王新約 徐啟文 蔣衛(wèi)民

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

肥胖是高血壓的主要危險因素，二者具有高度關(guān)聯(lián)性[1]，合并有肥胖的高血壓即為肥胖相關(guān)性高血壓[2]。隨著生活水平的提高，我國肥胖的發(fā)病率顯著增加[3]，在肥胖的諸多并發(fā)癥中，高血壓是最常見和最主要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少75%的高血壓發(fā)病與肥胖直接相關(guān)[4-5]，在導(dǎo)致肥胖相關(guān)性高血壓的因素中，內(nèi)臟脂肪分布異常占重要地位[6]，因此許多身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹圍正常的患者也會罹患肥胖相關(guān)性高血壓。西醫(yī)對于肥胖相關(guān)性高血壓的治療主要包括生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)，主要治療藥物為降壓藥聯(lián)合減肥藥，亦可選取減輕體重的降糖藥物，如二甲雙胍、腸促胰素類藥物等。但長期依靠西藥治療會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、足踝水腫、肝腎功能損傷等較多副作用，且無法改善患者的伴隨癥狀，依從性較差[7]。中醫(yī)藥治療能夠降低血壓，改善患者癥狀，配合西藥使用亦可減輕不良反應(yīng)。

肥胖相關(guān)性高血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“肥胖”等范疇，主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)、陰陽失調(diào)。眩暈的病理性質(zhì)有虛有實(shí)，虛者在于氣血精不足、髓海失養(yǎng)，實(shí)者為風(fēng)火痰瘀上擾、清竅失寧，治法以補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽為主；肥胖的發(fā)病多因胃強(qiáng)脾弱，痰濕偏盛，導(dǎo)致氣郁、血瘀壅塞，治療上常補(bǔ)虛與瀉實(shí)并舉[8]。肥胖與眩暈的發(fā)病有很強(qiáng)的相關(guān)性[9]，而一項(xiàng)對1508例高血壓患者的中醫(yī)證候分布調(diào)查發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)證型分布痰瘀互結(jié)占59.68%；中醫(yī)證素分布血瘀占76.13%，痰占71.09%[10]。肥胖相關(guān)性高血壓是全身血管疾病，其發(fā)病經(jīng)歷衛(wèi)氣不和、邪氣損絡(luò)、絡(luò)損及臟的過程，與絡(luò)病發(fā)病存在共同機(jī)制，符合“久病入絡(luò)”的過程。本文基于“久病入絡(luò)”理論，探析肥胖相關(guān)性高血壓的病情進(jìn)展和分期辨治，為該病的中醫(yī)診治提供思路。

1 “久病入絡(luò)”理論溯源

“久病入絡(luò)”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，闡釋了經(jīng)脈、絡(luò)脈的概念。《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。刺此病者……必先調(diào)其左右，去其血脈，刺道畢矣”，描述了久病邪氣停留阻滯絡(luò)脈的病機(jī)特點(diǎn)，并提出用針刺的方法梳理經(jīng)絡(luò)氣機(jī)而祛邪外出的治法，為“久病入絡(luò)”奠定了理論基礎(chǔ)。葉天士[11]提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，闡釋了疾病由淺入深的發(fā)展過程，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，營氣行于經(jīng)中，血液流于絡(luò)中。疾病初起時病位表淺，見于氣分而在經(jīng)，久病邪氣入絡(luò)入血，呈現(xiàn)易瘀、易滯、易虛的特點(diǎn)。肥胖相關(guān)性高血壓是一個長期發(fā)展、由淺入深的過程，符合“久病入絡(luò)”的特點(diǎn)。第一，胃強(qiáng)脾弱，使得衛(wèi)氣的氣、膏、脂三態(tài)的運(yùn)行和轉(zhuǎn)化失調(diào)，膏脂堆積，經(jīng)絡(luò)阻滯導(dǎo)致肥胖發(fā)生；第二，絡(luò)脈分支細(xì)小，易瘀、易滯，膏脂堆積，經(jīng)氣阻滯，津液輸布失常，產(chǎn)生痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物，引起血管功能及血壓的改變；第三，絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)周身，循行于經(jīng)脈的營衛(wèi)氣血通過絡(luò)脈溫養(yǎng)濡潤全身，絡(luò)脈氣滯，臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)，脈枯絡(luò)痹，神機(jī)失用。

2 基于“久病入絡(luò)”探討肥胖相關(guān)性高血壓的病因病機(jī)

2.1 初期——脾運(yùn)失調(diào)，衛(wèi)氣不和 肥胖的發(fā)病主要由于衛(wèi)氣的運(yùn)行和轉(zhuǎn)化失常[12]，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛(wèi)”，營衛(wèi)之氣來源于水谷，人體攝入飲食，依賴中焦脾胃運(yùn)化升清，散布濡養(yǎng)周身，水谷中剽疾滑利的部分化生為衛(wèi)氣。衛(wèi)氣有氣、膏、脂三種形態(tài)，陽化氣，陰成形。氣屬陽中之陽，司開合，布散于臟腑，發(fā)揮氣化、溫煦的作用，對人體生理功能和物質(zhì)代謝起主導(dǎo)作用；膏脂屬陽中之陰，由衛(wèi)氣推動，循行于脈管、散布于臟腑膚肉之外，凝者為脂，釋者為膏，共同發(fā)揮溫分肉、肥腠理的功效。

《素問·通評虛實(shí)論》云：“肥貴人，則膏粱之疾也?！毕彩撤矢屎裎?，或整日慵懶不喜活動，或起居失常之人，脾運(yùn)過盛，衛(wèi)氣化生，運(yùn)行旺盛，產(chǎn)生大量富余的膏脂。久食肥甘，缺乏運(yùn)動之人，膏脂產(chǎn)生過多，消耗不足，衛(wèi)氣陰陽消長失衡，脾之運(yùn)化功能失調(diào)，精氣失布，多余的膏在脈管中隨血液運(yùn)行，則形成血濁，即高脂血癥；富余的脂肪堆積于皮下、臟腑之間，則發(fā)生肥胖，形成皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的堆積?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！逼鹁邮СＶ耍l(wèi)氣伏出失調(diào)，血壓晝夜節(jié)律失調(diào)，引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動失常，亦增加罹患高血壓的風(fēng)險。

2.2 中期——膏脂堆積，絡(luò)道受損 《靈樞》將人分為三型，膏人、脂人和肉人[13]，《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸澳N肉堅(jiān)，皮滿者，肥。腘肉不堅(jiān)，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉?！备嘀逊e于腹部皮下內(nèi)臟，腹?jié)M豐腴，形成“多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”的膏人。段娟等[14]通過對1267例肥胖成人的研究發(fā)現(xiàn)，膏人占比達(dá)到45.5%。研究表明，內(nèi)臟脂肪的增加通過影響交感系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)、胰島素抵抗等增加高血壓等心血管疾病的風(fēng)險[15]。膏脂在腹部的堆積進(jìn)一步加重高血壓。

《靈樞·五亂》云：“營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干?！毙l(wèi)氣功能長期失調(diào)，膏脂堆積于脈管，清濁難分，脈道不利，營衛(wèi)之氣運(yùn)行受阻，更加重膏脂的堆積，形成惡性循環(huán)。久胖入絡(luò)，膏脂凝結(jié)于脈管，血行瘀滯，絡(luò)氣失和，經(jīng)脈痹阻，血管彈性下降，發(fā)生動脈硬化等改變，心主血脈功能失調(diào)，從而使高血壓病程進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 后期——痰瘀阻絡(luò)，絡(luò)損及臟 病初在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血?！鹅`樞·癰疽》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行?！狈逝秩站?，膏脂堆積脈中，阻塞脈道，血行瘀滯，津液不歸正化，釀生痰濕，痰濕留滯加重脈道阻塞，血凝不行化而為瘀，變證叢生。痰瘀阻滯，毒損心絡(luò)，不通則痛，則生胸痹；心氣受損，瘀水互結(jié)，發(fā)為心衰；痰瘀阻于腎脈，腎主水，水液不行留滯脈中，變生水腫；痰瘀阻于腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。遷延日久，脈絡(luò)失榮，不能灌蓄氣血，濡養(yǎng)臟腑，臟腑虧虛，功能失調(diào)，邪氣內(nèi)擾，虛實(shí)夾雜。

3 基于“久病入絡(luò)”確立肥胖相關(guān)性高血壓的分期辨治

3.1 初期——健脾助運(yùn)，調(diào)和營衛(wèi) 疾病初期，衛(wèi)氣轉(zhuǎn)化失和，膏脂分布失常，臟腑氣化失司，中焦食氣阻滯。脾胃為人體氣機(jī)升降樞紐，脾運(yùn)不調(diào)，加重衛(wèi)氣壅塞，患者出現(xiàn)肥胖、血濁等。疾病進(jìn)一步發(fā)展，血脈不利，表現(xiàn)為高血壓前期。此階段病情輕淺，尚在氣分，核心在治脾，當(dāng)益氣健脾、疏理脾氣、調(diào)暢脾絡(luò)，脾得運(yùn)則氣機(jī)順、營衛(wèi)和，膏脂長消有度。桂枝湯最宜，脾胃不足、營衛(wèi)不和之人，以甘草、生姜、大棗固護(hù)脾胃，以白芍柔肝，脾運(yùn)失司當(dāng)防肝木之克伐，以桂枝溫經(jīng)通脈，助衛(wèi)陽運(yùn)行，利膏脂轉(zhuǎn)化。亦可于方中加炒薏苡仁、白術(shù)、茯苓、陳皮、谷芽、麥芽等健脾益氣、補(bǔ)而不滯之品。諸藥合用，共奏健脾助運(yùn)、調(diào)和營衛(wèi)之功。

肥胖與高血壓的發(fā)病都與生活方式密切相關(guān)，發(fā)病之初因過食肥甘、以妄為常，導(dǎo)致衛(wèi)氣失調(diào)，脾運(yùn)不濟(jì)，膏脂堆積?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛J(rèn)為人們應(yīng)當(dāng)順從自然規(guī)律，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年。故本病早期還應(yīng)注重改變不良的生活方式，未病先防。

3.2 中期——降脂通絡(luò)，運(yùn)脾利濕 病至中期，膏脂堆積日久，氣血運(yùn)行不利，津液不歸正化，痰濕內(nèi)生，絡(luò)脈瘀阻，甚則損傷心絡(luò)、腎絡(luò)、腦絡(luò)。膏脂堆積于腹部，痰濁之邪上擾，表現(xiàn)為肚腹飽滿下垂、頭暈、身重乏力等。方選半夏白術(shù)天麻湯，方中天麻平肝止眩，半夏燥濕化痰，橘紅、白術(shù)理氣健脾助運(yùn)，茯苓健脾利水，使邪從小便去，生甘草調(diào)和諸藥。另可加入絞股藍(lán)、焦山楂、澤瀉、車前子、丹參、紅花、僵蠶、酒地龍等藥物，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)絞股藍(lán)、焦山楂、澤瀉有明確的降脂作用[16-17]；茯苓、車前子利濕，使邪有去處；丹參、紅花可活血降脂；僵蠶、酒地龍等蟲類藥可搜風(fēng)通絡(luò)，引諸藥直達(dá)病所，清化凝結(jié)于血脈經(jīng)絡(luò)中的膏脂、痰濕之邪。諸藥合用，共奏化濁降脂、利濕通絡(luò)之功，使經(jīng)氣通行順暢，有形之邪無從凝聚。

3.3 后期——祛瘀通絡(luò)，補(bǔ)脾益氣 久病肥胖，痰濕之邪阻滯脈絡(luò)，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痰、濕、瘀凝結(jié)于脈絡(luò)，進(jìn)一步發(fā)展為心衰、水腫、中風(fēng)等變證，治以健脾祛瘀通絡(luò)為主，根據(jù)不同變證選用方藥。心衰者，治以溫陽健脾、活血利水，方選真武湯合血府逐瘀湯加減；水腫者，治以活血化瘀、運(yùn)脾利水，方選桃紅四物湯加茯苓、澤瀉；中風(fēng)者，治以健脾益氣、化痰通絡(luò)，方選補(bǔ)陽還五湯加減。同時，應(yīng)善用活血理氣之品，如丹參、郁金、枳殼等。若痰瘀久滯，可適量加入蟲類藥，如全蝎、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、虻蟲等破血逐瘀通絡(luò)。同時應(yīng)注意固護(hù)脾胃，祛瘀不傷正。

疾病后期，膏脂、痰濕瘀等邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)之氣失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不榮，精血虧虛，臟腑之氣衰，虛實(shí)夾雜。“經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)”，經(jīng)脈和絡(luò)脈通過營衛(wèi)的氣化將氣血灌蓄至臟腑。此時用藥應(yīng)以扶助正氣、恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能、通行經(jīng)絡(luò)為主。方選補(bǔ)中益氣湯，方中以生黃芪為君，補(bǔ)氣升陽、行氣通絡(luò)；黨參、白術(shù)、生甘草補(bǔ)脾助運(yùn)為臣；陳皮行氣健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血和營，為佐；升麻、柴胡升發(fā)清陽、調(diào)理氣機(jī)為使。另可加入紅景天、茯苓、薏苡仁等加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之力，兼以活血、祛瘀、化痰，祛邪不宜峻猛，可選用桃仁、紅花、當(dāng)歸、雞血藤等活血化瘀通絡(luò)，半夏、浙貝母、竹茹、海藻等化痰，補(bǔ)中寓通，絡(luò)氣通則臟腑榮。

4 驗(yàn)案舉隅（蔣衛(wèi)民主診）

湯某，男，53歲。2023年9月8日初診。

主訴：頭暈間作1周余?；颊?周前因飲酒、勞累后出現(xiàn)頭暈、頭脹，倦怠乏力，時有周身酸楚不適，家庭自測血壓155/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），未監(jiān)測及干預(yù)，患者經(jīng)休息后癥狀仍未明顯改善，遂來就診?？淘\：頭暈間作，伴昏蒙感，勞累或熬夜后加重，枕后發(fā)脹，倦怠乏力，口干口苦，形體肥胖，肚腹豐腴，納谷欠馨，食后胃脹，夜寐欠安，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈細(xì)濡。于診室測量血壓169/112 mmHg，心率99次/min，身高178 cm，體質(zhì)量86 kg，BMI為27.14 kg/m2，腰圍102 cm，內(nèi)臟脂肪136 cm2。輔助檢查：低密度脂蛋白膽固醇3.53 mmol/L，總膽固醇5.97 mmol/L；動態(tài)血壓：整體138/85 mmHg，白天140/86 mmHg，夜間133/82 mmHg；心臟彩超：室間隔輕度增厚。西醫(yī)診斷：高血壓2級（高危），高脂血癥；中醫(yī)診斷：眩暈，肥胖（痰濁上擾證）。治以降脂通絡(luò)、運(yùn)脾利濕。方選半夏白術(shù)天麻湯加減。處方：

法半夏10 g，炒白術(shù)15 g，明天麻10 g，茯苓15 g，炒陳皮6 g，炒薏苡仁20 g，生山藥20 g，石菖蒲10 g，煨葛根20 g，黃連3 g，炮姜10 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2023年9月25日二診：患者頭暈頭脹仍作，昏蒙、乏力感減輕，納食稍改善，食后覺腹脹，夜寐一般，大便不成形，舌淡胖、苔白微膩，脈細(xì)濡。測血壓138/97 mmHg，心率102次/min。予初診方去法半夏，加炒水紅花子15 g、川牛膝30 g，14劑。

2023年10月9日三診：患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，乏力感不顯，無口干口苦，腹脹減輕，納可，夜寐安，大便成形，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。測血壓132/82 mmHg，心率88次/min。予二診方去明天麻，炮姜減量至6 g，14劑。

2023年10月23日四診：患者無頭暈，諸癥改善，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡、苔薄，脈細(xì)。測血壓130/79 mmHg，心率78次/min，體質(zhì)量83 kg，內(nèi)臟脂肪118 cm2。復(fù)查低密度脂蛋白膽固醇2.45 mmol/L，總膽固醇4.50 mmol/L，尿酸363 mmol/L；動態(tài)血壓：整體125/71 mmHg，白天131/74 mmHg，夜間118/68 mmHg。繼予三診方14劑鞏固療效。囑患者加強(qiáng)鍛煉，飲食清淡，調(diào)暢情志，規(guī)律作息，定期監(jiān)測血壓。

后患者規(guī)律服藥，1個月后隨訪患者已無特殊不適，血壓穩(wěn)定在120/75 mmHg左右。

按：本案患者以頭暈為主訴，腰圍102 cm，血壓155/85 mmHg，BMI為27.14 kg/m2，根據(jù)《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識》[2]，符合肥胖相關(guān)性高血壓診斷?；颊咝误w肥胖，自測血壓顯著升高，伴有靶器官損害（室間隔輕度增厚），暫無相關(guān)并發(fā)癥。此乃營衛(wèi)失常，久病肥胖，絡(luò)道受損所致，處于疾病中期階段?；颊唢嬍巢还?jié)，起居失調(diào)，脾失健運(yùn)，營衛(wèi)不和，膏脂堆積，痰濕中阻，形成縱腹垂腴的膏人之象。膏脂分布失常，積于脈道，堆于腹部，故患者形體肥胖，肚腹豐腴；痰濁上蒙，故頭暈昏蒙，閉塞經(jīng)氣，故枕后發(fā)脹；脾胃運(yùn)化失調(diào)，出現(xiàn)納谷欠馨，食后胃脹，大便稀溏；土虛木乘，則口干口苦；脾主四肢，脾氣不足則倦怠乏力；心神失養(yǎng)，故夜寐欠安；舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈細(xì)濡，均為膏脂堆積、絡(luò)道受損之象，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。方中以茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁、生山藥健脾利濕，恢復(fù)脾胃運(yùn)化；法半夏、炒陳皮健脾燥濕化痰；炮姜暖脾陽，鼓舞脾胃氣化；明天麻平肝通絡(luò)降壓；石菖蒲化濕和胃，醒神益智；煨葛根啟胃津上承，舒筋活絡(luò)；黃連清熱燥濕，清瀉心火。諸藥合用，共奏降脂通絡(luò)、運(yùn)脾利濕之效。二診時，患者痰濕之象較前減輕，但頭暈、血壓等仍未改善，考慮久病化瘀，故增強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功，去法半夏，加川牛膝引血下行、活血通經(jīng)，加炒水紅花子散瘀利水。三診時，患者頭暈明顯改善，諸癥好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，故去平肝之明天麻，減炮姜用量。四診時，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，輔助檢查示血壓、血脂、內(nèi)臟脂肪等客觀指標(biāo)均改善，守方繼進(jìn)，鞏固療效。本案整體治療思路為健脾助運(yùn)治其本，化痰利濕通絡(luò)治其標(biāo)，除藥物治療外，亦重視對生活方式的干預(yù)，最終使脾運(yùn)調(diào)，經(jīng)絡(luò)通，取得較好療效。

5 結(jié)語

肥胖相關(guān)性高血壓的發(fā)病與不良的生活習(xí)慣相關(guān)，有長期發(fā)展、由淺入深的特點(diǎn)。病初在于營衛(wèi)失調(diào)，輕淺易治；病久在絡(luò)在血，瘀、滯、虛交雜，臟腑受損，纏綿難愈，預(yù)后不良。故從病情發(fā)展的角度將本病分為三期：初期積極改善生活方式，健脾助運(yùn)，調(diào)和營衛(wèi)，不治已病治未??；中期膏人之象已成，絡(luò)道受損，應(yīng)當(dāng)降脂通絡(luò)、運(yùn)脾利濕，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展；后期病邪深入血絡(luò)，形成心衰、水腫等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)祛瘀通絡(luò)、補(bǔ)脾益氣，恢復(fù)臟腑功能。分期辨治兼顧了疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段，針對不同病期的特點(diǎn)，早期干預(yù)，既病防變，為肥胖相關(guān)性高血壓的認(rèn)識和治療提供思路。