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      補中益氣湯合血府逐瘀湯治療慢阻肺穩(wěn)定期驗案舉隅 *

      2024-06-08 07:35:38黃奇鋒張志勇梁啟軍
      關(guān)鍵詞:肺脹益氣湯血府逐瘀湯

      黃奇鋒 張志勇 梁啟軍

      (1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,江西 南昌 330006)

      慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)性呼吸癥狀和氣流受限為特征的慢性氣道疾病,是呼吸系統(tǒng)的常見病、難治病之一,以慢性咳嗽、咳痰和活動后氣促為主要癥狀[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)研究[2]表明,至2030年,COPD 將居于全球死亡原因的第3 位和殘疾原因的第6 位?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病急性發(fā)作期療效確切,多以抗感染、祛痰、擴管、平喘等方法治療,但無法從根本上改變患者正虛邪伏的狀態(tài),且對穩(wěn)定期缺乏有效控制手段。COPD 在中醫(yī)學(xué)中歸于“肺脹”“喘證”的范疇,喘證根據(jù)患者發(fā)病時臨床癥狀所命名,肺脹根據(jù)病理形態(tài)與癥狀來命名。

      導(dǎo)師梁啟軍,男,醫(yī)學(xué)博士,江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科主任中醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,從事肺病科工作10 余年。導(dǎo)師衷中參西,中醫(yī)造詣深厚,深諳經(jīng)典,臨證治療COPD 穩(wěn)定期效果良好。導(dǎo)師基于前期的臨床實踐和理論研究認為COPD 的發(fā)病機制是外邪侵損、伏邪隱損、正虛修復(fù)不力[3],其中穩(wěn)定期的主要病機為氣虛邪實,常以補中益氣湯合血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減治療COPD 穩(wěn)定期患者。筆者有幸?guī)煆牧簬?,深得教誨,受益良多,現(xiàn)將導(dǎo)師以補中益氣湯合血府逐瘀湯為基本方藥治療COPD穩(wěn)定期臨床經(jīng)驗總結(jié)如下,請同行指正。

      1 病機分析

      導(dǎo)師通過前期的研究認為,COPD 的發(fā)病機制是外邪侵損、伏邪隱損、正虛修復(fù)不力,三者互為因果,最終發(fā)展為以結(jié)構(gòu)破壞和功能喪失為特征的呼吸系統(tǒng)疾病,并提出COPD治療的關(guān)鍵是堅持緩解期扶正祛邪[3]。COPD 穩(wěn)定期的主要病機責(zé)之氣虛邪實,其中氣虛為本,邪實為血瘀、痰濁。

      1.1 氣虛為本相關(guān)學(xué)者通過文獻和臨床研究[4-6]發(fā)現(xiàn),氣虛證在COPD 穩(wěn)定期的病性證素中出現(xiàn)頻率最高,表明氣虛證為COPD 穩(wěn)定期病因病機的重要因素。氣虛病位主要在肺,病位可隨著病情逐漸加重而發(fā)生轉(zhuǎn)化,終末階段可見肺脾腎三臟俱虛。正如巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》所言:“肺虛為微寒所傷,則咳嗽。嗽則氣還于肺間,則肺脹;肺脹則氣逆。而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆短氣也”。氣虛是COPD 穩(wěn)定期長期所處的態(tài)勢,是病機之本;氣虛導(dǎo)致機體免疫力下降,無力抵御外邪的侵襲、祛邪外出和修復(fù)受損組織與結(jié)構(gòu),并可釀生痰瘀。氣虛的發(fā)生可以從先后天因素分析,先天因素可見于遺傳因素、體質(zhì)因素等,如素體肺弱、氣虛質(zhì);后天因素可見于飲食、地域、氣候、肺系疾病的失治誤治等,如機體長期接觸煙草煙霧、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵等。上述因素均可導(dǎo)致機體氣虛狀態(tài)的形成。

      補中益氣湯首載于《內(nèi)外傷辨惑論》,由人參、黃芪、白術(shù)、橘皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡、炙甘草組成,具有補中益氣、升陽舉陷、甘溫除熱之功效[7]?,F(xiàn)代藥理研究[8-12]表明,補中益氣湯具有調(diào)節(jié)免疫、保護肺臟、抗衰老等作用。

      1.2 邪實為血瘀痰濁基于COPD 的疾病機制及穩(wěn)定期氣虛狀態(tài),肺脾腎三臟均有不同程度的虛損,三者均參與機體正常水液的代謝,水液代謝失常則易變生痰瘀;氣為血之帥,氣虛則無力推動血液運行,正如《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》提及:“氣虛不足以推血,則血必有瘀”。《丹溪心法》曰:“肺脹而嗽,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病”,提示肺脹與瘀血關(guān)系密切。肺傷日久,必及于心,蓋心肺同居上焦,心主血脈,肺主氣,朝百脈,輔心而行血脈,肺病血瘀,必損心氣,進一步表明肺病日久,必會傷及于心。且肺主治節(jié),輔心行血,心肺與血液運行關(guān)系密切,功能失調(diào)必會變生血瘀。穩(wěn)定期患者臨床癥狀雖不突出,但都存在不同程度的唇甲發(fā)紺、舌質(zhì)暗或有瘀斑等體征,為血瘀的外在表現(xiàn)。痰瘀都是機體功能失常的產(chǎn)物,都歸屬于陰邪的范疇,異名而同類也,可“痰瘀同治”。

      血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》,由桃紅四物湯與四逆散化裁而來,具體藥物為桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草,具有活血化瘀、行氣止痛之功,主治胸中血瘀,血行不暢引起的多種病證[7]?,F(xiàn)代藥理研究[13-15]表明,血府逐瘀湯具有改善微循環(huán)、抗肺纖維化、增加缺血器官血流量等多種藥理作用。

      2 治療思路

      以益氣祛邪作為基本治法,以補中益氣湯合血府逐瘀湯為基本方藥,臨證加減。外寒明顯者,可選用三拗湯、四逆湯或麻黃附子細辛湯等;喘息重者,加用葶藶子、麻黃、五味子等;咳血者,可加用白及、仙鶴草、茜草、蒲黃等;痰濕較重者,可加用法半夏、石菖蒲、蒼術(shù)、貓爪草、白馬骨、紫蘇子、白芥子等;痰熱較重者,可選用矮地茶、竹茹、桑白皮、魚腥草、金蕎麥等;瘀血較重者,多選用土鱉蟲、水蛭、虻蟲、地龍等;腎虛較重者,可選用熟地黃、山萸肉、鹿銜草、芡實、蛇床子、枸杞子、女貞子、鎖陽等;脾虛較重者,可選用炒麥芽、炒雞內(nèi)金、白豆蔻、炒扁豆等;兼脾陰虛者,可加用炒山藥、芡實;伴有口干、咽干者,可加用沙參、麥冬、知母、石斛、天冬等;怕冷明顯者,可加用鹿角膠、干姜、吳茱萸、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、補骨脂、肉桂、淡附片等;合并有心臟疾病者,多加用瓜蔞薤白半夏湯,有研究[16,17]從臨床觀察及藥理機制方面證實,瓜蔞薤白半夏湯具有保護心臟、改善循環(huán)功能;夜寐不佳者,可加用酸棗仁、遠志、鍛牡蠣等。

      3 驗案舉隅

      患者王某某,男,74 歲。反復(fù)咳喘6 年余,加重4 d。癥見咳嗽咳痰,咳聲沉悶,咯吐白色泡沫樣痰,量不多;胸悶氣喘,活動后加重;面色萎黃,形體羸瘦,言語低微;稍惡寒,無發(fā)熱;口唇、爪甲輕度發(fā)紺,腰部酸痛;睡眠差,多夢易醒;納一般,自覺口淡,無口苦;小便清長,夜尿多,大便平;舌質(zhì)暗淡、苔白,舌下絡(luò)脈紫黑怒張,脈細。肺部聽診(-)。中醫(yī)診斷:肺脹,辨證:氣虛感寒、痰瘀膠結(jié)。處方:麻黃6 g,苦杏仁10 g,甘草10 g,紫菀20 g,旋覆花10 g,全瓜蔞15 g,法半夏10 g,薤白10 g,當(dāng)歸20 g,桃仁10 g,紅花10 g,川芎10 g,川牛膝20 g,麩炒枳殼10 g,白術(shù)30 g,太子參30 g,黃芪60 g,熟地黃20 g,山萸肉50 g。15劑,顆粒劑,日1劑,分早晚2次開水沖服。

      15 劑后,自述咳嗽咳痰明顯減輕,缺氧狀態(tài)明顯改善,運動耐量增加,精神、睡眠、飲食好轉(zhuǎn)。守上方繼服10劑,近1個月未再發(fā)。

      按語:本案患者年高體弱,肺病遷延不愈,肺絡(luò)受損,日久肺脾腎三臟俱損,痰瘀壅塞,肺氣脹滿,而終成肺脹之??;加上近日不慎為寒邪所犯,肺失宣肅,故見咳喘等癥。面色萎黃,形體羸瘦,言語低微,脈細為氣虛之象;口唇、爪甲輕度發(fā)紺,舌質(zhì)暗淡,舌下絡(luò)脈紫黑怒張為血瘀之象;小便清長,夜尿多,腰部酸痛為腎虛之象;稍惡寒,咳嗽咳痰,咳聲沉悶,咯吐白色泡沫樣痰為外感寒邪。故重用白術(shù)、太子參、黃芪以補氣;當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、川牛膝、麩炒枳殼以行氣活血;全瓜蔞、法半夏、薤白以化痰;紫菀、旋覆花以宣降肺氣平喘;麻黃、杏仁、甘草為三拗湯,以散表寒;熟地黃、山萸肉以補腎。全方重用補氣之品,意在補益肺脾腎之氣,兼以化痰祛瘀、散表寒,使氣虛之本得補,痰瘀伏邪得祛,外感邪氣得散,直中肺脹病機。故患者經(jīng)診2 次后癥狀明顯改善,表明在辨證的基礎(chǔ)上投以補中益氣湯合血府逐瘀湯療效頗好。

      4 討論

      導(dǎo)師辨證治療COPD,謹(jǐn)守病因病機,以規(guī)避外邪侵襲、祛除伏邪、扶正助修復(fù)為總則。穩(wěn)定期以益氣祛邪為基本治法,臨證治療時可依據(jù)側(cè)重點不同予以靈活運用,既能把握疾病的共性,又能因人而異,具體分析。穩(wěn)定期患者病情平穩(wěn),臨床癥狀多處于可耐受狀態(tài)。因患者多年老體弱,患病時間長,正氣愈虛,一方面導(dǎo)致機體衛(wèi)外功能下降,外邪易直接犯體,使病情急性加重;另一方面機體無力祛除體內(nèi)之邪氣,進一步導(dǎo)致正虛。

      COPD 是呼吸系統(tǒng)的常見慢性病,其發(fā)病機制尚未完全揭示,中醫(yī)藥對COPD 的防治有著獨特的優(yōu)勢,體現(xiàn)了治病必求于本的思想。當(dāng)前中醫(yī)學(xué)對本病的研究不斷深入和創(chuàng)新,呈現(xiàn)百花齊放之勢,但仍有不足之處,如對穩(wěn)定期患者的中醫(yī)治療參與程度有待提升。穩(wěn)定期患者因臨床癥狀處于可耐受狀態(tài),故由于經(jīng)濟因素、對疾病的認識模糊等影響,容易忽視此期的治療??v觀整個病程,穩(wěn)定期占據(jù)了絕大部分時間,且穩(wěn)定期病情并未真正穩(wěn)定,而是一直在隱蔽發(fā)展,遭受一定量的誘因會復(fù)發(fā)加重?;诜€(wěn)定期益氣祛邪的治療思路,體現(xiàn)了中醫(yī)既病防變的觀念,有助于延緩甚至阻斷病程的進展,提高患者生活質(zhì)量、降低疾病的復(fù)發(fā)率及病死率。導(dǎo)師以補中益氣湯合血府逐瘀湯加減為基礎(chǔ)方,使機體正氣得充,邪氣得祛,提高機體抗病及修復(fù)能力,在COPD的治療上頗有良效,值得借鑒。

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