楊紅梅

【摘要】 目的 分析急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）相關(guān)感染的影響因素，并采取集束化護(hù)理措施。方法 選擇2019年1月—2021年7月九江市第一人民醫(yī)院總院收治的60例AML患者，所有患者接受多藥聯(lián)合化療，化療過程中采用PICC置管。導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅腫、疼痛或膿性分泌物時，采集患者血液標(biāo)本，根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)分為感染組和非感染組，分析感染患者病原菌分布情況。收集患者一般資料，采用單因素及多因素Logistic分析AML患者PICC置管相關(guān)感染的影響因素。結(jié)果 60例AML患者中，有9例發(fā)生感染，占比15.00%；51例未發(fā)生感染，占比85.00%。2組性別、年齡、穿刺部位、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。感染組化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導(dǎo)管使用非硅膠材料、PICC穿刺次數(shù)比例高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導(dǎo)管使用非硅膠材料、PICC穿刺次數(shù)是AML患者PICC置管相關(guān)感染的獨(dú)立危險因素。結(jié)論 化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導(dǎo)管使用非硅膠材料、PICC穿刺次數(shù)是AML患者PICC置管相關(guān)感染的獨(dú)立危險因素，針對危險因素采取集束化護(hù)理措施，減少PICC置管相關(guān)感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 急性髓系白血病；PICC置管相關(guān)感染；影響因素；集束化護(hù)理

文章編號：1672-1721（2024）09-0019-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R733.71

急性髓系白血病（AML）是臨床常見的急性白血病，包括所有非淋巴細(xì)胞來源的急性白血病。AML癥狀以發(fā)熱、貧血、出血等表現(xiàn)為主[1]?；熓悄壳爸委烝ML的主要手段。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是化療常用通路，能夠輸注各種性質(zhì)的藥物，可減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，利于保護(hù)外周靜脈[2]。AML患者免疫力較低，普遍存在血液高凝狀態(tài)。PICC長期留置易引發(fā)諸多并發(fā)癥，如感染、血栓、出血等，甚至導(dǎo)致PICC置管失敗，影響治療效果[3]。PICC置管相關(guān)感染是影響AML患者化療效果的重要原因。了解相關(guān)影響因素，對指導(dǎo)臨床制定針對性干預(yù)措施進(jìn)行防控尤為重要。近年來，集束化護(hù)理理念逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理中，可對有效的護(hù)理措施進(jìn)行整合，顯著提高臨床護(hù)理質(zhì)量，已被廣泛應(yīng)用于多種疾病護(hù)理中，并取得了成效。鑒于此，本研究分析AML患者PICC置管相關(guān)感染的影響因素，并予以集束化護(hù)理措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年7月九江市第一人民醫(yī)院總院收治的60例AML患者，患者年齡18～70歲，平均年齡（45.33±10.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均BMI（23.63±1.34）kg/m2；文化程度，高中及以下30例，大專21例，本科及以上9例；AML病程1～5年，平均病程（3.15±0.42）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；均行PICC置管化療；病理檢查確診；病情相對穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征正常；語言、認(rèn)知功能正常；患者及其家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并發(fā)熱者；合并全身嚴(yán)重感染者；存在其他器質(zhì)性疾病者；合并其他惡性腫瘤者；精神疾病者；治療依從性差者；合并靜脈炎病史者。

1.2 方法

所有患者均接受多藥聯(lián)合化療，化療過程中采用PICC置管，采用美國巴德公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管穿刺貴要靜脈、肘正中靜脈，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺成功后使用透明敷貼固定。導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為穿刺點(diǎn)部位紅腫、有膿液滲出，或出現(xiàn)彌漫性紅斑，患者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱；血、導(dǎo)管標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅腫、疼痛或膿性分泌物時，采集患者血液標(biāo)本，根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)分為感染組和非感染組。收集患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、導(dǎo)管材料、化療次數(shù)、留置時間、換藥間隔時間、穿刺部位、有無糖尿病等。采用單因素及多因素Logistic分析AML患者PICC置管相關(guān)感染的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；多因素使用Logistic回歸分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管相關(guān)感染發(fā)生情況

60例AML患者中，有9例發(fā)生感染，占比15.00%；51例未發(fā)生感染，占比85.00%。

2.2 AML患者PICC置管相關(guān)感染的單因素分析

2組性別、年齡、穿刺部位、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導(dǎo)管為非硅膠材料、PICC穿刺次數(shù)比例高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 AML患者PICC置管相關(guān)感染的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、非硅膠材料導(dǎo)管、PICC穿刺次數(shù)是AML患者PICC置管相關(guān)感染獨(dú)立危險因素，見表2、表3。

3 討論

AML患者治療時需要應(yīng)用大劑量細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行誘導(dǎo)。此類藥物在殺滅白血病細(xì)胞的同時也會打擊正常白細(xì)胞，出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏而誘發(fā)感染。使用常規(guī)輸液給藥方式，化療藥物易漏出，嚴(yán)重?fù)p害周圍組織，引發(fā)感染。PICC置管已被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療中，操作簡單、易于固定，能夠有效保護(hù)外周血管，患者易于接受。PICC屬于有創(chuàng)性置管技術(shù)，可破壞皮膚屏障，導(dǎo)致微生物侵入。受導(dǎo)管、醫(yī)源性及患者個體等諸多因素影響，PICC置管引發(fā)導(dǎo)管感染，甚至可引發(fā)全身感染性疾病或敗血癥，對患者生活質(zhì)量造成極大的影響。本研究60例AML患者中，有9例發(fā)生PICC置管相關(guān)感染，占比15.00%，說明PICC置管相關(guān)感染發(fā)生率較高，臨床應(yīng)予以高度重視。謝莉等[4]研究顯示，279例急性白血病患者中，有81例發(fā)生PICC置管后感染，占比29.03%，遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

近年來，PICC置管相關(guān)感染發(fā)生率不斷上升。與其他實(shí)體腫瘤相比，AML置管后感染發(fā)生率明顯較高[5]。本研究結(jié)果顯示，2組性別、年齡、穿刺部位、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導(dǎo)管為非硅膠材料、PICC穿刺次數(shù)比例高于非感染組；Logistic回歸分析顯示，化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導(dǎo)管為非硅膠材料、PICC穿刺次數(shù)是AML患者PICC置管相關(guān)感染的獨(dú)立危險因素。分析原因如下。（1）化療≥6次。臨床目前應(yīng)用的化療藥物大都具有一定的細(xì)胞毒性，此類藥物在殺滅白血病細(xì)胞的同時，也會損傷正常細(xì)胞，致使機(jī)體免疫力降低，從而誘發(fā)感染[6-7]。（2）留置時間≥

3個月。盡管無菌及置管技術(shù)已取得顯著進(jìn)步，但PICC置管屬于侵入性操作，部分致病微生物可能隨導(dǎo)管進(jìn)入大血管，引發(fā)導(dǎo)管感染[8]。正常情況下，人體皮膚存在一定量的表皮葡萄球菌，但不足以致病。導(dǎo)管長期與皮膚接觸，可能將隱藏在皮質(zhì)褶皺、汗腺、皮脂腺處的表皮葡萄球菌帶入血液系統(tǒng)中，誘發(fā)感染[9]。（3）合并糖尿病。合并糖尿患者免疫力低下，感染發(fā)生風(fēng)險更高。（4）導(dǎo)管為非硅膠材料。優(yōu)質(zhì)靜脈導(dǎo)管的管壁光滑，細(xì)菌不易黏附，可降低感染發(fā)生率。硅膠導(dǎo)管具有耐老化、高抗撕、回彈性好、不變形等優(yōu)點(diǎn)，與血液相容性好，可較長時間留置于人體內(nèi)。硅膠導(dǎo)管表面經(jīng)納米抗感染處理，親和力較好，能降低置管感染發(fā)生率。（5）PICC穿刺次數(shù)。反復(fù)多次穿刺過程中可能未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致微生物侵入引發(fā)感染。（6）年齡。孫舒君等[10]研究顯示，年齡是引起PICC置管感染的獨(dú)立危險因素，年齡越大，免疫功能越低下，抵抗力越差，越易發(fā)生感染。這與本研究結(jié)果不一致，考慮與本研究樣本量少有關(guān)。

針對上述危險因素，本研究采用集束化護(hù)理措施，具體如下。（1）加強(qiáng)護(hù)理人員技能培訓(xùn)，包括局部消毒法、六步洗手法、封管手法，定期進(jìn)行考核。（2）換藥時嚴(yán)格遵循導(dǎo)管接頭的無菌擦拭和處理，觀察管腔是否轉(zhuǎn)移、穿刺點(diǎn)是否紅腫、滲出液，去除透明敷貼時力度應(yīng)適中，避免用力過度導(dǎo)致管腔發(fā)生移位或?qū)Ч苊摮鲞^長，去除后對病患貼膜處進(jìn)行按揉。徹底消毒皮膚，范圍不小于10 cm×10 cm，并貼上新敷貼。更換PICC時應(yīng)妥善固定，防止PICC管道打折或彎曲，脈沖式?jīng)_管和封管操作，更換肝素帽與正壓接頭嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[11]。（3）盡可能減少PICC置管患者導(dǎo)管滯留時間和化療療程，條件允許時盡量做管道培養(yǎng)，利于臨床監(jiān)控。（4）對患者進(jìn)行不定期巡視，仔細(xì)觀察患者穿刺處周圍皮膚，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，發(fā)生脫出、不通暢等情況時應(yīng)及時告知護(hù)理人員進(jìn)行處理[12]。

集束化護(hù)理整合了一系列有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、相互關(guān)聯(lián)的治療及護(hù)理措施，可為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者向更積極的方向發(fā)展。護(hù)理人員應(yīng)積極反饋PICC置管護(hù)理中存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善護(hù)理方案，降低PICC置管相關(guān)感染發(fā)生率，保證治療順利實(shí)施，避免給患者帶來不必要的痛苦。

綜上所述，AML患者PICC置管相關(guān)感染的影響因素包括化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導(dǎo)管為非硅膠材料，臨床應(yīng)針對性開展集束化護(hù)理干預(yù)，降低PICC置管相關(guān)感染發(fā)生率。本研究樣本量偏少，后期應(yīng)增加納入樣本量，進(jìn)一步探討PICC置管相關(guān)感染的獨(dú)立危險因素，降低PICC置管相關(guān)感染發(fā)生率。

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（編輯：許 琪）