游麗娟 葉桂榮 史麗莎 王曉芬 鄧?yán)?鐘超

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州 510515）

遺傳性血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）被認(rèn)為是最常見的出血性疾病，是由血管性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）部分或全部定量缺陷或定性缺陷引起的。vWF 是一種血漿糖蛋白，可介導(dǎo)血小板粘附和聚集，并穩(wěn)定循環(huán)中的凝血因子Ⅷ（FⅧ），在血液循環(huán)中起著關(guān)鍵的止血作用。對(duì)vWD 患者來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)的止血是一項(xiàng)嚴(yán)重挑戰(zhàn)，需要謹(jǐn)慎的圍手術(shù)期管理以最大限度地降低出血風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。我科2022年6月11日收治了1 例vWD進(jìn)行腎移植手術(shù)的患者，經(jīng)準(zhǔn)確評(píng)估和耐心細(xì)致護(hù)理，患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，移植腎功能恢復(fù)穩(wěn)定?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，34 歲，10 余年前于廣東省人民醫(yī)院診斷“遺傳性血管性血友病”（具體不詳）。2015年因“手部外傷”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血肌酐268 μmol/L，尿常規(guī)提示“蛋白尿、鏡下血尿”，未行腎活檢；外院曾予糖皮質(zhì)激素和中藥治療（具體方案不詳）。2021年8月17日因血肌酐逐步升高至我院腎內(nèi)科就診。查血肌酐382 μmol/L，腎臟超聲提示慢性化改變，診斷慢性腎臟病4 期，給予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后未監(jiān)測(cè)腎功能。2022年2月21日因惡心、嘔吐，為求進(jìn)一步治療，評(píng)估腎臟替代治療指征再次至我院腎內(nèi)科住院，住院期間尿蛋白3.01 g/24 h，尿素（UREA）34.8 mmol/L，肌酐（CR）635 μmol/L，尿酸（UA）493 μmol/L，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）11.1%，血管性血友病因子vWF 活性（vWF：Ac）7.2%。完善相關(guān)檢查后，因患者既往有遺傳性血管性血友病病史，請(qǐng)血液科會(huì)診，建議行腹膜透析治療。2022年3月21日遵血液科意見于術(shù)前補(bǔ)充凝血因子Ⅷ（FⅧ），復(fù)查凝血因子Ⅷ活性，F(xiàn)Ⅷ：C 103.5%。在全麻下進(jìn)行腹腔鏡下腹膜透析管置管術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)給予FⅧ治療，病情穩(wěn)定后出院。出院后患者居家規(guī)律腹膜透析治療，病情平穩(wěn)，無(wú)出血，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促等不適。2022年6月11日門診配型良好，為行腎移植術(shù)，以“慢性腎臟病5 期”收入我科。

入科后完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑術(shù)前2 h 給予FⅧ4 000 IU 靜脈注射，復(fù)查FⅧ：C 98.9%。在全麻下行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗排斥、抗感染、補(bǔ)液等治療+FⅧ治療預(yù)防出血。術(shù)后第2 d 患者移植腎周引流管引流液增多，血尿增加、血凝塊堵塞導(dǎo)尿管。經(jīng)加強(qiáng)止血、膀胱沖洗等治療后，第3 d 引流液逐漸減少，尿液顏色恢復(fù)正常；第5 d 拔除尿管和輸尿管支架管；第6 d 拔除移植腎周引流管，協(xié)助患者下床活動(dòng)；第7 d 轉(zhuǎn)至普通病房。2022年7月1日復(fù)查血紅蛋白（Hgb）106 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.18×1012/L，UREA 11.1 mmol/L，CR 170 μmol/L，胱抑素-C（Cys-C）1.82 mg/L，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）44.03 mL/min，C 反應(yīng)蛋白（CRP）0.80 mg/L；24 h 尿量2 000～3 000 mL，生命體征穩(wěn)定，切口愈合良好，7月2日出院。出院后每周復(fù)查1 次，患者移植腎功能穩(wěn)定，尿量正常，未出現(xiàn)出血等相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

與未接受大手術(shù)的vWD 患者相比，接受大手術(shù)的vWD 患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。而腎移植手術(shù)需要對(duì)移植腎血管與髂內(nèi)、外大血管進(jìn)行吻合，術(shù)后出血也是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)常導(dǎo)致移植腎功能喪失，重者危及患者生命。本例患者使用的藥物主要是凝血因子Ⅷ（FⅧ），由于vWD 患者與血友病患者不同，其內(nèi)源性的FⅧ合成是正常的，低凝血因子Ⅷ活性水平（FⅧ：C）是低vWF 和/或vWF 對(duì)FⅧ的結(jié)合親和力降低的結(jié)果。反復(fù)輸注外源性FⅧ，可能使血漿中的FⅧ蓄積，這種現(xiàn)象可導(dǎo)致深靜脈血栓形成或心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此使用時(shí)需要做到精確給藥時(shí)間及劑量。有效預(yù)防出血的同時(shí)，最大程度的防止發(fā)生藥物不良反應(yīng)。本例患者FⅧ使用方法是：按《血管性血友病診斷與治療中國(guó)指南（2022年版）》[5]建議，結(jié)合血液科專家會(huì)診意見、患者的臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，尤其是FⅧ：C。根據(jù)FⅧ：C 結(jié)果、患者體質(zhì)量及所需提升的FⅧ：C 水平計(jì)算出每日所需劑量，再根據(jù)藥物半衰期和用藥后的FⅧ：C 濃度精確安排每日具體給藥時(shí)間和每次給藥劑量。應(yīng)用過(guò)程中采用無(wú)縫隙護(hù)理管理理念[6]，由護(hù)理小組成員護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)交接患者病情、術(shù)前FⅧ使用劑量、使用時(shí)間、使用后的FⅧ：C 以及FⅧ使用方法、注意事項(xiàng)等。術(shù)后返回病房時(shí)再與手術(shù)室護(hù)送護(hù)士仔細(xì)交接術(shù)中出血情況、止血措施、止血藥物使用劑量和時(shí)間，并仔細(xì)核對(duì)麻醉記錄單和醫(yī)囑執(zhí)行單。術(shù)后單獨(dú)建立FⅧ使用記錄單，記錄每日使用時(shí)間、使用劑量及FⅧ：C 數(shù)值，做到班班交接，確保用藥安全。本例患者術(shù)后1～4 d FⅧ使用劑量為2 800～5 000 IU，F(xiàn)Ⅷ：C維持在49.9%～146.2%，第5～10 d FⅧ使用劑量為800～2 200 IU，F(xiàn)Ⅷ：C 維持在25.0%～71.3%，均在有效且安全的范圍之內(nèi)。另外，應(yīng)用時(shí)需注意觀察不良反應(yīng)，并注意與其他藥物和/或治療不良反應(yīng)進(jìn)行區(qū)分。本例患者在移植術(shù)后返回病房時(shí)胸前和頸部出現(xiàn)散在紅疹，經(jīng)了解和分析可能與術(shù)中輸注紅細(xì)胞和血漿有關(guān)，給予異丙嗪和地塞米松注射之后皮疹逐漸消散。最后，由于FⅧ使用量大，且每日輸注劑量和時(shí)間不固定，為了保證用藥，需與中心藥房提前做好溝通，告知藥房每日預(yù)計(jì)使用總量及用藥時(shí)間。同時(shí)為了保證用藥及時(shí)及藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，本例患者醫(yī)生開具醫(yī)囑后即由科室安排專人去藥房領(lǐng)取藥品，現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化，全方位落實(shí)預(yù)防出血措施

研究顯示[7]，外科手術(shù)可能會(huì)對(duì)vWD 患者造成危及生命的大出血。術(shù)后需密切關(guān)注病情變化。密切關(guān)注患者皮膚、黏膜有無(wú)出血，引流液、尿液顏色、量；每日關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，尤其是血、尿常規(guī)，凝血功能以及FⅧ：C。本例患者術(shù)后第2 d 移植腎周引流管引流液明顯增多，由第1 d 的20 mL 增加至140 mL，且顏色由暗紅色變?yōu)樯罴t色，同時(shí)血尿增加，出現(xiàn)血凝塊堵塞導(dǎo)尿管。在緊急行移植腎B 超檢查排除移植腎血管及移植腎周出血的可能后，遵醫(yī)囑停用改善微循環(huán)藥物前列地爾，增加FⅧ劑量，給予膀胱沖洗抽出血凝塊，更換導(dǎo)尿管，尿液顏色逐漸轉(zhuǎn)為正常，腎周引流液減少，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，第6 d 拔除引流管。避免可能引起出血的誘因，各種侵入性護(hù)理操作，如靜脈取血、靜脈注射、輸液等無(wú)特殊情況都盡量集中進(jìn)行，并由穿刺技術(shù)過(guò)硬的護(hù)士操作，提高一次性穿刺成功率，每次操作結(jié)束后延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間，每次按壓＞10 min，確定穿刺局部無(wú)出血或皮下滲血后方可離開。由于患者術(shù)后需反復(fù)采血監(jiān)測(cè)移植腎功能及凝血功能，將采血部位的選擇及保護(hù)列入交班內(nèi)容，有計(jì)劃的合理選擇穿刺部位并班班評(píng)估，評(píng)估穿刺部位有無(wú)出血、滲血、皮下淤血，做好交接班。盡量避免肌內(nèi)和皮下注射，對(duì)根據(jù)病情需要必須給予的重組人促紅素皮下注射，也均由護(hù)理操作技術(shù)好的護(hù)士執(zhí)行，并注意每次更換注射部位，避免在同一或相近位置反復(fù)注射。低流量給氧期間，注意定時(shí)用濕棉簽濕潤(rùn)鼻腔，防止鼻腔干燥出血，并指導(dǎo)患者勿摳鼻子。協(xié)助修剪指（趾）甲，使用軟毛牙刷，勿使用牙簽及尖銳物體剔牙，防止皮膚、黏膜出血。

2.3 密切監(jiān)測(cè)移植腎功能，加強(qiáng)液體管理

腎移植術(shù)后早期血壓過(guò)高易誘發(fā)出血，而血壓過(guò)低，則易導(dǎo)致移植腎血流灌注不足，影響移植腎功能恢復(fù)，同時(shí)術(shù)后早期液體管理的質(zhì)量也直接關(guān)系到患者的康復(fù)速度，因此需做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，密切觀察移植腎功能恢復(fù)情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者容量狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化管理。本例患者在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征下，根據(jù)尿量、尿比重等變化，采取邊治療邊觀察邊調(diào)整的分量給液方法[8]。術(shù)后前3 d 每日入量2 210～3 595 mL，每日出量3 100～3 670 mL，出入量維持穩(wěn)定。

2.4 加強(qiáng)免疫抑制劑應(yīng)用監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案

免疫抑制劑是腎移植術(shù)后的關(guān)鍵用藥，但其在減少或避免發(fā)生急性排斥反應(yīng)，提高存活率的同時(shí)也伴隨有一系列的不良反應(yīng)，如腹瀉、精神異常、血壓及血糖波動(dòng)等，在應(yīng)用過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度、血壓、血糖，制定控制目標(biāo)；精確給藥劑量，觀察藥物療效及藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，并及時(shí)處理?；颊咝g(shù)后隔離期間為做到精準(zhǔn)給藥時(shí)間和劑量，各類免疫抑制劑的服用均由護(hù)士遵醫(yī)囑嚴(yán)格按時(shí)按量服藥到口，不提前發(fā)放藥物，避免患者錯(cuò)服、誤服。本例患者術(shù)后第3 d 出現(xiàn)他克莫司血藥濃度＞30.0 ng/mL，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予停服他克莫司1 次，之后調(diào)整劑量，由初始劑量5 mg，2 次/日，改為3 mg，2 次/日，第5 d 他克莫司血藥濃度降至13.2 ng/mL，第6 d 至出院前他克莫司血藥濃度維持在7.5～13.2 ng/mL。

2.5 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥

由于移植術(shù)后早期病情不穩(wěn)定、感染、大劑量使用糖皮質(zhì)激素以及其他危險(xiǎn)因素的共同作用，很多患者出現(xiàn)糖耐量異?；蜻_(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病又能增加移植物相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如排斥反應(yīng)、感染等[9]。因此，腎移植術(shù)后圍手術(shù)期血糖的觀察尤為重要。本例患者為vWD 患者，常規(guī)指尖血糖監(jiān)測(cè)需反復(fù)針刺手指，為了避免出現(xiàn)手指末端淤血和增加出血風(fēng)險(xiǎn)等，采用瞬感掃描式動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，此系統(tǒng)是一種非侵入性的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將圓形傳感器通過(guò)小型探頭放置于患者手臂上部，進(jìn)行實(shí)時(shí)組織間液葡萄糖水平監(jiān)測(cè)，可24 h 持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖水平，并15 min 記錄1 次血糖值，本例患者住院期間血糖維持在4.22～11.32 mmol/L。

2.6 飲食護(hù)理

消化道出血是vWD 患者中常見且危及生命的問(wèn)題，患病率為11%～27%[10]。而腎移植術(shù)后大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也易誘發(fā)消化道出血。因此除密切觀察大便顏色、性狀之外，需做好飲食護(hù)理及宣教，給予清淡易消化飲食，避免進(jìn)食帶刺、堅(jiān)硬粗糙類食物，防止損傷消化道黏膜。囑患者多食蔬菜水果，防止便秘。但應(yīng)注意要少吃或避免食用有抗凝血作用的食物，如紫甘藍(lán)、大蒜、銀杏、番茄、紅葡萄、檸檬、菠蘿、山楂、木瓜等[11]。

2.7 做好心理疏導(dǎo)，維持情緒穩(wěn)定

術(shù)后為了便于對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和及時(shí)治療，術(shù)后早期安排在距離護(hù)理站和治療室最近的單獨(dú)病房。患者入住后一方面環(huán)境陌生，無(wú)家屬陪伴，無(wú)病友交流，加上離護(hù)理站和治療室較近，相對(duì)環(huán)境較嘈雜，患者情緒比較緊張；另一方面醫(yī)護(hù)人員頻繁的病情觀察和反復(fù)詢問(wèn)，進(jìn)一步增加患者心理壓力，術(shù)后第2 d 在腎周引流液增多，血尿加重時(shí)出現(xiàn)了明顯的焦躁不安，焦慮評(píng)分（SAS）71 分。護(hù)理人員及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，向患者解釋病房安排原因，與主管醫(yī)生一起介紹術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)血尿和移植腎周圍引流管液量增多的原因，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行了病房調(diào)整，將其轉(zhuǎn)至與移植腎功能恢復(fù)較好的患者同住，在之后進(jìn)行病情觀察和健康宣教時(shí)盡量避免只針對(duì)此患者，在生命體征和各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)異常時(shí)，減少不必要的出入病房和過(guò)多的詢問(wèn)。另外及時(shí)與家屬聯(lián)系溝通，囑咐家屬在不影響治療護(hù)理和患者休息的情況下，增加與患者電話、視頻的時(shí)間和次數(shù)，充分發(fā)揮家屬的情感支持作用。通過(guò)及時(shí)干預(yù)，患者焦慮癥狀逐漸減輕，第3 d、4 d SAS 評(píng)分分別為66 分、52 分。但第5 d 同病室患者治療用藥減少，并自行下床活動(dòng)后，患者的心理情緒又受到了一些影響，焦慮評(píng)分有所上升，評(píng)分為59 分，經(jīng)及時(shí)告知其增加治療用藥和延遲下床活動(dòng)的原因及必要性，在拔除尿管后協(xié)助患者床上坐起，指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，并要求患者加入自身康復(fù)鍛煉、飲食、服藥管理中，焦慮明顯減輕，至第7 d 轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，SAS 評(píng)分為41 分。

3 小結(jié)

隨著外科手術(shù)技術(shù)、移植免疫學(xué)、器官保存技術(shù)的迅速發(fā)展和新型免疫抑制劑的不斷問(wèn)世及應(yīng)用，腎移植受者群體也已不斷增大。本例患者經(jīng)過(guò)半年的觀察，移植腎功能穩(wěn)定，尿量維持在1 600～2 200 mL，肌酐維持在131～168 μmol/L，他克莫司血藥濃度維持在5.1～10.5 ng/mL，凝血因子Ⅷ活性維持在12.6%～55.3%，血管性血友病因子vWF 活性8.8%，未繼續(xù)給予FⅧ治療，未出現(xiàn)出血及相關(guān)并發(fā)癥。