葛樹鵬 娜孜娜·馬達力 徐雋 姬曉煒

[摘要]目的：探討正畸聯(lián)合貼面修復在上前牙寬大間隙病例中的應用。方法：選取筆者醫(yī)院口腔科2018年1月-2022年1月行修復上前牙寬大間隙的43例患者為研究對象，根據(jù)接受的治療修復方案不同將患者分為觀察組和對照組。對照組采用傳統(tǒng)貼面修復，觀察組采用正畸聯(lián)合貼面修復，比較評估兩組在修復后即刻及修復后12個月的臨床效果。結果：修復后即刻臨床效果對比，觀察組牙冠形態(tài)評分高于對照組（P＜0.05）；修復后12個月臨床效果對比，觀察組牙齦質地、紅白美學指數(shù)評分、牙冠形態(tài)及滿意度評分均高于對照組（均P＜0.05）；與修復后即刻臨床效果比較，觀察組牙齦質地修復后12個月評分高于修復后即刻，修復后12個月兩組修復體顏色評分均高于術后即刻（均P＜0.05）。結論：對于上前牙寬大間隙病例的臨床修復，正畸聯(lián)合貼面修復臨床效果好，是一種有效可行的方法。

[關鍵詞]正畸；貼面修復；數(shù)字化設計；前牙間隙；前牙美學修復；過小牙

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0128-05

Analysis of the Clinical Effects of Orthodontic Technique Combined with Porcelain Veneer for Wide Anterior Tooth Gaps Restoration

GE Shupeng1， Nazina·MADALI2， XU Jun3， JI Xiaowei1

（1.Department of Prosthodontics， 2.Department of Orthodontics， 3.Departmentof Periodontics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region Institute of Stomatology， Urumqi 830054， Xinjiang， China）

Abstract： Objective? This study is aimed to investigate the clinical effect of Orthodontic Technique Combined with Porcelain Veneer in closing wide tooth gap. Methods? A total of 43 patients undergoing porcelain veneer restoration of wide anterior tooth gaps in Prosthodontics Department of the hospital from Jan 2018 to Jan 2022 were selected as subjects. They were divided into the observation group and the control group according to their restore scheme. The control group was treated with porcelain veneer， and the observation group was treated with orthodontic technique combined with porcelain veneer. The clinical effects were compared between the two groups in immediate postoperative and 12 months after it. Results? The crown morphology of observation group was significantly better than control group in immediate postoperative. The gingiva surface texture， PES score， crown morphology， WES score and satisfaction rate was significantly better than control group （P＜0.05）. The gingiva surface texture of observation group and veneer color of both groups in 12 months following operation was significantly better than immediate postoperative（all P＜0.05）. Conclusion? Orthodontic technique combined with porcelain veneer representing good clinical effect in wide anterior tooth gaps restoration cases.

Key words： orthodontic; porcelain veneer; digital design; anterior tooth gaps; aesthetic restoration of anterior teeth; microdontia

前牙散在間隙及側切牙畸形過小牙在臨床較為常見，影響患者容貌外觀和口腔健康[1]。對于較寬大的前牙間隙，傳統(tǒng)的修復方式多為貼面修復或正畸治療，但在美學修復難度較高的病例中難以獲得較好的美學效果。近年來，隨著口腔診療技術和思維的不斷進步，口腔醫(yī)學的臨床診療模式也正在向多學科聯(lián)合治療（Muti-disciplinary treatment， MDT）的方向發(fā)展[2]，為臨床中復雜病例的修復治療提供了新的方向與思路。同時，隨著數(shù)字化技術在口腔診療領域的應用，數(shù)字化微笑設計（Digital smile design， DSD）[3]和數(shù)字化模擬技術可以在口腔美學修復治療前模擬修復效果，提高醫(yī)、患術前溝通效率，降低美學修復風險。本文通過在上前牙寬間隙病例中運用正畸聯(lián)合貼面修復與傳統(tǒng)貼面修復治療，觀察術后即刻及術后1年的臨床效果，以期為臨床治療前牙間隙提供相關參考依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2022年1月于筆者醫(yī)院口腔修復科就診的43例上前牙寬大間隙患者為研究對象，根據(jù)患者就診意愿及接受的修復方案分為觀察組和對照組。觀察組：19例（男8例、女11例），共有患牙48顆，年齡17～25歲，平均年齡（21.92±1.97）歲，接受正畸聯(lián)合貼面修復治療；對照組：24例（男12例、女12例），共有患牙52顆，年齡19～30歲，平均年齡（22.15±2.59）歲，接受直接貼面修復治療。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準：①上前牙存在至少一個間隙，間隙≥2 mm，雙側磨牙中性關系，輕度覆牙合覆蓋，要求行貼面修復者，或通過正畸治療后不能完全關閉間隙需要貼面聯(lián)合修復者；②慢性牙周炎治療后處于穩(wěn)定期，基牙無松動，牙槽骨吸收不超過根長的1/3，口腔衛(wèi)生狀況良好者。

1.3 排除標準：①牙體缺失或先天缺牙形成的間隙；②牙周炎處于活動期，或治療后基牙松動度≥I度，牙槽骨吸收超過根長的1/3者；③嚴重牙量骨量不調，嚴重骨畸形者（如唇腭裂、牙槽突裂等）；④既往已行上前牙貼面或冠修復者；⑤夜磨牙或重度磨耗牙；⑥全身系統(tǒng)性疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）。

1.4 主要材料與器械：DSD設計軟件Keynote，單反相機（D750，Nikon），托槽及頰面管（杭州西亞），鎳鈦絲（深圳速航），不銹鋼絲（杭州西湖巴爾），藻酸鹽（Jeltrat dental alginate impression material， Dentsply），速凝臨時冠樹脂（ProtempTM4 temporization material，3M ESPE），線性比色板（Linearguide 3D-MASTER， VITA），硅橡膠印模材料（ExpressTM， 3M ESPE），橡皮障（Rubber Dam Kit， Hu-Friedy），氫氟酸處理劑（Porcelain Etchant-9.5% HF， Bisco），硅烷偶聯(lián)劑（Monobond N， Ivoclar Vivadent），磷酸酸蝕劑（Select Etch-35% w/BAC， Bisco），光固化樹脂水門?。╒ariolink N， Ivoclar Vivadent），光固燈（Coltolux LED， Coltene），鑄瓷貼面（IPS E. max press， Ivoclar Vivadent）。

1.5 方法：觀察組在術前采集頭面部照片及口內掃描模型，拍攝CBCT及頭顱側位片，結合數(shù)字化模擬正畸過程及預定牙位，結合DSD分析設計正畸及修復方案，行第一階段固定矯治技術對患牙進行牽引，牽引力度為35～60 g，調整前牙軸向，建立正常咬合，預留貼面修復空間。所有患者治療4周后，重復調整正畸弓絲1次，連續(xù)治療半年，穩(wěn)定間隙后行鑄瓷貼面修復。對照組通過DSD分析設計后，直接進行貼面修復。

兩組在瓷貼面修復過程中，均制取印模并結合DSD設計貼面類型及方案，前牙鄰牙比例參照Preston比例[4-5]。制作診斷蠟型及硅橡膠導板，牙體預備前比色板記錄牙色?？趦壤盟倌R時冠樹脂在硅橡膠導板下制作診斷飾面，記錄發(fā)音功能及動/靜態(tài)咬合軌跡，與患者進行溝通調整美學及功能恢復效果。在診斷飾面上利用定深車針直接制備0.3 mm定深溝，金剛砂車針行貼面牙體預備，比對硅橡膠導板貼面預備量控制在0.3～0.5 mm，貼面設計為對接式、開窗式或包繞式鄰面擴展貼面。鎢鋼車針及拋光輪精細拋光，排齦線排齦，硅橡膠兩相兩步法取模，記錄咬合關系，硅橡膠導板制作臨時貼面口內戴入。

計算機設計制作鑄瓷貼面，復診試戴時利用試色糊劑試色，檢查貼面顏色形態(tài)，邊緣鄰接。鑄瓷貼面利用氫氟酸處理劑處理90 s，沖洗處理后35%磷酸置換處理60 s，沖洗吹干后涂布硅烷偶聯(lián)劑靜置5 min待用?？趦壬舷鹌ふ虾蠡罀伖馇鍧崳?5%磷酸酸蝕30 s，沖洗干燥后依次涂布Syntac Primer并吹15 s，再涂Syntac Adhensive 10 s后吹干，基牙避光涂布Heliobond吹薄，貼面粘接面涂布Variolink N基質水門汀樹脂，粘接棒輔助就位確保貼面完全就位無氣泡，初固化2 s后去除多余水門汀，粘接界面涂布阻氧劑，光固化20 s；拆除橡皮障，檢查鄰接，調牙合后精細拋光，粘接完成。

1.6 臨床評價標準

1.6.1 美學效果評價：修復完成即刻及修復后12個月采用紅色美學指數(shù)（Pink esthetic score， PES）及白色美學指數(shù)（White esthetic score， WES）評價[6]。PES包含齦乳頭、牙齦曲線、牙齦高度等，總分10分；WES包含牙冠形態(tài)、顏色、表面質地等，總分8分。得分越高表明美學效果越佳，評分由未參與修復的同一醫(yī)師完成。

1.6.2 牙齦情況評價：修復后12個月進行牙齦情況評分，牙齦情況采用四級評分法。0級：牙齦狀態(tài)正常；Ⅰ級：牙齦顏色異常，出現(xiàn)輕微血腫；Ⅱ級：牙齦顏色變?yōu)榧t亮色并出現(xiàn)水腫，探診檢查有出血現(xiàn)象；Ⅲ級：牙齦紅腫，伴隨自發(fā)性出血。

1.6.3 修復滿意度：修復后12個月，通過滿意度量表讓患者進行自評，對修復后的顏色、形態(tài)、協(xié)調性及功能性進行評估。≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為一般，＜70分為不佳。

1.7 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，由于統(tǒng)計表中最小理論頻數(shù)過低，故采用Mann-Whitney秩和檢驗。計量資料以（x?±s）表示，比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1 兩組PES評分比較：修復后即刻，觀察組PES總分高于對照組（P＞0.05）；修復后12個月，觀察組牙齦質地評分及總分均高于對照組（P＜0.001）；觀察組牙齦質地修復后12個月評分高于修復后即刻（P＜0.001），其余評分差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 兩組WES評分比較：修復后即刻、修復后1年，觀察組牙冠形態(tài)評分及WES總分均高于對照組（P＜0.05）；兩組修復體顏色修復后1年評分均高于術后即刻（P＜0.05），其余評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組牙齦情況比較：修復后12個月，觀察組牙齦情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組修復滿意度比較：術后12個月，兩組修復滿意度比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 典型病例

2.5.1 觀察組典型病例：某女，22歲，上前牙12-22散在間隙，中切牙軸向旋轉，間隙內增生物，上唇系帶低附著，牙周外科處理后上頜13-23及16，26粘接MBT托槽及頰面管，0.012鎳鈦絲入槽，排齊上前牙；每4～6周復診調整至第21周，置0.018×0.025不銹鋼絲，滑動法關閉前牙間隙的同時調整12-22間隙，穩(wěn)定后DSD設計行12-22鑄瓷貼面修復。見圖1。

2.5.2 對照組典型病例：某女，21歲，上前牙12-22散在間隙，基牙無松動，不接受正畸方案，DSD后行12-22貼面修復。見圖2。

3? 討論

上頜側切牙、過小牙、外胚葉不完全發(fā)育而形成的錐形牙及前牙散在間隙為臨床常見問題[7]，多受遺傳和解剖因素的影響[8-9]，危害嚴重者還會影響到咀嚼及發(fā)音功能。臨床對于前牙間隙的傳統(tǒng)處理方法多為單一正畸治療或貼面修復的方式，在前牙美學修復的復雜病例中難以達到理想的美學效果與功能重建恢復[10]。然而，隨著多學科聯(lián)合修復治療理念的出現(xiàn)，為解決上述問題提供了新的思路。

傳統(tǒng)的單純貼面對于前牙間隙的修復具有一定的臨床應用意義，對于前牙美學要求不高，或不能接受正畸治療周期或費用等情況的患者，單純貼面修復也可取得較好的修復效果（見圖2）。但若前牙間隙過寬，單純貼面修復在關閉間隙后會改變前牙寬長比和前牙鄰牙寬度比，使修復后前牙過于扁平寬大，對于前牙美學訴求較高的患者難以達到令人滿意的美學效果[11]。正畸聯(lián)合貼面修復作為一種多學科聯(lián)合修復模式，在數(shù)字化技術的輔助下，可以在術前進行正畸虛擬排牙和DSD模擬美學效果，解決前牙比例不調及排列不佳的問題，在微創(chuàng)的修復原則下平衡前牙美學與功能，實現(xiàn)良好的臨床治療效果。Sampaio CS等[12]通過結合正畸、鑄瓷貼面修復及CAD/CAM技術的多學科聯(lián)合修復方式，對1例同時存在咬合磨耗及上下頜錯牙合畸形病例進行治療，取得了理想效果。Ljubicic M等[13]對1例上頜存在散在間隙的病例通過正畸結合復合流動樹脂制作部分樹脂貼面的方式完成了多學科聯(lián)合修復，也取得了令人滿意的修復效果。孫麗艷等[14]通過多學科聯(lián)合的方式，結合正畸治療及全冠修復對1例上頜側切牙畸形過小牙進行修復，取得了良好的治療及美學效果。

本研究中，對于上前牙散在間隙要求修復的患者，觀察組使用正畸聯(lián)合貼面修復治療，術后即刻比較，觀察組PES總分、牙冠形態(tài)及WES總分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后12個月比較，觀察組牙齦質地及PES總分、牙冠形態(tài)及WES總分、牙齦情況及患者滿意度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組牙齦質地及兩組修復體顏色修復后12個月評分均高于術后即刻，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析認為單純使用貼面關閉較大間隙會導致部分貼面齦方接觸形態(tài)不佳，局部自潔作用降低，同時粘接過程中齦方接觸面更易殘留水門汀，導致局部菌斑堆積，刺激牙齦充血，影響牙齦質地及牙周健康，因此，部分單純貼面修復病例中WES評分及牙周評分較低；另外，由于單純使用貼面關閉間隙會改變前牙寬長比，改變的程度受所關閉間隙的尺寸大小影響，因此在部分病例中間隙過大導致修復后的冠寬長比失調，WES評分降低，患者滿意度隨之降低；修復后即刻由于戴用臨時貼面可能導致齦緣清潔不佳，致使齦緣輕度紅腫，同時由于粘接在橡皮障下完成，即對齦緣產生部分機械刺激，又使前牙脫水變色，導致修復后即刻牙齦質地及修復體顏色評分較低。此外，筆者認為前牙存在散在間隙的病例中，還是應以功能恢復為前提，優(yōu)先正畸恢復正常咬合關系，再在此基礎上進行美學修復，兩者主次不可倒置，但在個別病例中，前牙雖然存在間隙，但患者尖牙及磨牙關系和覆牙合覆蓋均正常，若內收上頜關閉所有間隙可能需要片切下頜牙鄰面代償，此時需要評估比較鄰面片切與貼面預備對牙體組織的磨損情況，可以考慮內收部分間隙，預留間隙使用貼面修復。

臨床上對于美學區(qū)修復治療計劃的制定，往往需要多個學科共同參與。常規(guī)的診療流程中，不同學科醫(yī)生制定診療計劃時需要進行溝通并交換建議以保證高質量的修復效果[15]。在修復方案的制定中，醫(yī)生與患者、醫(yī)生與技術員溝通時也需要達到一致的美學修復目標，傳統(tǒng)診療流程中只能利用語言或圖文的方式進行溝通，表達較抽象且溝通效率較低，容易出現(xiàn)修復后患者對美學效果不滿的情況。而利用數(shù)字化的方式，可以在修復前進行圖像記錄和口掃后數(shù)字化模擬排牙，正畸科醫(yī)生模擬正畸后排牙位置，修復科醫(yī)生在排牙位置上進行DSD設計貼面預期修復效果，在未行任何有創(chuàng)操作前就可以向患者呈現(xiàn)初步的修復效果，通過直觀可視化的方式進行醫(yī)患溝通，不僅增加了溝通效率同時給予患者修復治療的信心[16]。

綜上所述，在上前牙寬間隙病例的修復治療中，數(shù)字化引導下的正畸聯(lián)合貼面修復較傳統(tǒng)單純貼面修復在功能和美學恢復方面均具有更好的臨床效果，是臨床值得推廣的修復方法，但存在診療周期更長，費用更高，修復過程更復雜等問題。筆者認為臨床前牙寬間隙修復的病例，對于美觀訴求不高，不愿接受正畸治療的患者，單純貼面修復依然具有一定的臨床意義，文中以單純貼面修復病例做對照旨在評估正畸聯(lián)合貼面修復的臨床效果，臨床修復方案的制定還需要結合具體情況做判斷。此外，本研究結果仍需大量的臨床數(shù)據(jù)驗證，有待后續(xù)收集更多病例對研究進行完善。

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[收稿日期]2023-04-10

本文引用格式：葛樹鵬，娜孜娜·馬達力，徐雋，等.正畸聯(lián)合瓷貼面修復前牙寬間隙的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（4）：128-132.