晏蔚田 鄧 茜 劉 念 孟凡雨 李湘媛

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500）

指導(dǎo)：彭江云

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是以口干、眼干、皮膚干燥等腺體分泌減少為臨床特征，伴或不伴肺、肝、腎等器官受累的自身免疫性疾病，該病病因尚不明確[1-2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“燥勝則干”，《素問玄機原病式》亦云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，是后世醫(yī)家以“燥邪致病”立論的重要依據(jù)。云嶺名醫(yī)彭江云教授是第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代代表性傳承人，躬耕于中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫病領(lǐng)域近40年，擅用扶陽療法力挽沉疴舊疾?！吧倩鹕鷼狻弊钤绯鲎浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)歷代醫(yī)家實踐和完善逐漸形成理論，是扶陽療法的重要組成部分?！吧倩鹕鷼狻崩碚搹娬{(diào)了少火（即真陽之火）在整個水液代謝過程中的重要性，一旦少火衰弱，氣化蒸騰無力，則其化生及布散津液的功能失司，進而誘發(fā)或加重干燥綜合征。彭師認為，干燥綜合征之“燥”一方面指機體津液的絕對匱乏，另一方面指因津液分布不均勻，致使四肢百骸、五官九竅失于濡潤，故其強調(diào)臨證施以養(yǎng)陰潤燥之法時亦需顧護真陽。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將彭師基于“少火生氣”理論辨治干燥綜合征之經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 少火生氣的含義

“少火”在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中原指具有扶助人體正氣功能并且秉性柔和的藥物，曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯……壯火散氣，少火生氣?！盵3]27后世醫(yī)家對此引申，多將少、壯之火理解為生理和病理之火。《類經(jīng)》[4]言：“火，天陽之氣也?！朔谴嘶?，不能有生。故萬物之生，皆由陽氣。但陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯”，指出機體之火有亢烈與陽和之分，陽和者能充盛正氣，推動各項生命活動。扶陽學(xué)術(shù)流派奠基人吳佩衡先生在《醫(yī)藥簡述》[5]提出：“壯火乃邪火，而非真火也?！倩鹉诵呐K之君火，腎臟之命門火，及少陽相火等，即真陽之火而非邪熱壯火也?！眳桥搴庠谇叭苏撌龌A(chǔ)上，根據(jù)“少火”所在臟腑及生理功能細分為心之君火、腎之命門真火以及熏蒸散布于各臟腑部位的相火，君相二火一主一從，相火得令于君火。君火旺，相火從令潛藏下焦，腎臟溫則蒸水化氣生津；君火弱，相火違令僭越離位，寒水不化則泛濫于下。此外，吳佩衡將先天心腎與后天脾胃比作軸輪，心腎健旺，水火既濟，中陽得以生發(fā)，軸樞運轉(zhuǎn)如常，氣血津液方能布散周身以滋養(yǎng)潤澤[5]。

2 病機關(guān)鍵，少火虛衰

2.1 少火衰少，津難蒸化 腎為先天之本，貯藏人體五臟六腑精氣，寓有元陰元陽。元陰即真陰，為陰液之本，對各臟腑、官竅起到滋養(yǎng)濡潤的作用；元陽又稱真陽，為陽氣之根，對機體內(nèi)外有激發(fā)溫煦的作用?！澳I者主水”意指腎連及膀胱主持和調(diào)節(jié)水液代謝，而腎中元陽便是蒸騰輸泄津液的動力來源，正如《血證論·陰陽水火氣血論》[6]所言：“膀胱腎中之水陰，即隨氣升騰，而為津液。是氣載水陰而行于上也。氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也?！迸韼熤委煾稍锞C合征始終以腎為切入點，強調(diào)腎陰腎陽相互協(xié)調(diào)是水液正常代謝的重要基礎(chǔ)。當(dāng)腎中真陽之火不足，無權(quán)蒸化下焦水液布散至全身孔竅以及肌膚腠理，便會導(dǎo)致口、眼、鼻、皮毛等失于濡潤，燥癥由生。

2.2 相火妄動，上灼陰津 少火衰弱除直接引起陰津不得蒸化，機體失于滋養(yǎng)外，亦會造成相火妄動，僭越于上，進而灼傷面部口唇。彭師指出，若心腎陽氣虛衰不能溫暖下焦寒水，則水火分離失交，進而相火上逆，消爍津液，導(dǎo)致口腔潰瘍、牙齒枯槁脫落、腮腺腫痛等癥狀。吳佩衡在《醫(yī)藥簡述》中將此虛妄之相火稱為“龍雷”之火。趙獻可《醫(yī)貫·相火龍雷論》亦言：“相火者，龍火也，雷火也，得濕則焫，遇水則燔”[7]56，同時指出“腎中寒冷，龍宮無可安之穴宅，不得已而游行于上”[7]42。由此可知，相火妄動的根本原因在于心腎陽氣不足，無根之火難以潛藏于寒水中。彭師認為，龍雷相火看似燥烈，然切勿將病證囫圇歸屬于陽熱實證，其本質(zhì)仍在于真陽之火衰少而不能維持正常生理功能，臨床上通過細審患者二便、舌脈即可摸清門路。

2.3 中陽不振，濁陰內(nèi)生 吳佩衡指出：“先天心腎為母，后天脾胃為子”，脾胃由先天君、相之火所化生，并在其溫煦作用下得以發(fā)揮正常生理功能，誠如《景岳全書》[8]所言：“脾胃以中州之土，非火不能生……”《素問·經(jīng)脈別論》[3]133言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行”，脾胃主司飲食和水液的運化與輸布。彭師遵前人觀點，認為心腎健旺，則中土得溫，精微津液在中陽的作用下布散全身各處；心腎衰弱，則中州脾胃不得溫煦，猶如釜底無火，釜中水液難以化氣而凝集中焦形成水濕，又因濕性黏滯，阻礙氣機，易致津血運行不暢，最終表現(xiàn)為燥癥夾雜痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。

3 治療原則，扶助少火

3.1 腎虛津虧，治以溫養(yǎng)腎精、生津潤燥 干燥綜合征癥見全身諸竅澀而不潤，渴不欲飲或少喜熱飲，頭暈耳鳴，腰背酸痛，大便干結(jié)澀滯或溏泄，伴有神疲乏力、畏寒喜暖、記憶減退、脫發(fā)明顯、小便清長、夜尿頻數(shù)，舌淡胖而嫩、苔薄少津、或有裂紋，脈沉細弱，乃腎精失養(yǎng)，津液乏源所致。彭師辨為腎虛津虧證，治宜溫養(yǎng)腎精、生津潤燥，常選用六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加減。六味地黃丸乃滋補肝腎第一方，于熟地黃、山萸肉、懷山藥三味補陰藥中佐以澤瀉、牡丹皮和茯苓，補中寓行，以防滋膩太過生濕化濁、痰瘀互結(jié)。加黨參甘溫補中，益氣化津，添麥冬增潤燥之功；女貞子與墨旱蓮為彭師常用藥對，補肝腎、益精血效果頗佳；再入大棗、炙甘草調(diào)和中焦、益氣養(yǎng)血。諸藥合用，陰陽兼顧，氣陰雙補。彭師臨證亦根據(jù)患者腎陽折損程度酌加溫腎助陽之品，腎陽虧虛明顯者加少量干姜或炮附子達緩生少火之功；腎陽虛輕者可佐以淫羊藿、補骨脂溫腎益精。心腎健旺，元氣充足，則水液由元氣鼓動化為津液散布全身。

3.2 上熱下寒，治以助陽生津、引火歸元 干燥綜合征癥見眼鼻干澀，唇舌焦燥難忍，渴喜暖飲，飲水后渴稍緩解，伴有舌上生瘡、怕冷以腰以下明顯、體倦神疲、小便清長、大便鶩溏，舌黯紅、苔薄而干少津，脈沉弱尺部尤甚，乃下元陰寒，虛火亢害所致。彭師辨為上熱下寒證，治宜助陽生津、引火歸元，常選用潛陽封髓丹（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚┘訙p。方中黃柏味苦入心，清在上之虛熱，又性寒入腎，潛降相火而堅陰，同時色黃入脾，調(diào)和水火之樞；制鱉甲斂陰潛陽；細辛辛溫走竄，交通心腎，與黃柏、鱉甲合用，使上焦丁火得制、下焦癸水得溫；因原方中附子太過燥烈，彭師以肉桂易之，配伍補骨脂達溫助陽氣、引火歸元之功；砂仁辛溫，歸脾胃腎，善納五臟之氣而歸腎，溫中宮之滯以暢津液，搭配大棗、炙甘草以益氣健脾，補土伏火；蜂房甘平能祛風(fēng)攻毒，除在上之燥毒；桔梗載藥上行，助蜂房、射干等藥物清利頭面。若口渴明顯，飲水渴不緩解，添沙參、麥冬、石斛生津止渴；見眼干澀痛，伴視物模糊，加青葙子、谷精草和密蒙花明目退翳；畏寒四肢厥逆者，用小劑量炮附子補火助陽、溫通經(jīng)脈；伴有關(guān)節(jié)作痛，則可根據(jù)部位的不同予羌活、獨活、懷牛膝、淫羊藿等補腎健骨、通絡(luò)止痛。

3.3 脾虛濕阻，治以溫陽助運、醒脾化濕 若正值夏季暑熱時節(jié)，部分干燥綜合征患者除口干、眼干明顯外，還有周身酸重或痛、疲乏無力、胃脘痞脹、食欲不振等癥狀，觀其舌脈全無“燥”相，但見舌質(zhì)淡嫩而胖大、邊有齒痕、苔薄白膩，脈細弦滑，乃脾陽不振，中州濕阻所致。彭師辨為脾虛濕阻證，治宜溫陽助運、醒脾化濕，常選用藿香正氣散（《太平惠民和劑局方》）加減。方中藿香氣味清芬，溫中快氣，外可解表驅(qū)寒，內(nèi)可醒脾化濕，無論外感還是內(nèi)傷之寒濕皆有良效，重用為君；將紫蘇梗易紫蘇葉，增理氣寬胸之功，與大腹皮相合以行氣利水，加桂枝溫助表里之陽氣，溫通一身之血脈，三藥共奏溫陽化氣利水之功，為臣藥；佐以陳皮、法半夏、厚樸理氣燥濕，茯苓、白術(shù)健脾利濕，中州健運則濕濁無以化生；白芷性純陽而好升散，具有散風(fēng)除濕止痛的作用；桔梗宣肺利咽，既能改善咽燥不適癥狀，又能通調(diào)水道而助化濕；大棗、炙甘草顧護脾胃，調(diào)和諸藥而為使。諸藥配伍，使脾土健旺，寒濕消散，氣行通暢，燥癥得解。

4 驗案舉隅

何某，女，34歲。2023年3月16日初診。

主訴：口干、眼干2年，伴紫癜8月余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口眼干燥，未予重視，8月余前因皮膚紫斑于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血小板計數(shù)降低，抗SSA抗體、抗Ro-52抗體陽性，診斷為干燥綜合征，予醋酸潑尼松、羥氯喹治療后紫癜逐漸消失，但干燥癥狀仍在，遂來彭師處就診。刻診：口干、眼干難忍，口腔潰瘍，手足心熱，腋下汗多，疲乏畏寒，四肢逆冷，偶有關(guān)節(jié)僵痛，納眠可，大便不成形，2～3次/d，小便正常，舌黯紅邊有齒痕、苔薄而干，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（上熱下寒證）。治以清上溫下，引火歸元。方選潛陽封髓丹加味。處方：

附子30 g（先煎），肉桂15 g（后下），細辛9 g，砂仁15 g（后下），黃柏15 g，鱉甲20 g（先煎），桔梗10 g，茯苓15 g，生薏苡仁30 g，補骨脂15 g，骨碎補10 g，蜂房15 g，射干10 g，浮小麥15 g，糯稻根15 g。10劑。水煎，每日1劑，分早中晚飯后溫服。

2023年3月30日二診：患者口干及潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，手足心不熱，腋下汗出減少，關(guān)節(jié)僵痛緩解，仍有雙眼干澀不適、神疲乏力、怕冷喜暖、小便清長、大便溏，舌淡邊有齒痕、苔干薄白，脈細略數(shù)。辨為腎虛津虧證，治以溫腎益精潤燥，予六味地黃丸加味。處方：黨參15 g，干姜10 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，鹽澤瀉15 g，茯苓15 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，麥冬15 g，沙參15 g，石斛15 g，谷精草15 g，青葙子15 g。5劑，煎服法同上。

2023年5月7日三診：二診方服完后患者干燥癥狀明顯緩解，于當(dāng)?shù)厮幏孔孕欣m(xù)方。1周前逐漸出現(xiàn)周身疲乏沉重，脘腹痞脹，不思飲食，口干但不喜飲，大便溏，3～4次/d，舌淡邊有齒痕、苔白膩，脈細滑。辨為脾虛濕阻證，治以溫陽助運化濕，方選藿香正氣散加減。處方：藿香15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，白芷10 g，姜厚樸10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，大腹皮15 g，紫蘇梗15 g，炙甘草10 g。5劑，煎服法同上。

后隨訪，患者諸癥悉平。彭師繼以養(yǎng)陰潤燥法隨癥加減以鞏固。

按：本案患者雖有明顯燥熱灼津損絡(luò)表現(xiàn)，但見畏寒肢冷、關(guān)節(jié)僵痛、舌黯、脈沉細無力等陽虛陰盛之象。細究其因乃真陽衰少，陰邪盤踞下元導(dǎo)致龍宮難以宅居，上浮化火故成“寒中竄炎”之態(tài)[9]。彭師初診采用清上溫下、引火歸元之法選用潛陽封髓丹，并加浮小麥、糯稻根以緩腋下汗多之苦。二診時患者虛火已降，腎虛尤著，眼干癥狀突出，故采用溫腎填精潤燥之法選用六味地黃丸，并加黨參、干姜緩生少火以資化源，溫陽健脾以助運化；肝與腎同源，開竅于目，加墨旱蓮、女貞子滋補肝腎精血而護目；加麥冬、沙參與石斛甘寒養(yǎng)陰潤燥，并能佐制黨參、干姜之燥性；加谷精草、青葙子明目退澀以改善眼部癥狀。三診時患者干燥諸癥減輕，但見身重腹脹、口干少飲、大便溏泄等癥，此時以脾陽不振、中州濕阻為病機關(guān)鍵，選用藿香正氣散以達溫陽醒脾化濕之目的。濕濁一去，氣機暢達，故諸癥漸愈，繼以養(yǎng)陰潤燥為大法鞏固療效。彭師深諳扶陽之意，并于“少火生氣”理論指導(dǎo)下，運用溫扶陽氣之方藥治療干燥綜合征，故能取得良好療效。

5 結(jié)語

彭師認為干燥綜合征的病機關(guān)鍵是少火虛衰，治療上主張以顧護真陽為宗旨，強調(diào)首先明辨受累的臟腑（腎、心、脾），然后視其陽氣受損之輕重予以治法方藥。彭師臨證用藥兼顧陰陽之道，常以溫陽守正之劑扶助少火，靈活選用附子、肉桂、補骨脂、炙甘草等氣味厚薄各不相同的溫?zé)嶂?，同時添加養(yǎng)陰生津之物佐制陽熱藥物以達“陰平陽秘”之目的。