凌愛秀 黃聯(lián)芳

【摘要】 腦血管介入術后股動脈穿刺部位局部止血問題受到臨床關注。科學、合適的止血方法有助于提高止血效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。對股動脈穿刺部位出血的影響因素進行分析，綜述了人工壓迫止血、動脈無創(chuàng)止血貼、動脈壓迫止血器、血管封堵器等止血方法的臨床應用進展。

【關鍵詞】 腦血管介入術；股動脈穿刺；止血

文章編號：1672-1721（2024）09-0030-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473

近年來，隨著醫(yī)療水平和介入技術的快速發(fā)展，血管介入治療在臨床上的應用越來越普遍，獲得了醫(yī)者和患者的廣泛認可。腦血管介入術是指在影像學引導下利用導管操作技術對病變血管進行診斷和治療的一種微創(chuàng)手術。腦血管介入術是臨床治療腦梗死、腦動脈瘤、顱內(nèi)血管狹窄等腦部疾病的重要手段。股動脈是腦血管介入術的常用入路途徑，如何減少股動脈穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈內(nèi)瘺、局部出血等并發(fā)癥仍然是醫(yī)護人員需要面臨的重要問題。臨床認為，股動脈穿刺部位局部止血效果不僅與患者血小板功能、血壓水平、血流速度、凝血功能等因素有關，還與適當?shù)闹寡椒芮邢嚓P[1]。就目前臨床上常用的股動脈穿刺部位局部止血方法進行綜述，報告如下。

1 股動脈穿刺部位出血的影響因素分析

目前，經(jīng)股動脈穿刺是臨床介入術的首選路徑，但由于患者體質(zhì)不同、用藥不同，穿刺后可能出現(xiàn)局部出血的情況，影響治療效果。有研究[2]指出，股動脈穿刺出血的發(fā)生會明顯增加患者術后30 d的死亡風險，對患者近期預后產(chǎn)生極大的影響。股動脈穿刺部位出血的機制較為復雜，可能與血流動力學、炎癥反應、血管壁損壞、微循環(huán)平衡異常等有關。有學者[3]分析了股動脈穿刺部位出血的影響因素，指出高齡、使用大規(guī)格鞘管、使用血管閉合器等是導致局部出血的危險因素。也有研究[4]指出，≥74歲、女性、使用氯吡格雷或替羅非班抗血小板聚集治療的患者在股動脈穿刺后更加容易發(fā)生局部出血，影響預后。在國內(nèi)的一項研究中，范文峰等[5]選取了879例行股動脈穿刺介入治療的患者為研究對象，采用Logistic回歸分析，指出急診患者、血肌酐濃度、糖尿病、止血壓迫時間、年齡等與股動脈穿刺局部出血存在相關性（P＜0.05）。

2 股動脈穿刺部位局部止血研究現(xiàn)狀

誘發(fā)股動脈穿刺部位局部出血的因素較多，除上述因素以外，介入術前和術后抗凝藥物、肝素的應用也與局部出血滲血有關。股動脈穿刺部位局部出血若得不到有效的處理，可進一步影響治療效果，嚴重者甚至危及患者生命安全。因此，選擇合適的止血方法減少穿刺點出血至關重要。

2.1 人工壓迫止血

人工壓迫止血可以分為傳統(tǒng)壓迫止血法和改良壓迫止血法。傳統(tǒng)壓迫止血法的操作方式是醫(yī)護人員對患者穿刺點近心端股動脈進行壓迫，同時撤除鞘管，根據(jù)止血情況調(diào)整壓迫力度，持續(xù)壓迫20 min后，觀察穿刺點是否出血，若不出血則對穿刺點進行“8”字形包扎，對壓迫部位負重6 h，保持絕對臥床休息24 h。人工壓迫止血存在一定的局限性，壓迫止血時間較長，費時費力，增加了醫(yī)護人員的工作量，再加上包扎力度難以控制，可能導致下肢血液循環(huán)異常?；颊咝枰３珠L時間的制動，可能出現(xiàn)煩躁、身體酸痛、壓瘡等不良事件。該止血方法主要依靠外力壓迫止血，而穿刺點本身沒有封閉，在止血過程中患者可能出現(xiàn)體動導致血腫發(fā)生。

改良壓迫止血法是對傳統(tǒng)壓迫止血進行改良的一種方法，將敷料折成長條形后置于股動脈穿刺部位，中點位于鞘管進入血管的位置，適當用力壓迫后將動脈鞘管拔出，并迅速對中點位置用力加壓，使用繃帶將敷料進行“8”字形包扎，固定12 h。郁華勤等[6]通過對比改良壓迫止血法和傳統(tǒng)壓迫止血法的應用效果指出，改良壓迫止血法可以顯著縮短出血時間，減少出血量，皮下血腫的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)壓迫止血法（P＜0.05）。程永平[7]研究指出，與傳統(tǒng)壓迫止血法相比，改良壓迫止血法可有效減少徒手壓迫時間和患者制動時間，降低腰酸背痛的發(fā)生率，提高患者舒適度。

2.2 動脈無創(chuàng)止血貼

動脈無創(chuàng)止血貼是一種由紗布縫合而成的無創(chuàng)止血工具，內(nèi)含親水混合物，有助于促進穿刺點凝血。親水混合物中的聚糖乳酸鹽通過正負電荷吸引作用將血小板吸附至穿刺點，促進血小板快速聚集，通過內(nèi)源性凝血機制發(fā)揮快速止血的作用[8]。在臨床實際操作中，股動脈穿刺介入術治療結(jié)束后，將動脈無創(chuàng)止血貼覆蓋鞘管，輕度用力壓迫后拔除鞘管，讓部分血液流出浸濕止血貼，隨后將止血貼覆蓋穿刺點，按壓止血，待止血成功后，使用敷料覆蓋止血貼，進行固定。與人工壓迫止血法相比，動脈無創(chuàng)止血貼具有明顯的優(yōu)勢，無需彈力繃帶和沙袋壓迫。止血后患者無需臥床制動，不僅有利于減少壓瘡、全身酸痛等并發(fā)癥發(fā)生，還可有效提高患者主觀舒適度。MLEKUSCH W等[9]對201名經(jīng)皮介入術治療患者進行止血，其中100名患者采用Neptune Pad止血、101名采用傳統(tǒng)按壓止血，對患者進行臨床隨訪直到出院，在手術后24 h進行雙相超聲檢查，發(fā)現(xiàn)Neptune Pad組和傳統(tǒng)壓迫組發(fā)生進入部位并發(fā)癥的風險差異無統(tǒng)計學意義（95%CI分別為0.47、2.84，P=0.76），但Neptune Pad組的止血時間略有縮短，且使用該設備患者的舒適度顯著提升。劉建文等[10]對80歲以上股動脈穿刺止血患者進行穿刺點止血，52次止血均采用Neptune Pad止血貼，認為Neptune Pad止血貼股動脈穿刺止血患者是有效和安全的。在國內(nèi)的一項研究中，高秀艷等[11]選取160例初次行股動脈穿刺治療的患者為研究對象，隨機分為2組后分別給予Neptune Pad動脈無創(chuàng)止血貼止血和人工壓迫止血，結(jié)果顯示，動脈無創(chuàng)止血組患者的止血時間、下肢制動時間、臥床時間[（6.59±0.88）min、（5.44±0.84）h、（9.16±1.11）h]均顯著短于人工壓迫止血[（13.28±1.63）min、（12.0±0.84）h、（23.14±1.17）h]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且皮下血腫、滲血、排尿困難、軀體疼痛的發(fā)生率明顯更低。

值得注意的是，動脈無創(chuàng)止血貼的應用存在一定的局限性。肥胖或存在凝血功能異常的患者容易出血止血失敗，這類患者在使用無創(chuàng)止血貼止血時應當延長按壓時間，適當加壓固定包扎。對于已經(jīng)發(fā)生皮下血腫的患者，不宜使用無創(chuàng)止血貼止血。止血貼內(nèi)含有的親水混合物可能對部分患者的皮膚具有刺激性，易過敏，使用后需要密切監(jiān)測患者皮膚變化。

2.3 動脈壓迫止血器

動脈壓迫止血器的使用原理是通過機械壓迫與膠帶粘連固定使自黏性無紡布粘貼在穿刺點，在螺旋手柄組件和壓板的作用下對止血部分形成一定的壓迫力度，進而促進血小板聚集，達到止血的效果[12]。動脈壓迫止血器屬于一次性醫(yī)療器械，在使用過程中需要提前檢查器械是否完好、評估穿刺點皮膚情況。待固定壓迫止血器后通過旋轉(zhuǎn)螺旋手柄進行加壓，仔細觀察出血情況，一直調(diào)整螺旋手柄，直到止血成功。目前，動脈壓迫止血器在臨床上的應用較為廣泛，受到了諸多醫(yī)者和患者的認可。曲虹等[13]對100例腦血管患者股動脈穿刺介入術后止血，其中50例患者采用了YM-GU-1229動脈壓迫止血器，與傳統(tǒng)的手按壓或者沙袋按壓方法相比，YM-GU-1229動脈壓迫止血器的操作及止血時間均顯著更少，而且明顯改善了患者的止血舒適度。瓜超君等[14]研究指出，經(jīng)皮股動脈穿刺介入治療后使用股動脈壓迫止血器止血的操作時間、患者制動時間短于人工壓迫止血，患者舒適度評分高于人工壓迫止血（P＜0.05）。胡航佳等[15]研究指出，F(xiàn)emoquick動脈壓迫止血器對股動脈穿刺點的止血效果確切，可以顯著降低醫(yī)用膠布相關性皮膚損傷的發(fā)生風險，提高患者舒適度。也有報道[16]提出，股動脈穿刺后使用動脈壓迫止血器止血的效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)人工壓迫止血，但可能出現(xiàn)壓迫力度太大、壓迫時間過長等，導致局部皮膚損傷。臨床上可見部分個案，雖然穿刺點未出現(xiàn)明顯的出血或血腫，但皮膚在止血器長時間的壓迫下出現(xiàn)了局部皮膚潰爛的情況。雖然動脈壓迫止血器在臨床上的應用已經(jīng)非常廣泛，但不同壓迫止血器的減壓、解除時間尚無統(tǒng)一標準，在實際臨床工作中需要根據(jù)實際情況進行調(diào)整，盡早解除止血器，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

2.4 血管封堵器

血管封堵器止血法是通過封堵、縫合打結(jié)、血管外閉合等方式達到止血目的的方法，具有止血效果好、損傷低、臥床時間短等優(yōu)點。劉秀芳等[17]將145例行血管介入術治療的患者分為2組，分別給予彈力繃帶加壓包扎和ExoSeal血管封堵器止血，結(jié)果顯示，血管封堵器組患者術后制動時間短于彈力繃帶加壓包扎組，且數(shù)字疼痛評分低于彈力繃帶加壓包扎組（P＜0.05）。有資料[18]顯示，血管封堵器止血的總體成功率較高，可達到97.91%，止血時間可以控制在5 min以內(nèi)，臥床制動時間為4 h左右，對肥胖、基礎疾病的患者同樣適用。與人工壓迫止血相比，患者在止血過程中的舒適度明顯更高，有利于患者盡早下床活動。沈鑫等[19]統(tǒng)計了359例腦血管病患者介入術后使用Angio-Seal血管封堵器止血的成功率，結(jié)果顯示，358例封堵止血成功，成功率達99.7%，1例患者封堵失敗，發(fā)生穿刺處出血，2例止血成功后出現(xiàn)血腫。該研究認為血管封堵器在股動脈穿刺中的應用效果顯著且安全性高。血管封堵器的操作較為復雜，對患者股動脈血管、穿刺部位要求較高，需要經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員才可進行操作。使用血管封堵器止血后需要長時間才能完全吸收，容易引發(fā)動脈遠端栓塞、局部血栓形成等并發(fā)癥。血管封堵器費用相對昂貴，在臨床上應用具有一定的局限性。

3 結(jié)語

隨著腦血管疾病的發(fā)病率逐漸升高，血管介入治療在臨床上的應用越發(fā)廣泛，術后穿刺點的止血問題成為臨床關注的重點。理想的止血效果不僅有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進患者病情康復，還可以有效提高患者主觀舒適度，緩解負性情緒。目前，股動脈穿刺介入術后的止血方法較多，不同的方法優(yōu)劣勢各異，臨床上應當根據(jù)患者病情和個體需求選擇合適的止血方法。

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（編輯：許 琪）