李文 梁壽一 周嘉銘 陳錦媚

【摘要】 目的：研究重復經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療的影響。方法：選取2020年5月—2022年2月茂名市人民醫(yī)院收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者80例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組、B組，各40例，均進行常規(guī)康復治療，A組加用低頻電刺激治療，B組加用重復經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式。對比兩組治療前后尿流動力學、膀胱容量與壓力、生活質(zhì)量。結(jié)果：治療4周后，兩組殘余尿量較治療前均降低，最大尿流率、最大膀胱容量均較治療前升高，膀胱內(nèi)壓力較治療前均降低，且B組均優(yōu)于A組（P<0.05）；兩組每天單次排尿量較治療前均提高，排尿次數(shù)均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組（P<0.05）；兩組泌尿癥狀困擾評分量表（USDS）、國際下尿路癥狀（LUTS）評分均較治療前降低，且B組均較A組低（P<0.05）。治療4周后，兩組世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）中生理、心理、社會關(guān)系、生活環(huán)境評分均較治療前提高，且B組均較A組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：重復經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療后的尿流動力學具有改善作用，且可以增加膀胱容量，改善排尿尿量及次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 脊髓損傷 神經(jīng)源性膀胱 重復經(jīng)顱磁刺激 外周-中樞閉環(huán)治療模式 尿流動力學

Study on the Treatment of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury Using Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Peripheral Central Closed-loop Therapy Mode/LI Wen， LIANG Shouyi， ZHOU Jiaming， CHEN Jinmei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（12）： -144

[Abstract] Objective： To investigate the effect of repeated transcranial magnetic stimulation peripheral central closed-loop therapy mode on neurogenic bladder therapy after spinal cord injury. Method： A total of 80 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury admitted to Maoming People's Hospital from May 2020 to February 2022 were selected as the study objects， and they were divided into group A and group B by random number table method， with 40 cases in each group， they received conventional rehabilitation treatment， group A received low-frequency electrical stimulation treatment， group B received repeated transcranial magnetic stimulation peripheral and central closed-loop treatment mode. Urinary flow dynamics， bladder volume and pressure and quality of life were compared between the two groups before and after treatment. Result： After 4 weeks of treatment， the residual urine volume in both groups were lower than those before treatment， and the maximum urine flow rate and maximum bladder volume were higher than those before treatment， and the bladder pressure were lower than those before treatment， and those in group B were better than those in group A （P<0.05）; the daily urine volume in both group were higher than those before treatment， and the frequency of urination were lower than those before treatment， and those in group B were better than those in group A （P<0.05）; the urinary symptom distress scale （USDS） and international lower urinary tract syndrome （LUTS） scores in both groups were lower than those before treatment， and those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the scores of physiology， psychology， social relationship and living environment in the world health organization quality of life （WHOQOL）-BREF in both groups were improved compared with those before treatment， and those in group B were higher than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Repeated transcranial magnetic stimulation of peripheral central closed-loop therapy mode can improve the urinary flow dynamics after neurogenic bladder therapy after spinal cord injury， and can increase the bladder capacity， improve the volume and frequency of urination， and improve the quality of life.

[Key words] Spinal cord injury Neurogenic bladder Repeat magnetic stimulation Peripheral central closed-loop therapy mode Urodynamics

First-author's address： Rehabilitation Medicine Department， Maoming People's Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.12.032

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是指由于脊髓損傷引起的下尿路功能紊亂，包括膀胱過度活動和膀胱無力[1]。正常情況下，膀胱的排尿是通過大腦和脊髓之間的神經(jīng)信號控制的，當脊髓受損后，神經(jīng)信號傳導受阻或中斷，影響了對膀胱排尿的控制能力，導致膀胱功能異常[2]。神經(jīng)源性膀胱發(fā)生后，膀胱的肌肉可能會過度收縮，在容量較小的情況下就產(chǎn)生排尿沖動，導致頻繁排尿、尿急和尿失禁等癥狀；還可能導致尿液滯留和尿潴留，增加尿路感染和其他并發(fā)癥的風險[3]。重復經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過磁場作用于頭皮上使腦區(qū)產(chǎn)生電流，從而改變大腦神經(jīng)活動，對神經(jīng)源性膀胱具有一定的正面影響，可以通過調(diào)節(jié)腦區(qū)活動降低膀胱過度活動，減少尿急、尿失禁和尿頻繁等癥狀[4]。重復經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式是通過結(jié)合外周神經(jīng)電刺激與腦區(qū)磁刺激來產(chǎn)生閉環(huán)調(diào)控效應，這種治療模式旨在通過刺激外周神經(jīng)傳遞感覺信號，然后使用磁刺激來調(diào)節(jié)大腦相關(guān)區(qū)域的活動，以實現(xiàn)對膀胱功能的調(diào)節(jié)[5]。雖然該治療模式對某些患者的神經(jīng)源性膀胱問題可能有一定的改善作用，但仍需要更多的科學研究和臨床試驗來驗證其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年2月茂名市人民醫(yī)院收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者80例作為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[6]《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（2011年修訂）》；（2）影像學確診為脊髓損傷；（3）美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）功能分級為不完全性脊髓損傷；（4）能夠規(guī)范治療、隨訪；（5）凝血功能均正常。排除標準：（1）非脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱；（2）存在尿道出口梗阻；（3）嚴重的尿路感染；（4）嚴重自主神經(jīng)反射亢進；（5）肝、腎功能損害；（6）不耐受治療；（7）臨床資料缺失。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組、B組，各40例?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹜鈺?。本研究經(jīng)茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

全部入選研究對象均行常規(guī)導尿術(shù)和膀胱功能再訓練（盆底肌訓練、意念排尿等）及藥物治療。A組使用常州思雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YS9001T型膀胱神經(jīng)肌肉電刺激儀進行低頻功能電刺激。針對膀胱的位置，通過體表解剖和叩診法確定，其中一個電極貼在臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣，另一個電極貼在距離骶尾關(guān)節(jié)上方2～3 cm處。刺激電脈沖的頻率為50 Hz，兩個電極貼在膀胱靠近頂部的兩側(cè)壁。根據(jù)患者主觀感覺確定刺激電流強度，以最大耐受程度為標準；對于感覺減退或消失的情況，觀察患者電極區(qū)域的肌肉收縮情況，以適度肌肉收縮為目標，最大不超過50 mA。每次治療持續(xù)20 min，每天一次，每周5 d，總共進行4周20次治療為一個療程。B組采用了重復經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式。首先，使用MagVentureMagpro型磁刺激治療儀和MCF-B70與RT120Ⅱ型刺激線圈（丹麥TonicaElektrorik公司，MagVenture Magpro 型）。治療開始前，患者取俯臥位，并對腰骶部S2～S4神經(jīng)根孔進行磁刺激，使用橢圓形線圈（RT120Ⅱ）。通過觀察磁刺激反應，確定神經(jīng)根的有效磁刺激，如雙側(cè)足趾屈曲運動和肛門收縮感。治療參數(shù)包括強度為最大磁強度的70%～80%、頻率為15 Hz、脈沖長度為1 ms，每次連續(xù)磁刺激20次，休息2 s，治療時間為10 min。轉(zhuǎn)至仰臥位，通過紅外線導航定位或顱骨體表定位，對大腦皮層旁中央小葉和額葉進行重復經(jīng)顱磁刺激治療，使用蝶形線圈（MCF-B70）。治療參數(shù)包括強度為最大磁強度的50%～60%、頻率為10 Hz、脈沖長度為1 ms，每次連續(xù)磁刺激20次，休息2 s，治療時間為10 min。每天進行一次治療，每周5 d，總共進行4周（一個療程）。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）尿流動力學：對患者進行治療前及治療4周后尿流動力學檢測，使用Nidoc970A+/A/C型尿動力學分析儀，包括殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率、膀胱內(nèi)壓力。（2）排尿情況：觀察兩組研究對象治療前與治療4周后排尿情況，記錄內(nèi)容為膀胱排尿情況，包括平均每天單次排尿量、排尿次數(shù)，取均值。（3）癥狀改善：對患者進行治療前及治療4周后癥狀評估，泌尿癥狀困擾評分量表（urinary symptom distress scale，USDS），USDS分值范圍為0～6分，國際下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）評分范圍為0～35分，評分越低癥狀改善效果越好。（4）生活質(zhì)量：對患者進行治療前及治療4周后生活質(zhì)量，用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）評分評估，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域等24個條目。均為1～5級評分，分值越高，說明該維度的功能越好，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

A組男23例，女17例；年齡22～63歲，平均（43.58±4.49）歲；體重指數(shù)18.4～26.9 kg/m2，平均（22.43±0.87）kg/m2；病程14 d～8個月，平均（4.09±0.64）個月；損傷部位：腰髓19例，胸髓12例，頸髓9例。B組男27例，女13例；年齡21～65歲，平均（43.65±4.53）歲；體重指數(shù)19.0～27.4 kg/m2，平均（22.51±0.88）kg/m2；病程16 d～8個月，平均（4.14±0.60）個月；損傷部位：腰髓20例，胸髓13例，頸髓7例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 尿流動力學

治療前，兩組尿流動力學各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組殘余尿量均較治療前降低，且B組低于A組，最大尿流率、最大膀胱容量均較治療前升高，膀胱內(nèi)壓力均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 排尿情況

治療前，兩組排尿情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組每天單次排尿量均較治療前提高，排尿次數(shù)均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 USDS、LUTS評分

治療前，兩組USDS、LUTS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組USDS、LUTS評分均較治療前降低，且B組均較A組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 生活質(zhì)量

治療前，兩組WHOQOL-BREF評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4周后，兩組WHOQOL-BREF中生理、心理、社會關(guān)系、生活環(huán)境評分均較治療前提高，且B組均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

脊髓損傷可以影響控制膀胱的神經(jīng)信號傳遞，導致膀胱排尿和儲存功能的障礙。在神經(jīng)源性膀胱中，常見的情況是膀胱失去了自主控制，無法有效地收縮和放松，以及無法正常地排空尿液，脊髓損傷的嚴重程度會直接影響神經(jīng)源性膀胱的癥狀和程度[7]。治療神經(jīng)源性膀胱的方法包括藥物治療、手動排尿或插入導尿管來排空膀胱，并采用定期排尿的計劃來管理膀胱功能，有些患者可能需要使用膀胱導管或其他輔助裝置來幫助排尿[8-9]。

重復經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過對大腦皮層施加高頻、低頻或連續(xù)的磁場脈沖來改變神經(jīng)元的興奮性[10-11]。重復經(jīng)顱磁刺激刺激骶部神經(jīng)，可以激活逼尿肌并提高膀胱的排空能力；刺激大腦皮層額葉也可能增強外逼尿肌的收縮，改善膀胱的排空能力，這一治療方法在減輕尿頻、尿急和尿失禁方面表現(xiàn)出明顯的改善效果[12-13]。同時，通過刺激大腦皮層旁中央小葉，可能有助于改善外括約肌的協(xié)調(diào)性，提高控尿能力。重復經(jīng)顱磁刺激儀易于使用且具有更大的刺激深度，因此有望替代低頻功能電刺激的治療技術(shù)。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組殘余尿量、膀胱內(nèi)壓力均較治療前降低，且B組均低于A組，最大尿流率、最大膀胱容量均較治療前升高，且B組均高于A組；兩組平均每天單次排尿量均較治療前提高，排尿次數(shù)均較治療前降低，且B組均優(yōu)于A組；兩組USDS、LUTS評分均較治療前降低，且B組均較A組低；治療4周后，兩組WHOQOL-BREF中生理、心理、社會關(guān)系、生活環(huán)境評分均較治療前提高，且B組均較A組高。說明，重復經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療后的尿流動力學具有改善作用，且可以增加膀胱容量，改善排尿尿量及次數(shù)，改善生活質(zhì)量。分析原因為：閉環(huán)式磁刺激是一種治療方法，結(jié)合了高頻磁刺激和閉環(huán)反饋系統(tǒng)，在閉環(huán)式磁刺激中，磁刺激器會向特定的神經(jīng)區(qū)域發(fā)送高頻脈沖磁場，以刺激相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡活動[14-15]。閉環(huán)式磁刺激通過刺激相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡活動，可能能夠影響脊髓水平上的神經(jīng)遞質(zhì)釋放及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，從而對神經(jīng)源性膀胱產(chǎn)生一定的影響[16-17]。與傳統(tǒng)模式不同，閉環(huán)式磁刺激采用閉環(huán)反饋系統(tǒng)監(jiān)測患者的生物信號，并根據(jù)這些信號實時調(diào)整刺激參數(shù)，以達到更精確和個體化的治療效果[18]。閉環(huán)反饋系統(tǒng)可以通過多種方式獲取生物信號，這些信號提供了關(guān)于患者大腦活動或生理狀態(tài)的信息，可以指導刺激參數(shù)的調(diào)整，以最大限度地優(yōu)化治療效果。

綜上所述，重復經(jīng)顱磁刺激外周-中樞閉環(huán)治療模式對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱治療后的尿流動力學具有改善作用，且可以增加膀胱容量，增加排尿尿量，減少排尿次數(shù)，改善生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]劉暢，黃開秀.間歇性清潔導尿結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療對神經(jīng)源性膀胱的治療作用研究[J].重慶醫(yī)科大學學報，2020，45（8）：1240-1242.

[2]宋晨，李江，韓超，等.不同頻率功能性磁刺激對脊髓損傷后尿潴留患者排尿功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2022，44（1）：57-61.

[3]艾坤，劉瓊，許明，等.電針對骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿流動力學及逼尿肌垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽/環(huán)磷酸腺苷/蛋白激酶A信號通路的影響[J].針刺研究，2021，46（9）：728-734，741.

[4]郭靜華，王艷華，黨宇生，等.重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合高壓氧治療不完全脊髓損傷的療效研究[J].頸腰痛雜志，2022，43（3）：424-426.

[5]黃姣姣，尚清，張會春，等.重復經(jīng)顱磁刺激結(jié)合間歇導尿?qū)顾钃p傷后神經(jīng)源性膀胱患兒的尿動力學及排尿功能的影響[J].臨床與病理雜志，2022，42（4）：834-840.

[6]建軍，王方永.脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（2011年修訂）[J].中國康復理論與實踐，2011，17（10）：963-972.

[7]許開英，李紫洋，馮珍.重復經(jīng)顱磁刺激治療神經(jīng)源性膀胱的研究進展[J].實用臨床醫(yī)學，2022，23（6）：130-133.

[8]范天倫，孫麗春，周菲.電刺激聯(lián)合冷熱膀胱沖洗治療對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的短期效果[J].臨床與病理雜志，2023，43（3）：496-501.

[9]朱嘉民，孫忠人，崔楊，等.電針深刺八髎穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床觀察[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2022，39（2）：328-333.

[10]吳世鳳，馮志蘭，石賢科.針灸推拿結(jié)合中頻電刺激對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留療效觀察[J].四川中醫(yī)，2022，40（1）：183-186.

[11]楊瀟瀟，楊威.重復經(jīng)顱磁刺激在不完全性脊髓損傷患者康復中的應用價值[J].中國脊柱脊髓雜志，2022，32（4）：362-368.

[12]孫曉培，鮑勇，鄭娜，等.不同頻率的功能性磁刺激對于脊髓損傷所致高反應性膀胱臨床療效研究[J].中國藥物與臨床，2021，21（1）：8-10.

[13]陳志，張超宇.骶神經(jīng)根功能性磁刺激對脊髓損傷相關(guān)神經(jīng)源性膀胱過度活動癥的療效分析[J].頸腰痛雜志，2022，43（1）：98-100.

[14]朱文靜，呂堅偉，呂婷婷，等.骶神經(jīng)根磁刺激聯(lián)合索利那新治療女性難治性膀胱過度活動癥的效果[J].中國康復理論與實踐，2020，26（6）：725-729.

[15]鄧皓月，袁昌艷，王樹瓊，等.磁刺激初級運動皮層（M1區(qū)）對不完全性脊髓損傷患者膀胱功能的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報，2020，45（1）：122-125.

[16]宋志明，安恒遠，張華，等.骶神經(jīng)根功能性磁刺激對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱過度活動癥的作用[J].中國脊柱脊髓雜志，2019，29（6）：544-548.

[17]王文盛，龍耀斌，黃雅琳，等.閉環(huán)式磁刺激對不完全性脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效的初步研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2023，38（2）：241-244.

[18]閆振壯，張大偉，楊衛(wèi)新，等.重復功能性磁刺激對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者尿流動力學的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2019，41（10）：769-772.

（收稿日期：2023-10-16） （本文編輯：白雅茹）