張鈴鈴 范碩寧 楊瀅瑞 孫佳麗 曹倩倩 姜瑩瑩 王小軍

Research progress of cognitive impairment in patients with diabetic retinopathy

ZHANG Lingling， FAN Shuoning， YANG Yingrui， SUN Jiali， CAO Qianqian， JIANG Yingying， WANG Xiaojun

Henan Provincial People's Hospital/Henan Eye Hospital， Henan 450003 China

Corresponding Author? YANG Yingrui， E?mail： Xns7219@163.com

Keywords??? diabetic retinopathy； cognitive impairment； nursing； review

摘要? 對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）病人認(rèn)知障礙特征及發(fā)病機(jī)制、DR與認(rèn)知障礙的關(guān)系、DR病人認(rèn)知功能評(píng)估工具及改善DR病人認(rèn)知障礙的策略進(jìn)行綜述，以期為我國DR認(rèn)知障礙病人的識(shí)別和干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞? 糖尿病視網(wǎng)膜病變；認(rèn)知障礙；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.012

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）微循環(huán)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第10版《全球糖尿病地圖》顯示，截至2021年，全球約有5.37億例成年糖尿病病人，預(yù)計(jì)至2030年將上升至6.43億例^[1]。且已有研究結(jié)果顯示，全球DR患病人數(shù)約為糖尿病病人的22.27%，已成為重大公共健康問題之一^[2]。認(rèn)知障礙是一種神經(jīng)退行性病變，涵蓋語言、記憶、推理判斷、執(zhí)行功能等不同程度的損害，影響病人的健康和日常生活^[3]。DR與認(rèn)知障礙密切相關(guān)，可導(dǎo)致認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高^[4?5]，認(rèn)知障礙又可導(dǎo)致記憶、執(zhí)行功能等受損，對(duì)病人的健康、精神狀態(tài)和自我管理均產(chǎn)生不良影響^[6]。因此，明確DR與認(rèn)知障礙之間的聯(lián)系，加強(qiáng)對(duì)DR病人的管理至關(guān)重要。現(xiàn)對(duì)DR病人認(rèn)知障礙研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為未來DR病人認(rèn)知障礙的識(shí)別和管理提供依據(jù)，以期改善DR病人的健康結(jié)局。

1? DR病人認(rèn)知障礙特征

DR病人的認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在精神運(yùn)動(dòng)速度和信息處理能力兩個(gè)方面。隨著認(rèn)知障礙的逐漸加重，病人的記憶力、注意力、執(zhí)行能力和空間能力等認(rèn)知領(lǐng)域等功能可能受累。Ferguson等^[7]在探究糖尿病不良結(jié)局對(duì)大腦結(jié)構(gòu)的影響中發(fā)現(xiàn)，合并DR的病人會(huì)發(fā)生認(rèn)知障礙，其認(rèn)知功能損害體現(xiàn)在進(jìn)行區(qū)域設(shè)計(jì)和數(shù)字符號(hào)替換測(cè)試時(shí)，其空間能力較差，精神運(yùn)動(dòng)速度相對(duì)遲緩。此外，DR病人在信息處理能力、維持注意力及注意力集中能力方面也表現(xiàn)出缺陷，但在語言流暢性評(píng)估中并未發(fā)現(xiàn)異常。Hugenschmidt等^[8]在探究DR與認(rèn)知功能聯(lián)系的測(cè)驗(yàn)中同樣發(fā)現(xiàn)，DR病人的精神運(yùn)動(dòng)速度明顯減退。朱曉慧等^[9]對(duì)初診2型糖尿病病人視網(wǎng)膜病變與認(rèn)知功能關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，DR病人的認(rèn)知功能減退主要體現(xiàn)在注意力方面，尤其是信息處理能力下降。此外，Ding等^[10]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，DR病人在執(zhí)行功能和精神運(yùn)動(dòng)速度測(cè)試中，男性相較于女性表現(xiàn)更差，但兩者在邏輯記憶和矩陣推理測(cè)試中沒有發(fā)現(xiàn)異常。醫(yī)護(hù)工作者在重視DR病人精神運(yùn)動(dòng)速度和信息處理能力測(cè)驗(yàn)的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)一步探索DR在其他認(rèn)知領(lǐng)域的表現(xiàn)。

2? DR病人認(rèn)知障礙發(fā)病機(jī)制

迄今為止，DR病人認(rèn)知障礙的發(fā)生機(jī)制尚不明確，主要有3種假說，分別為同源性假說、微血管功能障礙假說及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高假說。1）同源性假說：視網(wǎng)膜和腦微血管在胚胎起源、解剖和生理特征等方面具有相似性，推測(cè)血?視網(wǎng)膜屏障與血?腦屏障密切相關(guān)^[11]。DR病變的發(fā)生導(dǎo)致血?視網(wǎng)膜屏障通透性增加，引發(fā)血?腦屏障的相似損傷反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降^[12]。2）微血管功能障礙假說：高血糖和胰島素抵抗可通過糖基化、氧化應(yīng)激和多元醇途徑代謝等導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而損害微血管，而微血管參與調(diào)節(jié)大腦功能的諸多過程，與認(rèn)知功能相關(guān)的腦微血管受損，容易造成認(rèn)知功能下降^[13]。臨床難以直接評(píng)估腦微血管，視網(wǎng)膜造影等非侵入性技術(shù)為觀察微血管病變提供了一個(gè)窗口。3）血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高假說：Yu等^[14]研究表明，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高是DR病人發(fā)生輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，該物質(zhì)又被認(rèn)為是神經(jīng)元損傷的敏感標(biāo)志物。未來需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)DR病人認(rèn)知障礙發(fā)生機(jī)制的研究，以便早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)其認(rèn)知障礙。

3? DR與認(rèn)知障礙的關(guān)系

3.1 DR對(duì)認(rèn)知障礙發(fā)生的影響

探究DR與認(rèn)知障礙關(guān)聯(lián)的Meta分析結(jié)果顯示，在多數(shù)研究中DR病人發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)是非DR病人的2倍以上^[15]。表明DR可能是認(rèn)知障礙發(fā)生的重要影響因素。1）不同程度DR與認(rèn)知障礙的關(guān)系：已有研究發(fā)現(xiàn)，輕度DR與認(rèn)知障礙相關(guān)性不顯著，中度或重度DR病人的認(rèn)知障礙高于非DR病人或輕度DR病人^[15?16]。提示DR嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙存在相關(guān)性。2）DR與不同程度認(rèn)知障礙的關(guān)系：根據(jù)認(rèn)知功能受損程度可將認(rèn)知障礙分為MCI和癡呆，MCI指病人在認(rèn)知測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域異常，但不影響正常生活，而癡呆是認(rèn)知障礙發(fā)展的嚴(yán)重階段，病人出現(xiàn)多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域功能損害，嚴(yán)重影響日常生活^[17?18]。Chan等^[19]分析了DR與MCI、癡呆的關(guān)系，結(jié)果顯示，DR病人發(fā)生MCI的風(fēng)險(xiǎn)是非DR病人的1.59倍[OR=1.59，95%CI（1.01，2.51）]；DR病人的MCI發(fā)生率是非DR病人的1.50倍[RR=1.50，95%CI（1.06，2.12）]；DR病人癡呆發(fā)生率是非DR病人的1.31倍[RR=1.31，95%CI（1.03，1.66）]，但并未發(fā)現(xiàn)DR與癡呆具有顯著關(guān)聯(lián)。Chan等^[19]的研究為DR可提高認(rèn)知損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了證據(jù)支持。此外，Pedersen等^[20]基于丹麥注冊(cè)的全國性的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，DR病人發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)與無DR病人相比增加了34%。提示應(yīng)早期識(shí)別DR病人的認(rèn)知障礙，延緩DR病人認(rèn)知功能由MCI階段向癡呆階段轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步改善其臨床預(yù)后。

3.2 認(rèn)知障礙對(duì)DR病人的影響

有研究探究了認(rèn)知障礙對(duì)眼科相關(guān)疾病的影響，該研究在控制性別、年齡、種族、教育水平及婚姻狀況等因素后發(fā)現(xiàn)，與無認(rèn)知障礙病人相比，癡呆病人更有可能發(fā)生中度及重度DR[OR=2.95，95%CI（1.15，7.60）]^[21]。提示DR與認(rèn)知障礙的關(guān)聯(lián)可能是雙向的，DR可能增加認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙也可能增加DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知障礙可能降低DR病人的記憶力和日常解決問題的能力，使其在運(yùn)動(dòng)和飲食等方面表現(xiàn)欠佳，而DR對(duì)視力的影響可能導(dǎo)致病人自我管理能力下降，血糖控制不佳，認(rèn)知障礙程度加劇，二者相互作用，形成惡性循環(huán)^[8，22]。認(rèn)知障礙是不可逆的神經(jīng)病變，不僅可以影響DR病人健康，同時(shí)，認(rèn)知能力惡化也會(huì)增加醫(yī)療資源消耗，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重^[23]。故對(duì)DR病人進(jìn)行積極評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)DR病人的認(rèn)知障礙，對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、提升自我管理能力、減少醫(yī)療資源消耗具有重要意義。

4? DR病人認(rèn)知功能評(píng)估工具

4.1 整體認(rèn)知評(píng)估工具

4.1.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）

MMSE是目前應(yīng)用最廣泛的快速篩查認(rèn)知障礙的量表，該量表由Folstein等^[24]編制，涵蓋即刻及延遲記憶、時(shí)間及地點(diǎn)定向力、注意力與計(jì)算力、語言能力、視空間能力等方面，共30個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分，總分為0～30分。有研究者對(duì)MMSE進(jìn)行文化調(diào)適，形成中文版MMSE，將認(rèn)知障礙定義為文盲組≤17分，小學(xué)組（教育年限≤6年）≤20分，初中或以上組（教育年限>6年）≤24分^[25]。李格等^[26]對(duì)MMSE進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，其評(píng)定者間一致性為0.97，可重復(fù)性為0.90，信度較好。目前，根據(jù)地域已形成多個(gè)中文版MMSE，適用于各個(gè)區(qū)域的研究。MMSE操作簡單，可用于大樣本認(rèn)知障礙篩查，易于推廣，但其易受教育程度影響，且涉及認(rèn)知領(lǐng)域尚不全面，缺乏對(duì)感覺、視聽等認(rèn)知功能的測(cè)評(píng)，對(duì)MCI病人識(shí)別度和敏感度較低^[27]。

4.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）

MoCA由Nasreddine等^[28]在MMSE基礎(chǔ)上改良而成，用于篩查MCI病人。該量表包含視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、延遲記憶和定向力8個(gè)維度，共30個(gè)條目，滿分30分。張立秀等^[29]將MoCA引入我國并在老年人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果表明，中文版MoCA的Cronbach's α系數(shù)為0.82，信效度良好。目前，MoCA已被翻譯為30多種語言版本，在國內(nèi)外被廣泛使用。有學(xué)者采用MMSE及MoCA對(duì)DR病人的認(rèn)知功能進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，相較于MMSE，MoCA涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域更廣泛，對(duì)記憶力的測(cè)查更合理，能更準(zhǔn)確地篩查早期DR病人的認(rèn)知障礙^[30]。但DR病人教育水平較低時(shí)可能影響其評(píng)估的精準(zhǔn)性。因而在臨床使用過程中需關(guān)注受試者的教育水平，推薦在具有一定文化水平的DR病人早期認(rèn)知障礙篩查中使用MoCA。

4.1.3 簡易智力測(cè)試量表（Abbreviated Mental Test，AMT）

AMT由Hodkinson ^[31]研發(fā)，用于評(píng)估老年人的認(rèn)知功能。該量表共10個(gè)條目，涵蓋回憶、定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力等方面內(nèi)容，每個(gè)條目回答正確計(jì)1分，滿分10分，8～10分表示認(rèn)知能力正常，4～7分表示認(rèn)知能力一般，0～3分表示認(rèn)知能力差。伍少玲等^[32]將AMT引入我國并進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，該研究將AMT與MMSE作相關(guān)性分析以驗(yàn)證其效度，結(jié)果顯示Pearson相關(guān)系數(shù)為0.71～0.83，重復(fù)測(cè)試結(jié)果的組間相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.81～1.00，經(jīng)驗(yàn)證其信效度良好。Gupta等^[33]使用AMT評(píng)估DR病人認(rèn)知障礙程度，結(jié)果表明，DR病人發(fā)生認(rèn)知障礙的可能性是非DR病人的3倍多。AMT的優(yōu)勢(shì)在于與MMSE和MoCA相比，不受受試者文化程度影響，且操作簡單，耗時(shí)較短，臨床護(hù)士容易掌握，可作為臨床護(hù)士對(duì)DR病人初步篩查認(rèn)知障礙的工具；其局限性在于涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域不全面，缺少語言功能評(píng)估等內(nèi)容。

4.1.4 Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表（Addenbrooke's Cognitive Examination?Revise， ACE?R）

ACE?R是劍橋大學(xué)學(xué)者基于經(jīng)驗(yàn)，參考Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估量表修訂而來，包含MMSE內(nèi)容，涵蓋注意力或定向力、記憶力、語言流利性、語言和視覺空間5個(gè)方面，測(cè)試時(shí)間為12～20 min，滿分為100分，得分越高表明認(rèn)知功能越好^[34]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，ACE?R用于癡呆篩查測(cè)試中的敏感度為0.92，特異度為0.89，與MMSE相當(dāng)^[35]。因使用ACE?R進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估可同時(shí)得到MMSE得分，且其對(duì)癡呆病人早期篩查敏感性較高，故已被翻譯為20多種語言在不同國家用于認(rèn)知障礙評(píng)估研究^[36?37]。Fang等^[38]對(duì)ACE?R進(jìn)行漢化，結(jié)果顯示，中文版ACE?R具有良好的信度（評(píng)分者間ICC為0.994，重測(cè)ICC為0.967）和可靠的內(nèi)部一致性（Cronbach's α系數(shù)為0.859），可作為認(rèn)知障礙的可靠評(píng)估工具。但目前使用該量表對(duì)DR病人的評(píng)估研究較少，其在我國DR人群中的應(yīng)用還需大樣本驗(yàn)證。

4.2 單項(xiàng)認(rèn)知評(píng)估工具

不同DR病人的腦部受損部位不同，常累及注意、執(zhí)行、語言、記憶等認(rèn)知領(lǐng)域，根據(jù)其累及的認(rèn)知領(lǐng)域，可采用數(shù)字符號(hào)替換測(cè)試（digit symbol substitution test，DSST）、連線測(cè)試（trail making test，TMT）、Stroop色詞測(cè)試（Stroop color?word test，CWT）、語義流暢性測(cè)驗(yàn)（semantic verbal fluency test，SVFT）、單詞記憶測(cè)試（word memory test，WMT）、雷伊聽覺言語學(xué)習(xí)測(cè)試（Rey auditory verbal learning test，RAVLT）等進(jìn)行測(cè)評(píng)。DSST以數(shù)字?符號(hào)編碼表為基礎(chǔ)，不同符號(hào)對(duì)應(yīng)1～9中的不同數(shù)字，要求受試者在90 s內(nèi)盡可能多地將兩者匹配，該測(cè)試屬于精神運(yùn)動(dòng)測(cè)試，用于評(píng)估注意功能，可測(cè)試信息處理速度和切換注意力能力^[7?8]。TMT和CWT用于評(píng)估執(zhí)行功能，執(zhí)行功能為個(gè)體對(duì)自身工作生活的計(jì)劃組織、實(shí)施、調(diào)節(jié)控制的高級(jí)認(rèn)知功能，反映了大腦額葉功能^[39]。TMT分為TMT?A和TMT?B，TMT?A要求受試者按照升序?qū)?5個(gè)隨機(jī)散在的阿拉伯?dāng)?shù)字用線連接，測(cè)驗(yàn)其注意力和認(rèn)知速度；TMT?B則要求受試者按照數(shù)字和字母交叉的順序依次連接，測(cè)驗(yàn)執(zhí)行功能^[40]。CWT呈現(xiàn)一系列不同顏色的字，要求受試者在限定時(shí)間內(nèi)說出字體顏色，非字本身，該測(cè)試用于測(cè)試執(zhí)行功能中抑制能力及注意力，操作簡單，但不適用于色盲、文盲等病人^[41]。SVFT用于評(píng)估語言功能，測(cè)評(píng)受試者的語言流暢性，也可評(píng)估其記憶和執(zhí)行功能^[42]。WMT和RAVLT用于評(píng)估記憶功能，測(cè)試對(duì)信息的編碼、存儲(chǔ)和提取能力等。以上單項(xiàng)認(rèn)知評(píng)估工具常與MMSE或MoCA等綜合評(píng)估工具聯(lián)合使用，用于DR病人認(rèn)知功能的篩查。

全面而準(zhǔn)確地評(píng)估DR病人認(rèn)知功能對(duì)于DR認(rèn)知障礙的診斷及干預(yù)具有重要的指導(dǎo)意義。單項(xiàng)認(rèn)知評(píng)估工具使用簡單，但其因研發(fā)目的、結(jié)構(gòu)不同，各工具間缺乏系統(tǒng)性和整體性。若單純聯(lián)合使用多種單項(xiàng)評(píng)估工具，可能會(huì)存在復(fù)評(píng)等問題，還可能影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。整體認(rèn)知評(píng)估工具評(píng)估內(nèi)容較全面，可避免單純使用多種單項(xiàng)認(rèn)知測(cè)評(píng)工具帶來的弊端，但受地域、文化等差異影響，不同地域間可比性受限。認(rèn)知功能改變是一個(gè)不斷發(fā)展的過程，若不及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，可由MCI進(jìn)展為癡呆。因此，臨床中應(yīng)早期篩查DR病人的認(rèn)知障礙，在不同研究中可根據(jù)研究目的和受試者教育水平選擇或開發(fā)合適的評(píng)估工具，同時(shí)可聯(lián)合2種以上的認(rèn)知評(píng)估工具進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高DR認(rèn)知障礙病人檢出率。

5? 改善DR病人認(rèn)知障礙的策略

目前，DR病人認(rèn)知障礙發(fā)生機(jī)制尚不明確，缺乏有效的防治措施。由于DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，對(duì)于改善DR病人認(rèn)知障礙的干預(yù)可參考糖尿病認(rèn)知障礙相關(guān)研究，從控制血糖、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知功能訓(xùn)練等方面進(jìn)行。

5.1 控制血糖

Cheng等^[15]研究發(fā)現(xiàn)，DR疾病進(jìn)展與認(rèn)知障礙相關(guān)，而延緩DR進(jìn)展繼而預(yù)防認(rèn)知障礙的關(guān)鍵在于積極控糖。美國眼視光學(xué)會(huì)建議，在考慮糖尿病病人低血糖危險(xiǎn)、合并癥及預(yù)期壽命的前提下，DR血糖控制目標(biāo)應(yīng)因人而異^[43]。因此，規(guī)律、合理的血糖控制對(duì)于合并認(rèn)知障礙的DR病人十分必要。胡延秋等^[44]總結(jié)了DR病人血糖管理的最佳證據(jù)，結(jié)果表明，對(duì)于合并癥較多、心血管意外風(fēng)險(xiǎn)較高的DR病人，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，將糖化血紅蛋白維持在6.5%～7.5%較為合理，以防止低血糖。此外，現(xiàn)有研究表明，部分降糖藥物，如二甲雙胍、利拉魯肽、西格列汀等在一定程度上可改善認(rèn)知功能^[45]。因此，醫(yī)護(hù)人員在為DR病人制定科學(xué)的個(gè)體化降糖目標(biāo)及方案、保持病人血糖穩(wěn)定波動(dòng)的同時(shí)，還應(yīng)優(yōu)先考慮選用可改善認(rèn)知狀態(tài)的藥物。

5.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)有利于促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)和新陳代謝，通過恢復(fù)大腦代謝活動(dòng)進(jìn)而改善認(rèn)知功能。Meta分析結(jié)果顯示，阻力運(yùn)動(dòng)可能是延緩認(rèn)知障礙病人認(rèn)知能力下降的最佳運(yùn)動(dòng)類型，尤其有利于改善病人記憶功能^[46]。Cai等^[47]探究了運(yùn)動(dòng)對(duì)老年2型糖尿病病人認(rèn)知功能的影響，結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)有利于改善其整體認(rèn)知功能且不受任何干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間和認(rèn)知障礙的影響。張曉莉等^[48]對(duì)認(rèn)知障礙病人運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)質(zhì)性研究進(jìn)行Meta整合發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)有利于集中注意力、激發(fā)大腦運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)思考和記憶，但少部分研究并未發(fā)現(xiàn)記憶功能改善。盡管目前諸多研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)在減緩認(rèn)知障礙病人中的有效性，但在DR合并認(rèn)知障礙人群中的應(yīng)用證據(jù)不足，未來還需進(jìn)行大規(guī)模、長期隨訪，以驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)延緩DR病人認(rèn)知功能的有效性。

5.3 認(rèn)知功能訓(xùn)練

認(rèn)知功能訓(xùn)練目前已被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知障礙病人康復(fù)中，且效果顯著。Cuevas等^[49]的研究中以護(hù)士為主導(dǎo)，針對(duì)2型糖尿病病人進(jìn)行為期8周的綜合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋面對(duì)面互動(dòng)及計(jì)算機(jī)在線培訓(xùn)，結(jié)果表明，認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練改善了病人的記憶和執(zhí)行功能，提高了病人自我管理依從性，且有74%的病人表示愿意繼續(xù)運(yùn)用該認(rèn)知策略。此外，隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知訓(xùn)練逐漸成為認(rèn)知訓(xùn)練的新趨勢(shì)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知訓(xùn)練可改善認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知功能，提升病人日常生活活動(dòng)能力^[50]。Park^[51]探究了基于虛擬現(xiàn)實(shí)的空間認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)MCI老年人海馬功能的影響，結(jié)果表明，該認(rèn)知訓(xùn)練有益于增強(qiáng)MCI老年人的空間認(rèn)知和情景記憶。由此可見，認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于改善認(rèn)知功能具有可行性，但目前尚未檢索到針對(duì)DR合并認(rèn)知障礙病人進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練的研究，未來需制定規(guī)范化的認(rèn)知訓(xùn)練體系，并進(jìn)一步探討其在DR合并認(rèn)知障礙人群中的應(yīng)用有效性。

6? 小結(jié)與展望

認(rèn)知障礙已成為DR研究領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)，在積極治療DR的同時(shí)，減緩病人認(rèn)知障礙的發(fā)生至關(guān)重要。目前，我國對(duì)于DR與認(rèn)知障礙的相關(guān)研究處于探索階段，現(xiàn)提出以下建議：1）未來研究者可以基于我國文化背景，選擇或開發(fā)合適的評(píng)估工具探究DR病人的認(rèn)知狀況，同時(shí)應(yīng)考慮DR病人的視力下降情況，需結(jié)合其他相關(guān)工具進(jìn)行評(píng)估；可借鑒已有的認(rèn)知障礙干預(yù)研究結(jié)果制定有效的干預(yù)方案，結(jié)合支持性新技術(shù)開展有效的干預(yù)研究。2）臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對(duì)DR病人認(rèn)知障礙的篩查與診斷，提升自身對(duì)于DR合并不同程度認(rèn)知障礙造成不良健康影響的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)DR病人認(rèn)知功能的早期評(píng)估，在臨床中組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為DR認(rèn)知障礙病人提供相應(yīng)的綜合性干預(yù)，以延緩DR病人認(rèn)知功能下降，進(jìn)一步改善DR病人的健康結(jié)局。

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（收稿日期：2023-10-16；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）