韓斌杰 屈 杰 陳麗名 李小會

(1.陜西中醫(yī)藥大學2021級碩士研究生,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學傷寒學與經(jīng)方辨治疑難病重點研究室,陜西 咸陽 712046;3.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科,陜西 咸陽 712000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是由糖尿病微血管病變導致的腎臟結構和功能異常,主要臨床表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、腎功能下降等,已成為終末期腎病的主要原因之一[1]。中醫(yī)學將DN歸為“消渴腎病”“虛勞”“水腫”“消癉”“尿濁”等范疇。中醫(yī)學注重整體觀念和辨證論治,強調(diào)五臟之間相互影響,彼此關聯(lián),腎與其他各臟在生理、病理上密切相關。病消癉者,五臟精氣皆處于虛損狀態(tài),胃中熱邪熾盛,盛可消谷善食而易饑,飲食不榮肌肉或熱爍肌膚而消瘦傷津耗液而口渴好飲?！鹅`樞·五變》載“五臟皆柔弱者,善病消癉”?？梢奃N的發(fā)病機制與五臟功能失調(diào)、精氣虧虛、陰血不足等密切相關。茲將基于五臟論治DN論述如下。

1 從肝論治

1.1 肝主藏血 《靈樞·本神》曰“肝藏血”,《素問·五臟生成》載“故人臥血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。肝藏血,腎藏精,精與血皆由水谷之精所化且由其充養(yǎng),兩者具有相互資生、轉化的關系。即腎精的充盈,有賴于肝血的濡養(yǎng);肝血的充盛,亦有賴于腎精的化生,故有“精血同源”“乙癸同源”或“肝腎同源”之說。肝血虧損,可致腎精不足,反之亦然。此外,肝陰依賴于腎水的滋養(yǎng),腎水亦需要肝陰的支持,且相火同寄于肝腎。腎陰虧虛可引起肝陰不足,水不涵木,木失所養(yǎng);若肝陰不足,日久必損及腎陰,腎陰虧虛在消渴病發(fā)生發(fā)展中起著至關重要的作用。腎陰虧虛,水竭火烈,上燔心肺而見煩渴多飲,中灼脾胃則胃熱消谷,腎失濡養(yǎng),開闔固攝失權,則水谷精微直趨下泄,隨小便排出體外,故尿多甜味。而消渴日久可繼發(fā)消渴腎病,故在DN的某些階段可從肝論治[2]。

1.2 疏調(diào)氣機 肝為剛臟,體陰而用陽,疏通調(diào)暢全身氣機,使全身之氣通而不滯,散而不郁。肝失疏泄則易郁滯、易化火、易虛損。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》云“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病”,即長期肝郁、情志失調(diào)可導致氣機不暢,久郁化火,進而火熱內(nèi)燔消灼肺、胃、腎陰津,使氣血津液失調(diào)而發(fā)為消渴,消渴日久則繼發(fā)消渴腎病[3]。厥陰熱證表現(xiàn)是消渴,氣上撞心,肝木之火炎上而致心中疼熱,熱盛傷津則見口渴多飲。劉志龍[4]提出,肝是消渴及其兼證病情進展的重要因素,在消渴腎病中以肝陽上亢證、氣滯血瘀證多見。肝疏調(diào)氣機的功能在DN病程的各個時期都發(fā)揮著關鍵作用,尤其是Ⅳ期以上DN患者兼有頑固性高血壓時,更要注重清肝養(yǎng)肝,疏肝平肝[5]。肝氣郁結可影響DN及其并發(fā)癥包括高血壓、蛋白尿、心悸、水腫及視物模糊的發(fā)生發(fā)展[6]。

1.3 調(diào)肝治腎 《靈樞·本臟》云“肝脆則善病消癉易傷”。因此,在DN的診治中需依據(jù)患者證候表現(xiàn)具體分析。如出現(xiàn)上腹痞脹,納差乏困,口苦咽干,舌脈以舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)為主,是感受濕熱邪毒,蘊結于肝,累及于腎,導致腎失封藏。治宜除熱利濕,清肝保肝。常用藥物有半夏、炒黃芩、制大黃、貫眾、梔子、白術、茯苓、豬苓等。若出現(xiàn)眩暈、耳鳴、雙目干澀、偶感頭痛、腰膝酸軟、精神萎靡,舌脈以舌干紅、苔少或薄黃,脈弦細為主,多因肝血不足進而導致腎精虧虛,同時腎水不能涵養(yǎng)肝木,木失滋榮,二者相互影響而并發(fā)上述諸癥,治宜滋陰補腎、養(yǎng)陰柔肝,常用一貫煎合六味地黃丸加減治療。若下肢或顏面水腫,脘腹痞脹,或有腹水,面色晦滯,唇紫,舌紫暗或有瘀點瘀斑,脈細弦澀,多為久病不愈,瘀血阻滯肝絡,氣滯血行不暢。治宜活血化瘀,疏肝和絡,行氣利水。常用藥物有郁金、佛手、制香附、丹參、紅花、川芎、川楝子、茯苓、澤瀉等。綜上可見,“從肝論治”應重視清肝、養(yǎng)肝、柔肝、疏肝,緩解DN癥狀。

2 從心論治

2.1 心主血脈 心主血脈包含生血、行血兩方面的功能,血液在脈道中有序循環(huán)運行依賴于心氣的推動作用。人體血液依靠心臟的搏動運行于周身,進而濡養(yǎng)各組織器官?！端貑枴の迮K生成》曰“諸血者,皆屬于心”,《靈樞·本臟》云“心脆則善病消癉熱中”,表明心氣不足可致氣血虛弱,日久遷延,氣血精虧液竭而致消渴。汪悅等[7]認為,DN發(fā)生的關鍵在于心腎失交,君火不明。心陽虛衰累及于腎,使腎陽失統(tǒng),腎主水液失權,腎司開闔失主,氣化不利最終致使腎元衰敗[8]。心腎不交是促進DN發(fā)生發(fā)展的重要病機。

2.2 心腎并調(diào) 在DN早期,患者主要表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿、乏力、夜尿增多,少數(shù)患者可伴輕度水腫,此階段病機主要為氣陰兩虛,心腎不交。腎水不足,不能上承以濟心陰,進而心火益烈,耗液傷津,治以交通心腎、清心益氣養(yǎng)陰為主,方用清心蓮子飲加減[9]?！睹麽t(yī)指掌》云“腎消小便白如膏,清心蓮子飲”。DN病程遷延發(fā)展至中后期,心腎失交日久,心陽不振累及腎陽,腎陽虛主水無權則發(fā)為水腫、尿少;腎水乘虛上犯凌心而見胸悶、心悸、氣短,甚則端坐呼吸者,可用真武湯。DN證候演變是一個由陰虛到氣虛再到陽虛的動態(tài)發(fā)展過程,期間均伴有不同程度的瘀血,因此治療應在平衡陰陽、心腎并調(diào)基礎上加制大黃、丹參、地龍、烏梢蛇等活血化瘀。

3 從脾論治

3.1 脾主運化 《靈樞·本臟》曰“脾脆則善病消癉易傷”,《素問·經(jīng)脈別論》亦云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行”,脾為后天之本,氣血生化之源,氣血津液是臟腑、經(jīng)絡等組織器官發(fā)揮功能的物質(zhì)基礎,脾運化水谷精微功能正常,機體的生理活動才得以有序進行。消渴的發(fā)生多見于飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,導致脾主運化不及,氣血生化乏源,脾虛無權布散精微,不得濡養(yǎng)全身而出現(xiàn)面色萎黃、消瘦乏力、肌肉萎縮諸癥。脾居中土,是氣機、津液、精微升降的樞紐。脾與胃互為表里,脾升胃降,納運相得。脾氣虧虛,清陽不升,胃亦受困,濁陰不降。水谷精微失固下泄而從腎臟排出,形成“精流濁留”,也就是DN早期出現(xiàn)的尿微量白蛋白[10]?！妒備洝吩啤跋曙嬎^度,脾土受濕而不能有所制,則泛溢妄行于皮膚肌肉之間,聚為浮腫脹滿而成水也”,消渴脾虛土不生金,肺津生化乏源,故見口干口渴,飲水增多?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾陽虧虛,土不制水,水液輸布代謝失司,積聚潴留而成水濕痰飲,甚或日久泛溢肌膚發(fā)為水腫。唐英等[11]指出,DN初期病位主要涉及脾腎兩臟,脾虛健運失常是促進該病進展的重要因素,久則氣血陰陽虛損,從而導致諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)。五臟虧虛是DN發(fā)病的根本,而脾虛為本病的始動因素并貫穿該病始末[12]。

3.2 健脾益腎 DN早期治療重在“運脾散精”以助精微正化,不蘊積化毒而損腎[13]。該期腎臟病癥并不顯著,主要表現(xiàn)為高血糖、尿糖、微量尿蛋白。若倦怠乏力、口干口渴,多以氣陰兩虛為辨證要點,治宜健脾益氣,培補脾陰,常用人參、白術、山藥、薏苡仁、雞內(nèi)金、麥芽、蓮子等甘潤不燥、補而不滯之品。DN中期病程大多遷延數(shù)年,腎臟已有實質(zhì)性病理損害,嚴重時見大量蛋白尿及腎功能異常,多伴下肢水腫、血壓升高、腰痛、乏困等癥,治宜健脾行氣,益腎固精,健脾可促進氣血化生,行氣可助水液不聚,脾乃后天之本,強后天可養(yǎng)先天,健脾以助腎之固攝精微、運化水液之能。在健脾益腎基礎上加用金櫻子、益智、蓮子、山藥、芡實收澀固精,茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕。DN后期多臟皆累及受病,尤以脾腎為著。脾氣虛衰,腎元虧耗,水濕泛溢肌膚,瘀血濁毒內(nèi)停,氣血陰陽衰敗。治宜脾腎兼顧。以溫腎益氣、祛瘀散寒為要,同時顧護脾胃,重在調(diào)暢氣機,運化濕濁。常以芪苡湯合四神丸加減治療,健運中氣,溫補脾腎兩陽。

4 從肺論治

4.1 肺主宣降 肺主宣發(fā)肅降,是指肺氣的運動具有向上、向外升宣布散和向下、向內(nèi)收斂下降的雙向作用。《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,即肺為人體水液代謝的樞紐?！堆C論》亦載“肺為水之上源,肺氣行則水行……小便雖出于膀胱,而實則肺為水之上源”。若外邪侵襲,肺氣郁閉,肺失宣發(fā),腠理閉塞,汗液不得宣泄于外;肺失肅降,水液又不得輸于下,治節(jié)之令不作,三焦氣化不利,水道失于通調(diào),發(fā)為水腫;肺氣不降,腎失封藏,精微下泄,出現(xiàn)蛋白尿。肺腎共司機體呼吸,肺為氣主,腎為氣根,肺肅降不及可致腎不納氣而見呼吸表淺,甚則肺氣上逆,可見咳嗽、喘促等。肺金為母,腎水為子,肺腎金水相生,肺陰下輸以滋腎陰。久病腎陰虧虛,陰虛火旺上灼于肺,可見口干咽痛、渴而喜飲、潮熱盜汗、腰膝酸軟等癥狀。因此,肺宣降失司會影響DN病情進展。

4.2 宣肺散邪 DN常有不同程度的水腫,可以應用宣肺散水法,發(fā)揮肺通調(diào)水道的作用,有利于水腫消退。DN遷延日久,氣虛衛(wèi)外不固,易感受外邪而促進病情進展,導致蛋白尿、水腫加重甚至腎功能惡化。以感受風寒、風熱邪氣最為多見。外感風寒時多見惡寒發(fā)熱,水腫少尿,水腫多由眼瞼開始,甚則蔓延全身,舌淡紅,苔白而滑,脈浮緊,尿蛋白尿。方選五苓散合小青龍湯加減,上下分消,水腫明顯消退。外感風熱時多見身熱較著,咳嗽咽干,痰黏或黃,水腫尿少,舌苔薄白干或薄黃,脈浮數(shù)。常用銀翹散兼利水滲濕之品加減治療。

5 從腎論治

5.1 腎主藏精 《素問·六節(jié)臟象論》曰“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”?！毒霸廊珪费浴澳I乃精血之海”,指出腎具有攝納、儲存、封藏先后天之精功能。《靈樞·五變》言“五臟皆柔弱者,善病消癉”,五臟虛損是消渴發(fā)病之本,腎虛為消渴發(fā)展至DN的基礎。DN屬本虛標實,本虛以腎虛為主[14],標實包括瘀血、痰濕、濁毒、燥熱等,以瘀血為要。DN病久損耗人體陰精,腎陰虧虛,虛火上擾,而見咽干、口渴、目澀;封藏失司,固攝失職,又見精微下泄、夜尿頻多、遺精盜汗等癥。腎精不足無以化陽,可見氣短乏力、畏寒肢冷等陽虛之象;腎陽不足,氣化不利,無以主水而致水腫;升降失司,清陽不升,濁陰不降,發(fā)為關格。“腰為腎之府”,腎精虧虛,腰失所養(yǎng),不榮則痛,患者常有腰部乏困、酸痛之癥。仝小林等[15]認為,腎虛為DN發(fā)生發(fā)展的根本,血瘀是其核心病理因素。

5.2 正本清源 DN早期患者以氣陰兩虛證多見。王元英等[16]調(diào)查DN早期患者204例,其中氣陰兩虛證159例,占77.94%。氣陰兩虛證患者多見腰部困痛、倦怠乏力、咽干口燥、渴欲飲水、失眠多夢、耳鳴、便秘、頭昏等癥,舌脈以舌紅少津、脈細數(shù)、苔少或薄黃為主。治療多用黨參、山藥、大棗、何首烏、枸杞、麥冬益氣滋陰。張佩青教授治療DN早期,重在補腎益氣,兼活血化瘀,方選參芪地黃湯加川芎、丹參、三七等活血之品[17]。余江毅教授提出滋陰清熱法治療DN早期,方選玉女煎加減,常用藥有熟地黃、石膏、麥冬、知母、牛膝、黨參、山藥等[18]。

DN中期多以脾腎陽虛為著。早期失治,陰損及陽,導致脾腎陽氣俱虛,臨床可見大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥等典型腎病表現(xiàn)。于樂[19]發(fā)現(xiàn)DN脾腎陽虛證較氣陰兩虛證患者精神狀態(tài)更差,腎臟損害程度更重。脾腎陽虛證患者可見面色少華、沉默懶言、神疲乏力、形寒肢冷、腹脹納呆、腰膝酸困、夜尿頻等,舌脈以舌質(zhì)淡伴瘀點、苔白潤、脈沉細滑為主。治宜溫補腎陽,健脾行水,方選金匱腎氣丸加減,用附子、干姜、肉桂等溫補脾腎,通陽化氣;腫甚輔以車前子、薏苡仁、滑石利水化濕;腹脹加白術、山楂、麥芽、陳皮健脾行氣。《本草綱目》載“丹參,能破宿血,補新血”,丹參為此期伴有瘀血阻絡證的首選用藥。瘀血嚴重時可加川芎、郁金、赤芍、桃仁、紅花等化瘀通絡之品。黃蘇萍等[20]研究發(fā)現(xiàn),在糖尿病及其各類并發(fā)癥中應用活血化瘀類藥物可有效延緩其病程發(fā)展。

DN后期以腎元虛衰、濕濁瘀阻、陰陽俱損為特征,逐漸病及余臟,終致五臟氣血陰陽俱虛。張崢[21]指出,陰陽兩虛為DN進展至末期的主要特征。臨床表現(xiàn)為正虛邪實,虛實并見。正虛可見精神萎靡、倦怠神疲、懶言嗜睡;邪實濁毒壅滯而見頭暈目眩、耳鳴耳聾、視物不清、呃逆嘔吐甚至呼氣可聞尿味;或陽虛水運不及,停聚于內(nèi),發(fā)為重度水腫。此期臟腑虛損漸重,瘀血濁毒蘊結,病情易變且多難以逆轉。治療上切忌只顧扶正或一味祛邪,應根據(jù)正虛邪實的輕重緩急,結合患者具體病癥表現(xiàn)選方用藥,常用真武湯合二陳湯加味,使水利腫消,氣機調(diào)暢。此外,扶正可選肉蓯蓉、紫河車、熟地黃、山茱萸、杜仲、當歸、黃精滋陰補陽?；钛鐾ńj貫穿此期治療始終,可用丹參、桃仁、紅花、全蝎、水蛭等。陳延強等[22]認為,DN末期以脾腎陰陽虛衰、濁毒瘀血內(nèi)蘊為主證,方用右歸丸合真武湯、黃芪湯加減。

6 結語

綜上所述, DN遷延至晚期,肝、心、脾、肺多臟器功能受損,致痰濕、水濕、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物疊生,又進一步加速病情進展,故治腎不可拘泥于腎,需多臟同治,整體調(diào)攝。明確DN發(fā)展不同階段時的主要病機,針對性選方用藥治療,再結合中醫(yī)特色療法如中藥灌腸、針灸、穴位貼敷等,可達良好的臨床療效。