不失其度,運(yùn)行不停其機(jī),何痰飲之有?”劉云山教授認(rèn)為,“癇只一痰”,臨證強(qiáng)調(diào)健脾化痰扶正,創(chuàng)制比金丹(藥物組成:西洋參、白術(shù)、茯神、橘紅、姜半夏、天南星、天麻、天竺黃、鉤藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、白芍、川芎、琥珀、柴胡、山藥、石菖蒲、炙甘草)治療200余例癇證患兒,療效滿意[21]。賀娟等[22]認(rèn)為,脾胃在神志病的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,臨床常用草果知母湯調(diào)暢脾胃氣機(jī)來治療癲癇等一類神志性疾病,療效顯著。實驗研究證實,草果知母湯能通過保護(hù)神經(jīng)元、調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)、多巴胺(DA)神經(jīng)遞質(zhì)水平等起到抗癲癇作用[23]。

4.3 基于現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)的生物學(xué)研究

4.3.1 脾失健運(yùn)與腸道菌群失調(diào)的關(guān)系 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腸道菌群與“脾”的功能密切相關(guān)。研究證實,胃腸道內(nèi)環(huán)境變化會引起腸道菌群的結(jié)構(gòu)紊亂、功能失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致腹脹、腹痛、便溏等癥狀,這提示腸道菌群失調(diào)可能是中醫(yī)學(xué)脾虛證重要的生物學(xué)基礎(chǔ)。黃文武等[24]研究證明,實驗性脾虛模型大鼠腸道內(nèi),腸道菌群微生態(tài)平衡遭到破壞,如與人體生理活動關(guān)系較為密切的乳酸桿菌(LBS)和雙歧桿菌(BS)菌量顯著下降,使用四君子湯灌胃后,大鼠糞便中短鏈脂肪酸(SCFAs)水平升高,且腸道菌群多樣性和相似性系數(shù)均升高(P<0.01) ,表明脾虛大鼠的腸道菌群得到了很好的恢復(fù)。其中與四君子湯中其他單味藥組相比,白術(shù)組中丙酸和丁酸含量明顯升高,提示白術(shù)在四君子湯中的貢獻(xiàn)度最大。此外,許多健脾益氣的中藥及針灸等均可以調(diào)節(jié)腸道菌群,如香砂六君子湯[25]能顯著提高小鼠腸道內(nèi)LBS、BS水平,通過扶植有益菌群,提高腸道菌群多樣性;參苓白術(shù)散[26]可抑制小鼠腸道內(nèi)致病菌群的生長,促進(jìn)優(yōu)勢益生菌群的生長;黃芪多糖[27]、茯苓[28]能提高大鼠腸道內(nèi)LBS、BS水平;溫和灸天樞、關(guān)元穴可提高腸道健康因子腸桿菌(EMB)、腸球菌(EC)、BS、LBS數(shù)量[29]。

4.3.2 調(diào)節(jié)腸道菌群以治療腦系疾病 腸道菌群已成為神經(jīng)系統(tǒng)疾病潛在診斷和治療的目標(biāo),如卒中、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)、阿爾茨海默病、精神分裂癥等[30]。BENAKIS C等[31]發(fā)現(xiàn),抗生素誘導(dǎo)的卒中模型小鼠腸道菌群改變,可減輕其缺血性腦損傷,這種保護(hù)作用歸因于腸道菌群對腸道T細(xì)胞的調(diào)節(jié),進(jìn)而影響了卒中缺血后炎性反應(yīng)。MANDRIOLI J等[32]對42例早期ALS患者進(jìn)行了一項為期12個月的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗,腸道菌群移植(FMT)作為治療干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組相比,干預(yù)組的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)數(shù)量顯著升高,機(jī)體運(yùn)動神經(jīng)元活性、免疫功能也明顯增強(qiáng)。這預(yù)示FMT將有望改善ALS患者疾病早期的免疫反應(yīng)和疾病進(jìn)展。HSIAO E Y等[33]用脆弱類桿菌治療具有ASD特征的母體免疫激活(MIA)小鼠后代,可糾正這種小鼠腸道的通透性,改變微生物構(gòu)成,并改善溝通刻板、焦慮和感覺運(yùn)動行為的缺陷。

5 結(jié)語

綜上所述,基于“脾胃虛則九竅不通”理論,腦系疾病的發(fā)病機(jī)制有:脾胃虛,運(yùn)化水谷精微能力減弱,則氣血津液化生乏源,致髓海失充、腦竅失榮;脾胃升降失職,致清陽不升,腦竅失養(yǎng),濁陰不降,滯留而成痰、化瘀,閉阻腦竅,擾亂神志;脾胃運(yùn)化失司,則水液運(yùn)行不暢而聚濕成痰,蒙蔽清竅。臨床從中西醫(yī)結(jié)合角度而言,治療腦系疾病重點在脾胃,以脾胃為樞機(jī),健脾和胃,脾胃健旺,正氣充足于內(nèi),則邪不可干。