湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

史添宜 李 點(diǎn)(湖南 長沙 410007)

提要 介紹李點(diǎn)教授從虛論治胃脹的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗。胃脹為臨床常見病，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可作為兼癥出現(xiàn)在其他疾病過程中，多表現(xiàn)為脹滿作痛等實(shí)證，單純使用攻法或下法，常難以根治。李點(diǎn)教授認(rèn)為“至虛有盛候”，因素體不足，或病久失治、誤治，或反復(fù)發(fā)作，胃脹屬虛證、虛中夾實(shí)、真虛假實(shí)者常見，則當(dāng)從虛論治，以健脾益氣、滋陰益胃、溫陽健脾、扶正祛邪為法；久病多虛、以補(bǔ)助消，以潤勝燥、降濁和胃，慎辨虛實(shí)、補(bǔ)瀉并用，巧用藥對，調(diào)暢氣機(jī)為臨證特色，常取得良好的療效。

“胃脹”是以胃脘部脹滿不適、嘈雜為主要表現(xiàn)的病證，或伴胃痛、灼熱、食少、不思飲食，或出現(xiàn)飯后飽脹、噯氣、嘔吐、大便不通等，首見于《靈樞·脹論》，“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見于胃炎、功能性消化不良、幽門梗阻、消化道潰瘍等疾病中，有并發(fā)腹膜炎、膽囊炎、心臟病等風(fēng)險，臨床常見且易復(fù)發(fā)，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可作為兼癥出現(xiàn)在其他疾病過程中。診治過程中若癥見脹滿即認(rèn)為是實(shí)證，一味使用攻法或下法，因失治、誤治而耽誤最佳治療時機(jī)，使得病情纏綿，久治不愈，難以根治，往往影響人們的生活、學(xué)習(xí)和工作，加之病情反復(fù)，容易引發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病。

李點(diǎn)教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)四十年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、注重辨證，善抓重點(diǎn)，以“以補(bǔ)助消、以潤勝燥，補(bǔ)瀉并用”治療胃脹，臨床屢獲療效，現(xiàn)將李點(diǎn)教授從虛論治胃脹的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 胃脹的分類

胃脹多與飲食積滯、情志郁結(jié)、外邪直中、失治誤治、臟腑衰弱、病后體虛等相關(guān)，由于飲食不節(jié)，脾胃不和；情志不舒，氣滯于內(nèi)；外感風(fēng)寒，寒邪凝聚；痰濕中阻，氣機(jī)失調(diào)；術(shù)后臥床，胃腸蠕動減少；素體不足，病程遷延，脾胃受損，虛不受納；血虛出現(xiàn)胃失濡潤，飲食積滯不下；氣虛引起氣機(jī)升降失司，脾氣不升，胃氣不降，推動傳輸無力；陰虛導(dǎo)致胃腸陰津匱乏，和降失司難以下傳；陽虛致使中陽失運(yùn)，陰寒凝滯等所致?？煞譃槭硿⑽缸C、肝氣犯胃證、寒邪凝滯證、痰濕阻滯證為主的實(shí)證；以及脾胃虛弱證、胃陰虧虛證、中陽不足證；素體虧虛復(fù)感外邪，邪正相爭，亦見虛實(shí)夾雜之證。大抵多為本虛標(biāo)實(shí)，多見因虛致實(shí)。

2 胃脹與虛證的關(guān)系

胃脹雖表現(xiàn)為脹滿等阻塞實(shí)證，然“至虛有盛候”，內(nèi)傷雜病中屬虛證、虛中夾實(shí)、真虛假實(shí)者常見，發(fā)病特點(diǎn)為病勢緩慢、遷延難愈、反復(fù)發(fā)作，則當(dāng)以補(bǔ)為通，根據(jù)氣血陰陽的不同予以益氣、補(bǔ)血、滋陰、溫陽等治法，總不離“虛則補(bǔ)之”(《素問·三部九候論》)?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“脾虛正氣不行，邪著為病，當(dāng)調(diào)理中州，復(fù)健運(yùn)之職，則濁氣降而痞滿除，如不補(bǔ)氣，氣何由行?！毖芯縖1-2]表明，脾虛證患者常有腸道微生態(tài)失調(diào)等多種病理機(jī)制引起的消化功能紊亂，出現(xiàn)納差、便溏、消瘦等癥狀。健脾補(bǔ)虛可以調(diào)和陰陽，補(bǔ)益人體氣血陰陽之不足；也可在正虛無力抗邪時，扶正以祛邪外出。李教授注重臟腑相通，調(diào)和氣血陰陽，通調(diào)六腑氣機(jī)，重視節(jié)制飲食，以補(bǔ)開塞，兼清余邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死?！逼⑽笧楹筇熘荆梭w生長發(fā)育依靠脾胃，治以健脾補(bǔ)虛，養(yǎng)正氣而邪自去。辨證準(zhǔn)確，處方精準(zhǔn)，忌雜亂無章；用藥宜輕巧、防量大傷胃，即“寧可再劑，不可重劑”；在遣方用藥中將顧護(hù)脾胃貫穿始終。

3 臨證特色

3.1 久病多虛，以補(bǔ)助消 《脈因證治·腫脹》曰：“脹滿皆脾土轉(zhuǎn)輸失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化精微，聚而不散，隧道壅塞，清濁相混?！泵洕M病因較多，脾胃虛多見?！皩?shí)則陽明，虛則太陰”，胃病多實(shí)證，脾病多虛證，胃脹實(shí)證多以通滯和胃為其治[3]。筆者跟診時發(fā)現(xiàn)，中老年人及久病遷延患者常見胃脹，多因素體虧虛，他病遷延，傷及脾胃，脾胃受損，則令虛者更虛，健運(yùn)失職，氣機(jī)升降失調(diào)，難以消化、吸收及運(yùn)化胃內(nèi)容物所導(dǎo)致。李教授認(rèn)為長期胃脹患者虛證較多，屬本虛標(biāo)實(shí)。因久病傷脾，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)阻滯于中，致胃脹不適，故從虛論治是胃脹的基本方法之一，非補(bǔ)其虛不能治其本，治脾胃之虛，關(guān)鍵在于健脾益氣，氣機(jī)暢達(dá)則胃脹得消，若單用補(bǔ)益之品，易加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，造成脾胃難以消化，阻礙氣機(jī)正常運(yùn)行，故在補(bǔ)氣之中輔以行氣之品，使補(bǔ)氣而不滯氣。李教授常用香砂六君子湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，補(bǔ)脾與和胃并行，切不可因補(bǔ)脾而礙胃。

3.2 以潤勝燥，降濁和胃 胃陰虛損、胃失濡潤所導(dǎo)致胃脹臨床上同樣常見?！陡裰掠嗾摗吩唬骸叭酥帤猓牢笧轲B(yǎng)。”提出養(yǎng)胃陰的重要性。陽明受困，遷延不愈，或熱病后期陰液虧損明顯、過補(bǔ)溫燥藥物、嗜食辛辣及過度飲酒、情志不遂、氣郁化火，損傷胃陰。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，主降濁，當(dāng)脾胃虛弱的同時，胃陰被灼，熱郁于內(nèi)，胃失和降，出現(xiàn)胃部脹滿、燒灼感、嘈雜、反酸等癥狀；胃失和降、胃氣上逆，可出現(xiàn)干嘔、呃逆等癥狀；不能下潤腸道，出現(xiàn)大便干結(jié)?！杜R證指南醫(yī)案·卷二》曰：“陽明燥土，得陰自安?！敝委煯?dāng)以滋陰益胃為主，胃陰復(fù)則和降有司，有助下傳。然滋陰藥多滋膩礙胃，加重脘腹脹滿，愈補(bǔ)愈脹，形成惡性循環(huán)，且陰液虧虛，水不制火，虛熱內(nèi)生，臨證之中多用甘寒、質(zhì)潤、養(yǎng)陰之品滋養(yǎng)胃腑，達(dá)以潤勝燥之效。胃陰不足胃脹，腹痛或胃脘灼痛，且饑不欲食，口干，大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等，李教授以益胃湯加木香、砂仁、天花粉以甘涼養(yǎng)胃、益胃生津；因肝郁化火出現(xiàn)胃脹伴燒灼感、反酸者，合用化肝煎或四逆散、左金丸；因胃氣不降反升出現(xiàn)干嘔、呃逆者，常合旋覆代赭湯?！秱摗吩唬骸吧訇栮柮髡撸l(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。”津液虧損，津枯腸燥而便干[4]。李教授必詳細(xì)了解患者排便次數(shù)、質(zhì)地、顏色有無改變，分清虛實(shí)，佐以大黃，瀉下攻積，通便和胃，常用熟大黃，取其緩瀉效果，又能助體內(nèi)積熱排出，濁氣得降使氣機(jī)通暢，胃脹暫消。扶埡東等[5]證實(shí)生大黃前期具有強(qiáng)烈瀉下作用，而后期又具有強(qiáng)烈澀腸作用，熟大黃具有穩(wěn)定的弱瀉下作用，對于體質(zhì)不足人群，應(yīng)使用熟大黃以發(fā)揮瀉下作用。

3.3 慎辨虛實(shí)，補(bǔ)瀉并用 臨床上胃脹患者亦常有虛實(shí)夾雜者，此時當(dāng)扶正祛邪。虛證為主時，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，輔以泄實(shí)；實(shí)證為主時，泄實(shí)之中不忘輔以補(bǔ)氣、滋陰、溫陽，隨證變通，旨在復(fù)其正氣，調(diào)其陰陽，為求痊愈?！镀⑽刚摗吩唬骸拔改似⒅畡?，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節(jié)則胃先病，脾無所稟而后病?！蔽该浽诒咎摶A(chǔ)上，常兼病理產(chǎn)物內(nèi)停，如食積、氣滯、痰結(jié)、血瘀，日久不除，阻礙脾胃對飲食水谷的消化吸收而壅滯中焦[6]，導(dǎo)致食積氣滯、食滯痰阻、氣滯痰阻證等，治以補(bǔ)虛的同時，或兼消食、行氣、化痰、活血，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為要，只補(bǔ)不消，勢必延誤病情[7]。另外，過用消導(dǎo)、攻下之法，亦可造成脾胃并傷。李教授從濕積辨治胃脹，癥見胃脹，腹痛，大便黏膩，肢體困乏，舌苔厚膩，脈濡或滑等，常以神術(shù)散燥濕健脾，理氣和胃；因脾胃不足，運(yùn)化失司，濕濁中阻，兼見食欲不振、周身疲乏，少氣懶言，舌淡苔白或膩等以虛證為多時，應(yīng)以健脾和胃為主，輔以行氣化濕，以香砂六君子湯合神術(shù)散加減；因濕為陰邪，濕性黏滯，阻遏氣機(jī)，濁氣不降，胃不受谷，出現(xiàn)胃脹拒按，納呆，喛腐吞酸等，治以消食導(dǎo)滯，不忘健脾和胃，以保和丸合神術(shù)散加減。治療要綜合考慮、準(zhǔn)確辨證，避免拘泥于攻伐或補(bǔ)虛，靈活變通，掌握補(bǔ)虛和瀉實(shí)的度是治療胃脹的重點(diǎn)。

3.4 巧用藥對，調(diào)暢氣機(jī) 若脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，同樣也會影響中焦消化飲食的功能[8]。臨證中亦可見因脾胃素虛、臟腑虧虛日久，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)受阻，補(bǔ)益之品難以直達(dá)病所，進(jìn)而出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”情況。若仍強(qiáng)行壅補(bǔ)，不僅對本病無益，且會造成閉門留寇，從而加重病情。根據(jù)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐的理論，李教授巧用藥對，采用辛開苦降、理氣暢中的基本治法，使補(bǔ)而不滯，脾胃氣機(jī)調(diào)暢，更好發(fā)揮藥效[9]?，F(xiàn)將李教授治療胃脹常用藥對簡述如下。

對于胃脹屬脾虛氣滯證者，于異功散中加用木香與砂仁。木香入脾、胃經(jīng)，既辛散上升，又苦降下行，善行胃腸氣滯，兼能健脾消食，實(shí)為行氣調(diào)中之佳品。鄭加梅等[10]總結(jié)發(fā)現(xiàn)木香具有推動胃腸運(yùn)動、促進(jìn)胃排空、緩解胃黏膜損傷和抗?jié)兊茸饔?。砂仁既辛散溫通，又芳香理氣，入脾胃?jīng)，具理氣和中、開胃消食之效，為醒脾和胃之要藥，楊東生等[11]研究發(fā)現(xiàn)砂仁具有促進(jìn)胃蠕動、胃排空和保護(hù)胃黏膜等作用。兩藥均入脾、胃經(jīng)，辛能散能行，兼理氣行氣之功，均能促消化、護(hù)胃，李教授認(rèn)為，兩藥配合，相須為用，不僅能增強(qiáng)醒脾調(diào)胃的作用，還能增強(qiáng)行氣止痛的作用，其中醒脾調(diào)胃多用于脘痞不饑、食積不消等；行氣止痛多用于胃脘脹滿、脘腹脹痛等，這一藥對適用于治療消化不良、消化道梗阻、消化道潰瘍等一切屬脾胃氣滯證者。

屬脾虛濕滯證者，常用神術(shù)散主之，方中再予陳皮與茯苓，二者均入脾經(jīng)，陳皮味苦、辛，健脾燥濕、降氣消脹，為治中焦?jié)褡柚涓姑洕M佳品，現(xiàn)代藥理研究[12]總結(jié)發(fā)現(xiàn)陳皮具有抗?jié)儭⒏纳葡?、調(diào)節(jié)平滑肌運(yùn)動、保肝利膽作用；茯苓味甘、淡，甘能補(bǔ)能和、淡能滲，補(bǔ)虛健脾和胃，滲濕助運(yùn)化、消脹滿，為健脾和胃要藥，現(xiàn)代藥理[13]發(fā)現(xiàn)茯苓具有調(diào)節(jié)胃腸功能、促進(jìn)胃腸黏膜的修復(fù)能力的作用。陳皮與茯苓均入脾經(jīng)，茯苓偏于補(bǔ)虛，陳皮偏于理氣，且均有保護(hù)胃腸黏膜作用，李教授認(rèn)為，二者配伍，一補(bǔ)一行，補(bǔ)不斂邪，行不傷正，增強(qiáng)健脾功效，同時茯苓性緩，能減輕陳皮辛散苦燥溫?zé)嶂?，從而避免陳皮過燥傷津，對于脾胃不足，兼外感時行不正之氣，胃脹腹脹、口淡納差、惡心嘔吐、肢體困倦、舌苔厚膩等，可行氣滯、利水濕、助運(yùn)化。

李教授對于胃脹兼有腹?jié)M，大便秘結(jié)，則配以厚樸與枳實(shí)，厚樸歸脾、胃、大腸肺經(jīng)，具有燥濕消積、下氣除滿的功效，為消除脹滿之要藥。張曉娟等[14]研究總結(jié)時發(fā)現(xiàn)厚樸具有促進(jìn)胃動素和胃泌素分泌的功能，從而促進(jìn)胃腸蠕動以改善胃腸道運(yùn)動。枳實(shí)入脾、胃經(jīng)，不僅有升清止痢之效，還有降濁通便之功，擅于破氣消積散痞，鐘民勇等[15]比較枳實(shí)與枳殼作用時發(fā)現(xiàn)枳實(shí)具有促胃腸動力、激活胃腸道酶、抗幽門螺旋桿菌等作用。厚樸、枳實(shí)均味苦，苦能瀉下，枳實(shí)兼味酸，性寒，厚樸兼味辛，性溫，一收一散，一熱一寒，同入脾、胃經(jīng)，二者相配協(xié)同增強(qiáng)通便功效，尤能消除胃腸實(shí)滿，蕩滌腸腑積滯，可以更好發(fā)揮下氣消積、潤腸通便的功效，通過調(diào)暢胃腸氣機(jī)，用于治療不論寒熱、氣機(jī)郁結(jié)于胃腸導(dǎo)致的食滯胃腸、食后飽脹、噯氣便秘等證候。

4 驗案舉例

湯某，女，46歲，湖南株洲人，編號：1620524。2022年10月14日初診，患者因“胃脹5個月”就診。訴平素飲食稍有不慎則出現(xiàn)胃脹，5個月前又因飲食不節(jié)而發(fā)，胃鏡提示“慢性胃炎”“十二指腸球炎”，現(xiàn)癥見胃脹，食少，口淡乏味，周身疲乏，寐差，大便干結(jié)，面色萎黃，體瘦。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃脹，辨證：脾虛氣滯證，治法：健脾和胃，行氣化滯，選用香砂六君子湯加減：木香6 g，砂仁8 g，陳皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，土炒白術(shù)10 g，黨參6 g，姜厚樸20 g，甘草6 g，麩炒枳殼、炒雞內(nèi)金各10 g，醋香附、百合各15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次飯后溫服。囑其少食多餐，忌食辛辣刺激、生冷油膩及難以消化食物。

2023年2月17日二診，患者訴去年初診，藥后癥除，現(xiàn)胃脹再發(fā)，食少腹脹，夜寐可，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。辨證治法同前，仍予香砂六君子湯：木香6 g，砂仁8 g，陳皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，土炒白術(shù)10 g，黨參6 g，厚樸20 g，麩炒枳殼、炒雞內(nèi)金各10 g，醋香附 15 g，甘草 6 g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次飯后溫服。

按：此病屬“胃脹”，患者素體脾胃不足，加之病情反復(fù)發(fā)作，病久多虛，納運(yùn)失常、升降無力，氣滯于內(nèi)；氣血生化乏源，難以充養(yǎng)頭面、四肢出現(xiàn)胃脹、食少、疲乏、面色萎黃、體瘦等；結(jié)合舌脈，辨證為脾虛氣滯證，該病脾胃虛弱為之本，氣機(jī)壅滯為之標(biāo)，方予香砂六君子湯以健脾和胃，行氣化滯，加厚樸、枳殼、香附行氣消積、理氣寬中，增強(qiáng)其行氣消脹之功，疏通氣機(jī)，恢復(fù)胃舒暢通降之性，為治療胃病的根本[16]。方中加雞內(nèi)金健胃消食以化食積，加百合補(bǔ)中益氣，藥后癥除?，F(xiàn)代研究證實(shí)，香砂六君子湯能改善胃腸功能、促進(jìn)胃腸蠕動，協(xié)助根除幽門螺桿菌，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，以助胃脹消，降低復(fù)發(fā)率，從而提升患者的生活質(zhì)量[17-18]。二診時，又因飲食不慎而前癥再發(fā)，舌脈同前，則繼原方，藥后病獲痊愈。全方用藥簡練，以補(bǔ)為主，補(bǔ)消合用，共奏健脾和胃、行氣化滯之效，方證相應(yīng)，收效甚佳。《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！憋嬍巢还?jié)是導(dǎo)致脾胃受損的直接原因[19]。囑患者配合飲食調(diào)攝，促進(jìn)疾病向愈，縮短療程，減少復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

脾胃所傷，稍有不慎，則易復(fù)發(fā)，治療時應(yīng)以顧護(hù)脾胃為原則，以飲食調(diào)攝為要，辨病與辨證相結(jié)合。李教授臨證謹(jǐn)遵辨證之法，擅于從虛論治胃脹，理法方藥，環(huán)環(huán)相扣，思路清晰，用藥簡練，對于久病中虛，以補(bǔ)助消，胃陰受損則以潤勝燥，降濁和胃，慎辨虛實(shí)，補(bǔ)瀉并用，且常巧用藥對，調(diào)暢氣機(jī)，以助療效，并注重飲食調(diào)攝，固護(hù)正氣，學(xué)生從中深得教益。