蘇凌云 王 靜 王 威

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管、咽喉等部位引起不適感和/或并發(fā)癥的一種消化系統(tǒng)常見疾病，除了典型的燒心、反流等食管癥狀外，還可出現(xiàn)咽部黏著感、灼熱感、緊迫感、瘙癢感、異物感等食管外癥狀，統(tǒng)稱為咽異感癥[1]。目前我國GERD相關(guān)性咽異感癥的發(fā)病率尚無明確統(tǒng)計，步光奎等[2]對232例老年GERD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管外癥狀的發(fā)生率約為52.59%，以咽喉異物感最為多見，占比高達(dá)31.97%。本病的發(fā)病機制尚不明確，多認(rèn)為與反流物中胃蛋白酶的刺激以及咽部黏膜損傷有關(guān)，治療以質(zhì)子泵抑制劑為主要手段，但約三分之一的患者并未從中獲益[3]。

中醫(yī)學(xué)對于GERD相關(guān)性咽異感癥并無統(tǒng)一的認(rèn)識，由于GERD患者癥狀各異，當(dāng)以反酸、反流為主癥時可歸屬于“吞酸”“吐酸”范疇，當(dāng)以燒心、胃脘不適為主癥時可歸屬于“嘈雜”范疇，當(dāng)以咽部異物感、黏著感等為主癥時，便可歸屬于“梅核氣”范疇。胃氣上逆是本病的基本病機，而充足的胃陰是實現(xiàn)“胃主和降”功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。若胃陰不足，則腐熟水谷失能，停滯中焦，化濕成濁，隨胃氣上犯食管、咽喉，凝聚為痰，故痰濁為本病的病理產(chǎn)物。本病虛實夾雜，治療上應(yīng)兼顧甘涼濡潤以扶正，理氣化痰以祛邪，標(biāo)本同治，諸癥方安?，F(xiàn)將臨證體會介紹如下。

1 病機責(zé)之胃陰不足、痰濁上泛

1.1 陰虛氣逆，咽喉失養(yǎng) 脾胃為人體氣機升降之樞紐，就二者的生理作用可概括為兩個方面：一方面是脾以升清為健，胃以和降為宜，脾胃陰陽相合，升降相因；另一方面是胃本身也有陰陽之別，胃的功能既依賴陽氣的溫煦來受納、腐熟，又依賴陰液的濡潤來通降、傳導(dǎo)。

胃的潤澤依賴胃陰，譬猶流水之于土壤，胃陰在腐熟水谷的同時，也可潤澤口腔、咽喉、食管及腸道，實現(xiàn)飲食物的通降下行。若因嗜食辛辣燥熱之品，胃腸熱結(jié)，津枯液燥；或因情志不遂，肝氣郁結(jié)，日久生熱，煎灼陰液；或因作息失調(diào)，耗傷腎陰，腎水虧虛，胃失濡潤，胃火亢動而上逆[4]，皆可致胃陰虧耗、胃失和降，出現(xiàn)嘈雜、吞酸、嘔逆等癥。若胃中燥火持續(xù)上攻肺臟，熏灼肺陰，則咽喉失于濡潤，出現(xiàn)聲音嘶啞、咽干咽癢等不適。

研究表明，不良的飲食習(xí)慣會通過降低食管括約肌的張力、延遲胃排空、刺激食管內(nèi)的感受器、增加胃液分泌等多種機制引起或加重胃內(nèi)容物的反流[5]，從而刺激咽喉部黏膜而產(chǎn)生不適，喜好甜食、腌制食品、烤制、辛辣食物、咖啡、酸性飲料、冷飲、肉類食物為主的人群GERD患病率明顯高于其他人群[6]。作息不調(diào)、飲食不節(jié)、情志不遂等已成為GERD發(fā)作的常見誘因，臨床中患者雖多表現(xiàn)為肝郁氣滯、脾虛濕熱等證型，但胃陰不足已成為整個疾病發(fā)生發(fā)展過程中不容忽視的關(guān)鍵病機。

1.2 痰氣交阻，咽喉不利 “咽系柔空，下接胃本，為飲食之路?！盵7]咽喉及食管作為“飲食之道”，應(yīng)以降為順，以空為用，降與空是保證食道暢通而完成吞咽和傳送食物的生理基礎(chǔ)。痰滯中焦，阻礙氣機運行，影響“飲食之道”向下排空，出現(xiàn)吞咽不利、咽中如有物梗阻。

《萬病回春》[8]指出：“梅核為病，大抵因七情之氣郁結(jié)而成?；蛞蝻嬍持畷r，觸犯惱怒，遂成此癥?！庇捎谒紤]過度、飲食不節(jié)等原因損傷脾胃，或因情志不遂導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而橫逆犯脾，中焦氣機壅滯，脾胃升降失調(diào)，水谷精微難以輸布而停聚成痰。痰濁存于體內(nèi)，困遏脾胃，脾氣不升，胃氣不降，痰氣搏結(jié)，阻礙咽喉，使咽喉氣機不利，而產(chǎn)生黏著、梗阻等不適感。同時，脾胃虛弱，運化失職，陰津難以抵達(dá)咽喉，咽喉失于濡養(yǎng)亦可發(fā)為本病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)所述之“痰”與呼吸道、消化道中黏液類物質(zhì)分泌的異常增多有關(guān)，正常情況下黏液上皮細(xì)胞、黏液腺分泌以黏蛋白為主要成分的黏液具有潤滑、保護(hù)上皮組織的作用。但在各種理化因素的刺激下，咽后壁黏膜充血、肥厚，黏膜下結(jié)締組織淋巴濾泡肥大、增生，黏液腺分泌黏液增多、增稠，甚至出現(xiàn)咽喉部肌肉高度緊張，自覺咽喉部逼仄或有壓迫、異物感等癥狀[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，痰邪致病與細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞間黏附分子-1等黏附分子的高表達(dá)有關(guān)，這類細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間、細(xì)胞與基質(zhì)間的黏附，繼而引起氣道黏液的旺盛分泌，并參與炎癥細(xì)胞的黏附及跨內(nèi)膜遷移，與“痰性黏滯”的特點極為相似[10]。

1.3 陰虛痰濁相兼致病 一般認(rèn)為，陰虛意味著全身津液虧少，故不應(yīng)見痰飲水濕；而痰飲水濕泛濫者，多陰邪內(nèi)盛，易傷陽氣，故不應(yīng)兼見陰虛。實則不然，明代龔居中在《紅爐點雪》[11]中提道：“火為痰之本，痰為火之標(biāo)，而其陰虛。則又為致火致痰之本矣?！标幪撎禎崾翘搶嵪嗉娴淖C型，二者互為因果，相互影響。陰虛與痰濕同屬水液代謝障礙，一身上下之陰血津液，運行失常而聚則成痰濁，既有痰濁形成，則影響陰血津液運行而致陰虛。此類患者既會因胃陰虧虛、失于和降、胃氣上逆而出現(xiàn)反酸燒心、咽干口渴、食欲下降、食后飽脹、大便干燥等癥狀，也會因痰濁阻于食管、咽喉而出現(xiàn)咽中梗阻、吐之不出咽之不下、胸悶等癥狀，并常因勞累、飲食不慎而加重。

2 治療當(dāng)以甘涼濡潤、理氣化痰

2.1 甘涼濡潤以扶正 胃與肺的關(guān)系密切，《靈樞·經(jīng)脈》載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口……上膈屬肺?！眱烧咴诮?jīng)絡(luò)上相通，故在生理、病理上也相互影響，治療上注重肺胃同治，兼顧肺胃氣陰。

張仲景在《金匱要略》中提出：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，用于治療胃中陰津枯燥、虛火上炎之證。葉天士在此基礎(chǔ)上提倡“宜用甘藥以養(yǎng)胃之陰”，以沙參代替人參，扁豆代替半夏，酌加玉竹、天花粉、蔗汁等甘寒之品，大養(yǎng)胃陰以清肺熱?！杜R證指南醫(yī)案》[12]云：“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣?！毕噍^于辛開苦降法多用香燥理氣之品，葉天士倡導(dǎo)的甘涼濡潤法從胃腑喜潤惡燥的本性論治，更注重顧護(hù)正氣，但不宜用苦寒之品清瀉肺胃虛火，恐過用化燥傷陰。

葉天士甘潤養(yǎng)陰治法雖與當(dāng)時溫病肆虐的時代背景有關(guān)，但仍對現(xiàn)代中醫(yī)治療脾胃病有著深遠(yuǎn)影響。王彥剛教授治療胃食管反流病伴咽部不適的患者多從“濁毒”理論出發(fā)，認(rèn)為濁毒黏滯，性熱傷陰，最易侵襲胃腑，郁熱上犯，煎灼咽竅，出現(xiàn)咽部異物感等癥狀。同時，胃陰虧虛，虛易招邪，則癥狀反復(fù)，遷延難愈[13]，宜在治療中將清宣肺胃郁熱、養(yǎng)護(hù)肺胃陰津作為核心治法，多用麥冬、石斛、天花粉等甘寒淡滲之品，益胃生津又防滋膩礙胃，若虛火內(nèi)熱之咽喉腫痛者還可加用玄參[14]。

2.2 理氣化痰以祛邪 GERD導(dǎo)致咽喉部癥狀的發(fā)生機制尚不明確，臨床上大多按慢性咽炎或咽神經(jīng)官能癥診治。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，梅核氣與胃食管反流病的癥狀、病因以及治療具有一致性，故治療本病可參考梅核氣之理氣化痰等治法。

《景岳全書》[15]曰：“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰既化之物，而非不化之屬也……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎?！闭f明痰的本質(zhì)不過是郁滯、停積的津液，治療痰證，關(guān)鍵在于恢復(fù)人體水液代謝的秩序，因此治療該病主要從理氣、化痰兩個方面入手?！督饏T要略》中所提到的半夏厚樸湯為治療梅核氣的常用方劑，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，半夏厚樸湯具有改善抑郁癥狀、抑制胃腸道平滑肌痙攣、促進(jìn)胃排空等多重作用，在治療情緒相關(guān)的消化系統(tǒng)疾病方面效果可觀。同時，《太平惠民和劑局方》所記載的四七湯、《古今醫(yī)鑒》所記載的行氣散等皆可導(dǎo)痰開郁、清熱順氣以治療咽部異物感。

臨床上仍多以《金匱要略》中辛開苦降、化痰散結(jié)之半夏厚樸湯為主方加減治療，但有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)臨床乏效者常有。劉志雄認(rèn)為本病除痰氣郁結(jié)證外，還有以咽部干燥灼熱、痰少而黏為主證的肺胃陰虛證以及伴見五心煩熱、腰膝酸軟等癥狀的腎陰虛證，前者以麥門冬湯合桔梗湯取效，后者以六味地黃湯合桔梗湯取效[16]。王邦才教授則認(rèn)為，咽部哽咽感可由肝陰不足或氣陰不足后痰氣郁結(jié)所致，治療上標(biāo)本兼顧，并以滋陰清熱為主，佐以理氣化痰之劑[17]。陳仁壽教授認(rèn)為，情志不暢、嗜食肥甘、煙酒無度是梅核氣的常見誘因，七情郁滯則痰氣交阻，飲食燔炙則虛火灼陰，故在此病因病機的指導(dǎo)下自擬厚樸紫蘇湯以行氣化痰、養(yǎng)陰利咽，療效顯著[18]。

3 驗案舉隅（王靜主診）

顧某某，男，43歲。2022年11月18日初診。

主訴：反酸燒心間作2年余，伴聲音嘶啞1月余。患者2年余前因工作壓力大、作息不規(guī)律出現(xiàn)反酸燒心間作，時有腹脹噯氣，大便1～2日一行，排便欠暢，有吸煙史10余年，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示B級食管炎，后遵醫(yī)囑服用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合瑞巴派特片2個月后癥狀緩解，繼而減量至停藥。近期患者上述癥狀再次發(fā)作，1月余前出現(xiàn)聲音嘶啞，故至天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?？滔拢悍此釤拈g作，食后尤甚，伴聲音嘶啞，自覺咽部堵悶，頻繁清嗓，偶咯吐白色黏痰，喜噯氣，晨起口苦口黏，食欲不振，心煩多夢，大便1～2日一行，排便欠暢。舌紅少津、苔微膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：胃食管反流病，咽異感癥；中醫(yī)診斷：吐酸（胃陰不足、痰濁上泛證）。治以滋陰和胃、化痰降逆。方選半夏厚樸湯合麥門冬湯加減。處方：

清半夏12 g，厚樸10 g，茯苓12 g，生姜6 g，紫蘇葉10 g，麥冬12 g，浙貝母12 g，海螵蛸12 g，陳皮6 g，佛手10 g，石菖蒲6 g，郁金6 g。7劑。每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。

2022年11月25日二診：患者反酸燒心癥狀減輕，便秘好轉(zhuǎn)，質(zhì)干，咽喉堵悶感緩解，自覺較前輕松，但每于沾染煙酒及進(jìn)食辛辣肥甘后癥狀加重，頻繁清嗓，患者夜間覺心中煩熱，予初診方加梔子10 g、知母6 g，繼服7劑。囑患者清淡飲食，忌煙酒。

2022年12月2日三診：患者諸癥均較前明顯好轉(zhuǎn)，咽喉舒暢，但覺咽干口干，飲水不得緩解，予二診方去厚樸、浙貝母、海螵蛸，加柴胡10 g、玉竹10 g、天花粉12 g、生地黃12 g、桔梗10 g、木蝴蝶12 g，繼服14劑。

2022年12月16日四診：患者訴咽喉不適感消失，聲音洪亮，食欲漸佳，睡眠安穩(wěn)，繼予三診方對癥加減以鞏固療效，并囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律飲食。

停藥半年后隨訪，患者諸癥皆安。

按：本案患者為中年男性，平素飲食不節(jié)，過食肥甘，釀生濕熱，阻滯中焦，胃失和降，則見反酸燒心；情緒緊張焦慮，肝氣郁結(jié)，日久化火，則見口苦口黏；肝火橫逆犯胃，煎灼胃陰，則食欲不振，大便干結(jié)；長期吸煙，燥熱耗傷肺陰，肺失滋潤，清肅失司，氣逆于上，痰氣交阻，則見咽部堵悶，咯吐黏痰。結(jié)合患者舌脈，可診斷為吐酸，證屬胃陰不足、痰濁上泛，治以滋陰和胃、化痰降逆，方選半夏厚樸湯合麥門冬湯加減。方中清半夏、生姜合用，化痰散結(jié)，降逆和胃；厚樸、陳皮燥濕消痰、下氣除滿，茯苓利飲化痰，腸腑通則肺氣降；紫蘇葉芳香行氣解郁，助厚樸宣通肺胃郁結(jié)之氣；麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，并防清半夏過燥傷津；佛手疏肝和胃，兼可化痰；海螵蛸、浙貝母制酸止痛；痰濁擾亂心神，對癥予石菖蒲、郁金解郁安神。二診時，痰熱漸去，陰虛癥狀顯露，虛火上擾胸膈，故加梔子、知母清心除煩，滋陰潤肺。三診時，反酸燒心、便秘等癥狀均較前明顯好轉(zhuǎn)，故去浙貝母、海螵蛸、厚樸。此時中焦痰熱之實邪已去，加玉竹、天花粉、生地黃潤肺燥以利咽，加木蝴蝶、桔梗清肺熱以利咽，佐以柴胡疏肝解郁，避免因情志不暢氣郁化火再傷咽喉?？v觀整個治療過程，兼顧滋養(yǎng)肺胃與理氣祛痰，標(biāo)本同治，使化痰而不傷陰，補陰而不壅滯。同時囑患者清淡飲食、適度鍛煉、調(diào)暢情志，從而達(dá)到預(yù)防調(diào)護(hù)之目的。

4 結(jié)語

GERD相關(guān)性咽異感癥在臨床中易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，對患者的工作和生活造成極大困擾。在辨治本病時，需恢復(fù)脾胃氣機升降，除疏肝、補脾、祛邪等治法外，也要注重顧護(hù)胃陰，滋胃中陰液，化胃中痰濁，咽部無火熱、痰氣、陰傷等困擾，病自得愈。GERD病情錯綜復(fù)雜，有時諸多癥狀同時出現(xiàn)，臨證應(yīng)辨證論治，不可拘泥一法。