張帥印 閆 鏞 李慧敏 付永祥

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450000;2.河南省開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南 開封 475002)

痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致,以肌肉筋骨關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、腫脹、屈伸不利,甚至變形為主要臨床表現(xiàn)的疾病。風(fēng)、寒、濕邪都是機(jī)體出現(xiàn)痹證的主要外因,其屬于疾病的標(biāo),而人體正氣不足則是導(dǎo)致痹證的內(nèi)因,其為本。不同時(shí)期的醫(yī)家根據(jù)當(dāng)時(shí)患者的具體情況,創(chuàng)造出了治療痹證的不同方劑,這些方劑共同推動(dòng)著痹證治療的不斷完善。

1 張仲景治療痹證

張仲景,東漢南陽郡(今河南南陽)人,公元150—219年,主要生活在東漢末年。東漢末年幾十年里,人禍與天災(zāi)連年。人禍主要是長(zhǎng)期的戰(zhàn)爭(zhēng),天災(zāi)主要有水、旱、風(fēng)、蝗、螟、地震及大疫等災(zāi)害[1]。由于東漢政府的日益腐敗,朝廷中宦官、外戚和官僚三股勢(shì)力為了爭(zhēng)奪中央主導(dǎo)權(quán),相互爭(zhēng)斗。靈帝時(shí)期,重用宦官,賣官鬻爵,更是加劇了政治腐敗[2]。東漢末年疫情主要大暴發(fā)于春季,并集中分布于黃河下游地區(qū)[3]。地處黃河與長(zhǎng)江過渡地帶的荊州南陽郡也成為東漢末年疫災(zāi)最嚴(yán)重的地方之一[4]。南陽正是張仲景生活、工作的地方,疫災(zāi)為張仲景提供了親自接觸大量的患者和臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。當(dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)頻繁,人們?yōu)榱硕惚軕?zhàn)爭(zhēng),四處逃難,居無定所,加上人們膽戰(zhàn)心驚,容易外感六淫邪氣,患病之后沒有太多時(shí)間治療疾病,這要求當(dāng)時(shí)的醫(yī)生治療疾病要迅速,達(dá)到“一劑知,二劑已”的效果。

張仲景在《傷寒雜病論序》中記述“余宗族素多,向余二百,建安紀(jì)元以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七”[5]。張仲景用藥以辛溫為主,祛外感風(fēng)、寒、濕邪氣。治療痹證主要方劑如下。

1.1 麻黃類方 《傷寒論》述麻黃湯治“太陽病,頭疼發(fā)熱,身疼腰疼,骨節(jié)痛疼,惡風(fēng)無汗而喘者”?！督饏T要略》述麻黃杏仁薏苡甘草湯治“病家一身盡疼”?！督饏T要略》述麻黃加術(shù)湯治“濕家身疼煩”?！秱摗肥龃笄帻垳巍吧硖弁?不汗出而煩躁者”。

風(fēng)寒邪氣入侵太陽經(jīng)脈,經(jīng)氣運(yùn)行不暢,出現(xiàn)頭疼、身痛、腰疼、骨節(jié)疼痛,則用麻黃湯。麻黃為君,可發(fā)汗散邪,使邪氣從表出;桂枝為臣,助麻黃瀉營(yíng)衛(wèi)之邪實(shí);佐以杏仁,與麻黃宣降相配,呼應(yīng)得當(dāng),瀉皮毛,炙甘草緩和麻黃、桂枝之峻烈,調(diào)和諸藥。臨床常將其用于風(fēng)寒郁滯腠理導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)不通的疼痛[6]。若風(fēng)寒挾濕則用麻黃加術(shù)湯治療痹證,若素體陽盛,外感風(fēng)寒邪氣,則用大青龍湯治療痹證。麻黃杏仁薏苡甘草湯是麻黃湯去桂枝易薏苡仁,麻黃減量所組成。麻黃量輕,無桂枝相助,發(fā)汗之力微,得甘草可微發(fā)其汗,薏苡仁配杏仁,利氣宣肺,氣化濕亦化,風(fēng)寒濕邪隨微汗排出體外。

1.2 桂枝類方 《傷寒論》述桂枝附子湯治“身體疼煩”。桂枝祛風(fēng)解表,《神農(nóng)本草經(jīng)》述附子治“寒濕,踒躄,拘攣”,二者合用可散寒祛風(fēng)化濕;甘草、生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi);風(fēng)邪已去,寒濕之氣仍存留于體內(nèi),繼服白術(shù)附子湯溫經(jīng)祛寒,除濕止痛?！秱摗肥龈什莞阶訙巍肮枪?jié)疼煩”,以桂枝、甘草之辛甘發(fā)風(fēng)邪而固衛(wèi);附子、白術(shù)之辛甘除濕氣而溫經(jīng),增強(qiáng)耐風(fēng)寒濕邪之力;重用甘草緩和諸藥,用其甘緩之性,風(fēng)寒濕不宜速攻之意,使猛烈的桂枝、附子緩緩發(fā)揮其作用,以徹底清除留注關(guān)節(jié)之風(fēng)、濕、寒邪?！督饏T要略》述桂枝芍藥知母湯治“諸肢節(jié)疼痛”。風(fēng)濕流注肢體筋脈關(guān)節(jié),氣血運(yùn)行不暢,機(jī)體逐漸消瘦,病久不解,正氣日衰,邪氣日盛,濕無出路,流注下肢,則腳腫,風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)脈骨節(jié),日久化熱傷陰。方中桂枝、附子通陽宣痹,溫經(jīng)散寒;桂枝配麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)而溫散濕邪;白術(shù)、附子助陽除濕;知母、芍藥益陰清熱;甘草和胃調(diào)中。諸藥相伍,表里兼顧,有溫散而不傷陰、養(yǎng)陽而不礙陽之妙。《傷寒論》述柴胡桂枝湯治“支節(jié)煩疼”。少陽為樞,樞即樞機(jī)?！墩f文解字》云“樞,戶樞也”,段玉裁《說文解字注》云“戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)開閉之樞機(jī)也”。樞機(jī)是指氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地。少陽為全身氣機(jī)升降出入之樞紐,外感風(fēng)寒,風(fēng)寒入侵太陽經(jīng)和少體陽經(jīng),氣機(jī)阻滯,營(yíng)衛(wèi)不和,肢節(jié)疼痛。桂枝湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。柴胡湯為少陽經(jīng)主方, 可升發(fā)疏散,調(diào)暢氣機(jī),和調(diào)通痹。

1.3 附子、烏頭類方 素體稟賦不足之人,雖外感之病,里虛之證已顯?！秱摗肥龈阶訙巍吧眢w疼、骨節(jié)疼”,附子祛寒止痛,輔以茯苓、白術(shù)祛除寒濕,《神農(nóng)本草經(jīng)》述人參治“補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述芍藥“除血痹,利小便”,諸藥配合化濕祛寒止痛?！督饏T要略》述烏頭湯治“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述烏頭“除寒濕痹”,麻黃宣散透表,祛寒濕,芍藥、甘草酸甘柔筋,緩急止痛,黃芪益氣,防止麻黃過于發(fā)散,諸藥相合,使寒濕去、陽氣通,疼痛自除。

張仲景治療痹證的方劑除麻黃杏仁薏仁甘草湯為散劑服用外,麻黃為二兩或三兩或六兩,桂枝為一兩半到四兩,附子為一枚半到三枚,白術(shù)為二兩到五兩,其余各藥物在一兩到五兩之間。有研究記載漢代一兩為15.6 g[7],麻黃為31.2～93.6 g,桂枝為23.4～62.4 g。有研究選取四川江油附子進(jìn)行實(shí)測(cè),發(fā)現(xiàn)張仲景方中附子1枚為15.03 g,大者1枚為30.89 g,附子劑量大概為22.5～90.0 g[8],白術(shù)為31.2～78.0 g。用量比現(xiàn)代大,方劑作用強(qiáng),療效快。根據(jù)當(dāng)時(shí)社會(huì)環(huán)境,以及人們對(duì)疾病要求快速治好的實(shí)際情況,張仲景所選用的方劑和劑量有利于解決當(dāng)時(shí)的疾病和患者的實(shí)際需要。

2 孫思邈治療痹證

孫思邈生于公元560年,卒于公元679～681年。581年隋朝結(jié)束分裂局面,經(jīng)濟(jì)繁榮,文化昌盛,社會(huì)安定,這種相對(duì)穩(wěn)定的政治局面有利于文化發(fā)展,孫思邈的醫(yī)學(xué)成就就是在這種大環(huán)境下取得的。

然而,和平年代,人們衣食無憂,但心浮氣躁,爭(zhēng)名奪利,情志抑郁,勞思傷神。貪圖享受,溫飽思淫欲,房事不節(jié),動(dòng)先天根本。外交之需常酒席相伴,飲酒過量,飲食膏粱肥甘厚味,脾運(yùn)化功能受損,運(yùn)化不及,日漸衰敗,故后天之本亦搖,出現(xiàn)內(nèi)傷之證,容易感受六淫邪氣,出現(xiàn)痹證。

2.1 獨(dú)活寄生湯 藥物組成:獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂、芍藥、當(dāng)歸、川芎、人參、甘草、茯苓,具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血作用。獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)寒濕,桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,肉桂辛散溫通,散寒止痛,芍藥、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血,人參、甘草、茯苓補(bǔ)脾益氣。諸藥合用,健脾胃,補(bǔ)肝腎,益氣血,祛風(fēng)濕,痹證緩解。

2.2 防己湯 “治風(fēng)歷節(jié),四肢疼痛,如捶煅不可忍者方”。藥物組成:人參、白術(shù)、茯苓、甘草、肉桂、生姜、烏頭、防己?！夺t(yī)學(xué)啟源》述防己“通行十二經(jīng)”,人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯,益氣健脾,肉桂入中焦,可暖脾胃,滋健運(yùn),《神農(nóng)本草經(jīng)》述生姜治“逐風(fēng),濕痹”,生姜辛溫,祛除風(fēng)、寒、濕邪氣,《本草經(jīng)集注》述烏頭“除寒濕痹”,用四君子湯補(bǔ)中益氣,補(bǔ)內(nèi)之不足,防己、生姜、烏頭散外感風(fēng)寒濕,肢體疼痛緩解。

“治濕風(fēng),體痛欲折,肉如錐刀所刺方”,由附子、干姜、芍藥、茯苓、人參、甘草、肉桂、白術(shù)組成。方中茯苓、人參、甘草、白術(shù)組成四君子湯補(bǔ)中益氣,加干姜溫中散寒,肉桂補(bǔ)腎陽,《神農(nóng)本草經(jīng)》述芍藥“除血痹,止痛”,附子祛寒濕。諸藥配合,補(bǔ)中益氣,溫中散寒,祛寒濕,肢體疼痛緩解。

2.3 烏頭湯 “治風(fēng)冷腳痹,疼痛攣弱,不可屈伸者方”。藥物組成:烏頭、附子、細(xì)辛、秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)、甘草、生姜、肉桂、大棗、當(dāng)歸、芍藥、茯苓。烏頭、附子祛寒濕,《神農(nóng)本草經(jīng)》述花椒治“逐骨節(jié)皮膚死肌,寒濕痹痛”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述細(xì)辛治“百節(jié)拘攣,風(fēng)濕,痹疼”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述秦艽治“寒濕,風(fēng)痹,肢節(jié)疼”,《雷公炮制藥性解》述獨(dú)活治“新舊諸風(fēng)濕痹”,《神農(nóng)本草經(jīng)》述防風(fēng)治“風(fēng)行周身,骨節(jié)疼痹”,以上諸藥合用,祛風(fēng)、寒、濕邪;甘草、生姜溫中陽,肉桂溫腎陽,大棗、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血養(yǎng)血,茯苓健脾。諸藥合用,祛外感風(fēng)、寒、濕邪氣,補(bǔ)內(nèi)傷之陽氣、氣血。

孫思邈大部分生活在一個(gè)相對(duì)和平的年代,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),文化繁榮,但內(nèi)傷病癥多見,腠理疏松,易外感六淫邪氣,風(fēng)、寒、濕邪氣由皮毛向肌肉、筋骨傳播,故其治療痹證的主要特點(diǎn)為補(bǔ)肝腎,補(bǔ)脾胃,益氣血,祛外感風(fēng)、寒、濕邪氣,痹證癥狀緩解。

3 李東垣治療痹證

金元時(shí)期,宋金對(duì)峙混戰(zhàn),戰(zhàn)亂頻繁,李東垣也曾因戰(zhàn)亂逃亡于河北、河南、山西、山東等地, 親歷戰(zhàn)后病情泛濫之況[9]。《金史·哀宗本紀(jì)》記載“天興元年五月,汴京大疫,凡五十日,諸門出死者九十余萬人,貧不能葬者,不在是數(shù)”[10]。

公元1210—1225年,李東垣的醫(yī)療實(shí)踐中觀察到因戰(zhàn)禍、勞役、飲食導(dǎo)致機(jī)體寒溫失調(diào)、起居不時(shí)、飲食不節(jié),遷延數(shù)月,終致脾胃損傷,易感受外邪[11-12]。若脾胃虛弱,陽氣不能上行充實(shí)于皮毛,散布于百脈,致風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵襲,致經(jīng)氣被遏,郁而不行,不通則痛。根據(jù)當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景和自身素體脾胃虛弱,李東垣治療痹證有獨(dú)特的用藥特點(diǎn)。

3.1 拈痛湯 “治濕熱為病,肩背沉重,肢節(jié)疼痛,胸膈不利”。藥物組成:人參、炙甘草、升麻、葛根、羌活、防風(fēng)、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉、豬苓、苦參、黃芩、知母、茵陳、當(dāng)歸。方中人參、炙甘草補(bǔ)脾胃,升麻、葛根升脾之清陽,恢復(fù)脾主升的生理特點(diǎn),羌活、防風(fēng)為李東垣師父張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》中風(fēng)升生類藥物,風(fēng)能勝濕,使?jié)裥皬钠っ?白術(shù)健脾化濕,蒼術(shù)芳香化濕,澤瀉、豬苓淡滲利濕?！夺t(yī)學(xué)啟源》記載“仲景云:濕熱相合,肢節(jié)煩疼”,用苦參(酒洗)、黃芩(酒洗)、黃芩(炒)、知母(酒洗)、茵陳(酒炒)清熱燥濕,以上苦寒藥用酒洗、酒炒或炒,防止寒涼傷脾胃,當(dāng)歸活血通經(jīng)止痛。諸藥合用,使?jié)駸嵘舷路窒?濕熱得除,肢體疼痛緩解。

3.2 麻黃復(fù)煎散 “困倦疼痛者,風(fēng)濕相搏,一身盡痛也”。藥物組成:黃芪、麻黃、柴胡、防風(fēng)、杏仁、黃柏、生地黃。方中黃芪補(bǔ)中益氣,麻黃、柴胡、防風(fēng)等風(fēng)藥恢復(fù)脾主升清的生理特點(diǎn),并取風(fēng)能勝濕之意,祛體內(nèi)風(fēng)濕之邪,杏仁宣肺,黃柏苦寒,清熱燥濕,再用麻黃湯辛溫發(fā)汗,使風(fēng)濕之邪氣從汗解,生地黃甘寒滋陰,防止麻黃湯發(fā)汗太過。全方以內(nèi)補(bǔ)脾胃之氣,用麻黃湯辛溫發(fā)汗散風(fēng)濕邪氣,風(fēng)濕之邪去,脾胃不傷,一身盡痛癥狀得到治療。

李東垣對(duì)《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等古典書籍的理解極為深刻,有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),自己經(jīng)歷宋金戰(zhàn)亂,加上自己素體脾胃虛弱,因此其治療痹證在古代中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上,根據(jù)當(dāng)時(shí)的實(shí)際需要,形成了以補(bǔ)脾胃、升脾之清陽、散外感風(fēng)濕熱邪氣為主的用藥特點(diǎn)。

4 朱丹溪治療痹證

南宋末年,蒙宋戰(zhàn)爭(zhēng)在浙江地區(qū)并不激烈,包括臨安府、紹興府、慶元府(今寧波)、溫州、婺州(今金華)、秀州(今嘉興)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的州府,并未遭到兵火的嚴(yán)重摧殘。南宋時(shí)期,浙江成為全國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心。元以后,政治中心的地位雖然喪失,但經(jīng)濟(jì)格局并未發(fā)生大的變化,在元朝大一統(tǒng)的政治環(huán)境下,社會(huì)經(jīng)濟(jì)日臻繁榮,其經(jīng)濟(jì)實(shí)力在全國(guó)處于領(lǐng)先地位[13]。朱丹溪出生于公元1281年婺州義烏(今浙江義烏縣),公元1358年仙逝[14]。

朱丹溪所在的地區(qū)商品經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),人們飲食肥甘厚膩,易生濕生痰,痰濕阻遏陽氣運(yùn)行,造成氣滯血瘀,又南方多濕,氣候偏熱,人們易感受濕熱邪氣。

4.1 上中下通用痛風(fēng)方 出自元·朱丹溪《丹溪心法·痛風(fēng)》,由黃柏、蒼術(shù)、桂枝、防己、桃仁、紅花、川芎、羌活、白芷、威靈仙、天南星、龍膽草、神曲組成。方中天南星化痰,川芎、桃仁、紅花活血化瘀,神曲消食積,黃柏清熱,蒼術(shù)芳香化濕,桂枝、威靈仙辛溫通絡(luò),白芷、羌活祛風(fēng)通絡(luò),防己、龍膽草清熱燥濕,全方化體內(nèi)瘀血、食積、痰飲、濕熱、氣滯,使全身氣血運(yùn)行之路通暢,再祛外感濕熱邪氣,全身疼痛癥狀好轉(zhuǎn)。

4.2 臂痛方 由蒼術(shù)、半夏、南星、白術(shù)、酒黃芩、香附、陳皮、茯苓、威靈仙、甘草、生姜組成。方中用二陳湯加南星化痰,白術(shù)、蒼術(shù)化濕,香附行氣,黃芩清熱燥濕,威靈仙、生姜通絡(luò)止痛。全方化痰,燥濕,清熱,行氣,祛體內(nèi)積滯,通絡(luò)止痛,臂痛緩解。

4.3 治酒濕痰痛風(fēng)方 由黃柏、威靈仙、蒼術(shù)、羌活、甘草、陳皮、芍藥組成。痛風(fēng),四肢百節(jié)走疼是也。方中用二妙散祛濕熱,陳皮行氣,芍藥活血化瘀,羌活祛風(fēng)濕,威靈仙通絡(luò)止痛,濕熱除,氣血運(yùn)行通暢,四肢百節(jié)走痛緩解。

朱丹溪治療痹證以活血、化痰、行氣、燥濕、消食積、清熱、通絡(luò)為主,同時(shí)調(diào)攝要求為“起居有?！薄叭愕薄皶城橹尽薄肮?jié)情欲”。

5 王清任治療痹證

王清任從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐初期就非常重視解剖知識(shí)。王清任觀察研究臟腑是采用亂葬崗實(shí)地考察、刑場(chǎng)察看刑殺后的尸體內(nèi)臟、咨詢相關(guān)的知情人及解剖尸體等方法[15]。王清任通過大量實(shí)踐,認(rèn)真研究觀察,在前人基礎(chǔ)上,對(duì)解剖學(xué)的許多問題作了新的補(bǔ)充[16]。王清任發(fā)現(xiàn)尸體內(nèi)部的血液是瘀滯的,并且在治療痹證時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)、寒、濕、熱邪氣入于氣管,痛必流走,入于血管,痛不移處。治以逐風(fēng)寒,祛濕熱,已凝之血,更不能活。

身痛逐瘀湯藥物組成:秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍。方中紅花、川芎活血化瘀,沒藥、五靈脂散瘀定痛,桃仁、當(dāng)歸活血化瘀同時(shí)潤(rùn)腸通便,使瘀血從大腸去,秦艽、羌活祛風(fēng)除濕,香附行氣,牛膝、地龍疏經(jīng)通絡(luò)以利關(guān)節(jié),甘草調(diào)和諸藥。

王清任從瘀血論治痹證,彌補(bǔ)了中醫(yī)治療痹證的不足,開啟了從瘀血論治的先河,包括后世張錫純的活絡(luò)效靈丹,也是從瘀血角度治療痹證。王清任治療痹證以活血化瘀、行氣、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)寒濕邪氣為主要用藥特點(diǎn)。

6 結(jié)語

不同時(shí)代、不同醫(yī)家治療痹證有不同的治療方案。當(dāng)時(shí)的社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境決定了疾病類型,中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)其當(dāng)時(shí)的社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、患者疾病的特點(diǎn),采用符合疾病特點(diǎn)的方劑治療,在漫長(zhǎng)的中醫(yī)發(fā)展過程中,這些方劑不斷完善,共同推動(dòng)中醫(yī)發(fā)展。