仲景瀉心湯臨床應用新探 *

張振宇 胡潤萍 朱玲逸 阮艷玲 李京效 黃麗娟

（1.昆明市官渡區(qū)金馬街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，云南 昆明 650216；2.云南中醫(yī)藥大學第一臨床學院，云南 昆明 650500；3.昆明市官渡區(qū)關上街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，云南 昆明 650200）

張仲景《傷寒雜病論》有五個瀉心湯方，即半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯?！秱s病論》中，諸方為太陽病誤下后見“心下痞”所用。仲景根據(jù)“痞”的程度及兼證所不同，分別運用以上五方對應而治之。后世各醫(yī)家在繼承中不斷創(chuàng)新，五種瀉心湯也被廣泛運用于臨床多個系統(tǒng)疾病的治療，有著不錯的效果。現(xiàn)結(jié)合瀉心湯相關古籍及文獻查閱，對仲景瀉心湯臨床應用進行探析，望在臨證應用中可更廣泛靈活地運用此方，取得滿意的療效。

1 仲景五個瀉心湯方概述

1.1 半夏瀉心湯張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中首次提到此方，治療寒熱錯雜之痞證。文中提到：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯”［1］，此為少陽證誤下致中焦脾胃損傷，陰陽不調(diào)而成痞證?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”［2］。后有歷代醫(yī)家于多部醫(yī)學論著中予以整理，如清代尤在涇《傷寒貫珠集》、沈金鰲《傷寒論綱目》，明代吳昆《醫(yī)方考》，金代成無己所著《注解傷寒論》和《傷寒明理論》等［3］?！夺t(yī)方集解》曰：“苦先入心，瀉心者必以苦，故以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也”［4］，成無己《注解傷寒論》中也有類似的論述：“苦入心而泄熱，黃連、黃芩之苦，以泄痞熱”［5］。《傷寒明理論》曰：“苦先入心，以苦泄之，瀉心者，必以苦為主。是以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也”［6］。

1.2 甘草瀉心湯甘草瀉心湯具有益氣和胃、消痞止嘔之功效，主治傷寒痞證，亦治狐惑病?！秱摗け嫣柌∶}證并治》：“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之”［1］?！督饏T要略·百合病狐惑陰陽毒病脈證治》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”［2］?？梢?，此為中氣虛弱，邪逆犯心，發(fā)為心煩不安、飲食不化、瘡瘍狐惑，當治以安中瀉心，亦為瀉心之方。

1.3 生姜瀉心湯《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”，本方為半夏瀉心湯減去干姜二兩、加生姜四兩而成，生姜重用為君藥，可降上逆之胃氣，宣散水飲。傷寒汗出表已解后，調(diào)理不得法而脾胃損傷，濁氣不降，清氣不升，水走于腸間而腹中雷鳴，此正是小腸泌別清濁之功失司。方中苦以瀉心降逆，使小腸之痞得瀉，則升清降濁的功用得以恢復，清升濁降，痞自除矣?？梢娚獮a心湯亦是瀉心之方。

1.4 附子瀉心湯《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“心下痞而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之”［1］。由條文可知，此方治療虛實寒熱互見之證，心下痞已見熱實，而惡寒汗出則為表陽虛，不能顧護衛(wèi)外之表現(xiàn)。方中附子扶陽固表，大黃、黃連、黃芩瀉心火之熱，心熱得以瀉，陰陽得以調(diào)和，清濁升降正常，痞證得除。此為寒熱并用，扶陽瀉心。

1.5 大黃黃連瀉心湯本方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第154 條：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”［1］和第164條：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞……攻痞，宜大黃黃連瀉心湯”，治療表熱陷于內(nèi)而無形邪熱結(jié)于心下之證，本方通腑瀉心之熱，以治療痞證。另外，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中亦有“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲”的記載，說明心之病，其癥多出現(xiàn)在心下［7］。心下者自古釋之為胃，但是仲景將此方稱為瀉心湯，足見大黃黃連瀉心湯乃瀉心之方。

2 結(jié)合經(jīng)典對仲景瀉心湯進行新探

2.1 從心與小腸的生理及病理探瀉心《靈樞·本輸》云：“心合小腸，小腸者，受盛之腑”［8］，指出了心與小腸在生理上相互配合，在病理上相互影響。且小腸上口與胃下口會于幽門，故能受盛胃中腐熟之水谷，并分清泌濁。因此無論胃腐熟的水谷，還是脾運化轉(zhuǎn)輸?shù)乃染?，均賴小腸的受盛化物功能，故小腸被稱為“受盛之官”。正因小腸能受盛胃中腐熟之水谷，并分清泌濁，若其功能失常，則會出現(xiàn)痞塞之病?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K所惡：心惡熱……五臟所主：心主脈”，心為具有熱性質(zhì)地之臟，為火臟，當然也就特別怕熱，又因“同氣相求”“同類相招”，心容易招熱。而心主血脈，心氣能推動和調(diào)節(jié)血液循環(huán)于脈中，使其周流全身發(fā)揮營養(yǎng)作用。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，指出五谷進入胃中，其中一部分精微之氣有賴于心的推動，通過血脈運輸營養(yǎng)周身?！端貑枴っ}要精微論》言：“帝曰：診得心脈而急，此為何??？病形何如？岐伯曰：病名心疝，少腹當有形也。帝曰：何以言之？岐伯曰：心為牡藏，小腸為之使，故曰少腹當有形也”［9］，指出診脈時心脈勁急為心疝（一種因寒邪侵犯心經(jīng)而起的急性痛證）之病，而心為陽臟，與小腸相表里，小腸居于少腹，所以其病時少腹當有病形癥狀出現(xiàn)?！端貑枴っ}解》之“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡屬心，故曰上走心為噫也”［9］，論太陰陰邪太甚，而循脾經(jīng)至陽明胃經(jīng)，而足陽明經(jīng)之正上通于心，陰邪上犯心臟而發(fā)生噯氣。由此說明心病可以及胃，胃病可以及心。從上面經(jīng)典的論述中，我們可以知道，心與小腸相表里，心主血脈，惡熱，以通暢為安和。食氣入胃，濁氣水濕當向下排出，如這些功能失調(diào)，就會出現(xiàn)痞塞之證，且少腹（胃、小腸）當有形也。

心與小腸通過經(jīng)脈相互屬絡構(gòu)成表里關系。生理上，心主血脈，心陽溫煦，心血濡養(yǎng)，有助于小腸化物等功能；小腸化物，泌別清濁，清者再吸收，化赤為血，以養(yǎng)心脈，通過心的推動，經(jīng)血脈滋養(yǎng)全身，即《素問·經(jīng)脈別論》所謂“濁氣歸心，淫精于脈”。病理上，心經(jīng)實火，可移熱于小腸，引起尿少、尿赤澀刺痛、尿血等小腸實熱的癥狀。反之，小腸有熱，亦可循經(jīng)上熏于心，可見心煩、舌赤糜爛等癥狀。而心移熱于小腸者，如《醫(yī)旨緒余》曰：“小腸為心之腑，心色赤，故小腸為赤腸，主引心火濁氣下行，而不使上干于華蓋，所謂容受之府也”。戴原禮在《秘傳證治要訣及類方》曰：“小腸為心之腑，利心經(jīng)暑毒，使由小腸中出”［10］。《醫(yī)宗金鑒》亦載：“以心與小腸為表里也。然所見口糜舌瘡、小便黃赤、莖中作痛、熱淋不利等證，皆心熱移于小腸之證”，心熱下移小腸，則泌別清濁功能失司。腑以通降為順，若小腸泌別清濁的功能正常，清者升，濁者降，機體的消化系統(tǒng)整個都是通暢的，自然也就不存在脾胃的痞積之癥狀。

半夏瀉心湯為少陽證誤下之脾胃中焦損傷，陰陽不調(diào)而成痞證的治療方。有的醫(yī)家認為此方雖然是以“心”命名的，實際上卻是針對腸胃而設的，而與主持血液循環(huán)的心臟沒有直接的關系，認為此處的“心”即心下胃脘部，脾胃也，本名中“瀉心”的心也就成了脾胃，這就是李時珍說的：“用瀉心湯，亦即瀉脾胃之濕熱，非瀉心也”［11］。若果真如此，仲景何不直接名之“瀉胃湯”？

心與小腸為表里關系，在經(jīng)絡的聯(lián)系上很密切。從臟腑的功能上講，心所主持的是血液的循環(huán)，小腸主的是消化吸收，二者不屬于同一系統(tǒng)，聯(lián)系也不是十分密切。但我們知道熱邪排出體外的途徑不外汗（表邪）、吐（痰和食）、二便（燥屎、痰、食、實熱）幾種形式，其中尿液的排出就是小腸分泌清濁的結(jié)果，如張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中說：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后”。清者升，濁者降，升降相宜，陰陽和合，才不會出現(xiàn)邪濁堆積所致的痞證?？嘟禐a心除痞，仲景的瀉心湯正是此理。

2.2 讀狐惑病解瀉心《靈樞·大惑論》曰：“目者，心使也，心者，神之舍也，故神分精亂而不轉(zhuǎn)，卒然見非常處，精神魂魄，散不相得，故曰惑也”［8］，此說明眼睛的視覺功能是受心支配的，心為神氣所居之地，若神氣紛亂而使得精神不能聚合內(nèi)守，看到異乎尋常之事物，精神魂魄離散而不相互協(xié)調(diào)，就會發(fā)生昏惑。狐惑病的病機主要是熱邪內(nèi)擾，濕熱毒氣熏蒸。狐惑病的特征性病變是口、外陰、眼、全身容易同時出現(xiàn)潰蝕。因為狐惑病有反復發(fā)作的特點，有點像自然界的狐貍，它生性狡猾，容易反復，所謂迷惑其心志也，所以命名為狐惑病。心不安定，則精神魂魄散亂而不聚合，故如狐所魅惑，日久則發(fā)為瘡瘍潰蝕。瘡瘍發(fā)于內(nèi)則為胃潰瘍之類，發(fā)于外則發(fā)為疔瘡之類。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》：“浸淫瘡，黃連粉主之”，此處以黃連為主藥，亦有瀉心火、燥水濕、愈瘡瘍之義。

《素問·至真要大論》有云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，通于夏氣而為火臟，屬陽中之太陽。痛者，經(jīng)脈氣血不通也，不通則痛；癢者，皮表之疾也，心為陽而“部于表”；瘡者，營血運行失調(diào)，壅滯逆亂，瘀而化熱所致也。瘡、癢、痛皆與心臟有聯(lián)系。狐惑病所用甘草瀉心湯為治，“瀉心”從其病之由來即瀉心火而已，并非心為脾胃而瀉之意。甘草瀉心湯和半夏瀉心湯同用苦以瀉心火，不同之處為各自病情輕重及兼證不同而已。

瀉心湯苦降消痞、和中安神、調(diào)血脈、利水濕、愈瘡瘍，治療范圍廣泛。其用苦以瀉心，降以通小腸之腑，最終心得以主血脈而不熱，小腸得以泌別清濁而不塞，清升得養(yǎng)，濁降得出，通暢安和，痞塞、瘡瘍之病無從生也。

3 驗案舉隅

患者，男，50 歲。主因“反復雙下肢水腫5 月伴全身皮疹”于2022 年4 月22 日就診。患者5 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，遂至云南省第一人民醫(yī)院住院治療（具體不詳），出院后雙下肢水腫仍反復出現(xiàn)，為求中醫(yī)治療，遂來門診就診。就診當天刻下癥：雙下肢稍有水腫，按之凹陷，每日下午3 點左右水腫加重，早晨起床時雙下肢水腫不明顯，全身皮膚紅疹伴瘙癢，抓破無滲出液，腰酸，大便干，2～3 d 一行，舌淡胖尖紅苔黃，脈弱，左寸雙尺實?；颊咚赜小叭砥ふ睿竽I結(jié)石，右腎囊腫”病史。中醫(yī)診斷為（1）水腫；（2）濕瘡，辨證為脾腎兩虛、濕熱壅滯，治以補脾益腎、清熱除濕。方用瀉心湯合五苓散加減：太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，甘草8 g，黃芩15 g，黃連7 g，干姜5 g，法半夏10 g，山藥15 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，澤瀉12 g，豬苓10 g，銀柴胡10 g，烏梅10 g，防風10 g，荊芥8 g，丹參15 g，木香10 g，砂仁（后下）5 g，焦山楂10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，虎杖10 g，車前草12 g，金銀花15 g，玄參10 g，當歸10 g。3 劑，每劑溫開水浸泡30 min，煎沸10 min 后取汁，三煎共取汁900 mL 混勻，密封冷藏。1劑服2 d，每天3次，每次150 mL，飯后1 h溫服。

二診時，患者訴左下肢水腫減輕，右下肢于下午2點后稍腫，皮疹顏色稍變淡，瘙癢稍減輕，眠差，大便1～2 d 一行，舌淡胖尖紅苔稍膩，脈弱尺稍實。守上方加黃芪30 g，4劑，煎服法同前。

三診時，患者雙下肢水腫明顯減輕，皮疹顏色變淡，瘙癢明顯減輕，眠可，大便1～2 d 一行，舌淡紅有齒痕、苔稍黃，脈弱。守上方去虎杖，加大黃5 g。4劑，水煎服，1劑服2 d，每天3次。

四診時，患者下肢水腫已不明顯，抓破處皮疹已結(jié)痂，已經(jīng)無明顯瘙癢，納眠可，小便可，大便1 d 一行，舌尖紅黃膩，脈弱。脈搏（P）：每分鐘71 次；呼吸（R）：每分鐘20 次；血壓（BP）：120∕68 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），守上方治療，4 劑?，F(xiàn)患者雙下肢已無水腫，皮疹已經(jīng)明顯減少，無瘙癢感。

按語：本病是由于脾腎虧虛，濕熱壅滯，脾腎虧虛，濕熱之邪上逆犯心，血脈不得通暢而發(fā)皮疹，久之心之熱邪下移小腸，小腸分清降濁功能失常，清者不升，濁者不降，壅塞于下肢而發(fā)為水腫，最終陰陽升降失和而起。方中黃芩、黃連苦能降瀉心火，助小腸降濁；丹參、木香、砂仁理氣活血，玄參、當歸養(yǎng)陰和血，使得血脈通暢；太子參補脾益氣，干姜溫胃，瓦楞子護胃，法半夏降胃氣，以調(diào)和脾胃；杜仲、牛膝補益肝腎；烏梅收肝木之氣；銀柴胡清虛熱；防風、荊芥、金銀花疏風清熱解毒；虎杖、車前草清熱利濕；桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉助陽化氣利水。本方共奏補脾益腎、清熱利濕之功效。

4 小結(jié)

瀉心湯作為仲景《傷寒雜病論》中的經(jīng)典名方，為歷代醫(yī)家學者所推崇，廣泛應用于各種疾病，大家對于瀉心湯治療脾胃系統(tǒng)疾病的應用都很熟悉，認為瀉心湯瀉的是心下之邪氣，而心下對應的也就是胃脘部，所以多認為該方為調(diào)理脾胃的方劑?！端氖バ脑础诽岢觯骸捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運也”，故中氣健運，則脾升胃降，瀉心消痞，則無郁滯，此即半夏瀉心湯的方義所在。本文結(jié)合經(jīng)典，對仲景瀉心湯的臨床應用進行新探，通過臨床實踐加以驗證，從而領悟醫(yī)圣立方用藥之心，今后在臨床疾病治療中能夠更加廣泛靈活地運用仲景的瀉心湯，也為瀉心方的后續(xù)研究提供思路和理論基礎，學用本方治療更多疾病，收獲顯著的效果。