麻黃在腎臟病中的應(yīng)用進(jìn)展 *

唐慧莉 徐艷秋

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200080；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200080）

麻黃具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫的功效［1］?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)麻黃對腎臟疾病引起的水腫、小便不利表現(xiàn)出良好的療效，但眾多醫(yī)家因畏懼其發(fā)汗峻猛、耗傷津液之性，故在臨床上多棄之不用。本文結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)研究及相關(guān)機(jī)制分析，闡述麻黃在腎臟病中的應(yīng)用研究進(jìn)展。

1 麻黃的有效成分及藥理作用

麻黃含有生物堿、黃酮、鞣質(zhì)、有機(jī)酸、多糖、揮發(fā)油、酚類等多種成分。麻黃堿具有興奮交感神經(jīng)、收縮血管等作用，偽麻黃堿具有利尿的作用，揮發(fā)油是麻黃發(fā)汗的成分基礎(chǔ)，鞣質(zhì)具有抗腫瘤的作用，多糖類及黃酮類可發(fā)揮強(qiáng)大的抗氧化作用［2，3］。麻黃的藥用價(jià)值日益凸顯，含有麻黃成分的制劑也廣泛運(yùn)用于臨床診療中。

2 麻黃在腎臟病中的運(yùn)用

2.1 麻黃具有利水消腫的作用腎臟病多以水腫為首發(fā)癥狀，可進(jìn)一步發(fā)展為肺水腫及心力衰竭，后期常依賴腎臟替代治療。麻黃可通過開上竅（發(fā)汗）、開前竅（利小便）、開后竅（通便）、開外竅（發(fā)腠理）以利水消腫［4］。相關(guān)研究［5］發(fā)現(xiàn)麻黃可降低血中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）水平，推測麻黃的利尿作用可能與抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）相關(guān)。同時(shí)，李苗等［6］發(fā)現(xiàn)麻黃可抑制鈉離子的重吸收，下調(diào)腎臟中水通道蛋白1（AQP1）及水通道蛋白2（AQP2）的表達(dá)，通過調(diào)節(jié)水的通透性實(shí)現(xiàn)利尿的作用。

2.2 麻黃具有調(diào)節(jié)免疫的作用免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是原發(fā)性腎臟病及自身免疫性腎病的重要病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎臟病多使用免疫抑制方案，但效果不佳［7］。近年來，相關(guān)研究證實(shí)麻黃具有顯著的免疫抑制作用。其中麻黃為君藥的經(jīng)方可明顯改善腎臟病患者的臨床癥狀及生化指標(biāo)，減輕炎性細(xì)胞浸潤，保護(hù)足突細(xì)胞，減輕腎臟病理損傷等［8，9］。其作用機(jī)制：（1）麻黃能促進(jìn)CD4+T細(xì)胞活化，抑制T細(xì)胞向輔助型T細(xì)胞2（Th2）方向分化，減少白細(xì)胞介素-4（IL-4）的分泌，同時(shí)IL-4作為炎癥誘導(dǎo)因子可進(jìn)一步對B 細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種細(xì)胞進(jìn)行免疫調(diào)控［10］。（2）麻黃可通過抑制巨噬細(xì)胞向經(jīng)典活化（M1）型分化，減少白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子的釋放來發(fā)揮免疫抗炎作用［11］。

2.3 麻黃具有抗凝的作用慢性腎臟病由于免疫復(fù)合物沉積、炎癥因子激活等因素，可導(dǎo)致腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎血管血栓、腎毛細(xì)血管硬化等瘀血阻絡(luò)之象，因此活血化瘀應(yīng)貫穿整個(gè)腎臟病的治療過程［12］。

麻黃具有的活血化瘀作用鮮少被現(xiàn)代醫(yī)家提起，其實(shí)早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就明言麻黃可破癥堅(jiān)積聚［13］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為麻黃的化瘀之功主要建立在其強(qiáng)大的解表之效上，可引活血化瘀之品深入癥積之處，通過滲透之力發(fā)揮化瘀的作用，正所謂“麻黃之發(fā)汗，從陰出陽，則癥堅(jiān)積聚自散”［14］。相關(guān)體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［15-17］發(fā)現(xiàn)麻黃抗凝機(jī)制有以下三種：（1）麻黃可通過改善血液黏度和血液流變性發(fā)揮抗凝作用；（2）麻黃可通過延長凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間，干預(yù)內(nèi)外源凝血途徑，發(fā)揮抗凝作用；（3）麻黃可降低趨化因子配體5（CCL5）及血小板選擇素（CD62p）的基礎(chǔ)表達(dá)，減少γ-凝血酶的聚集反應(yīng)，顯著改善血小板功能而發(fā)揮抗凝作用。

2.4 麻黃具有抗外感的作用感染是導(dǎo)致慢性腎臟病急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此控制慢性腎臟病患者的感染狀態(tài)可改善疾病復(fù)發(fā)及預(yù)后［18］。

麻黃具有顯著的抗菌、抗病毒作用。其作用機(jī)制：（1）麻黃可阻止耐藥菌“休眠”，協(xié)同抗生素發(fā)揮明顯的抗菌效應(yīng)［19］；（2）麻黃可抑制TLR∕MyD88∕NF-κB 信號通路的mRNA 表達(dá)，減少后續(xù)炎癥因子釋放，減輕炎癥損傷；（3）麻黃也可調(diào)節(jié)宿主Toll 樣受體（TLR）和RIG-1 樣受體（RLR）通路，改善宿主機(jī)體免疫力，抑制病毒復(fù)制［20］；（4）麻黃可抑制先天免疫應(yīng)答信號，上調(diào)細(xì)胞色素C 氧化酶（Cyt-CO）活性，減少細(xì)胞色素C（Cyt-C）的釋放，抑制凋亡細(xì)胞通路中半胱氨酸-天冬氨酸蛋白酶3（Caspase-3）的表達(dá)，從而阻止線粒體主導(dǎo)的細(xì)胞凋亡［21］。

2.5 麻黃具有調(diào)節(jié)血壓的作用腎臟是高血壓影響的重要靶器官，同時(shí)高血壓也是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥之一，二者相互影響，導(dǎo)致腎功能下降，增加心腦血管事件發(fā)生率。

麻黃對于血壓的調(diào)控是雙向的。其中麻黃堿可直接激動(dòng)腎上腺素受體，促進(jìn)去甲腎上腺素遞質(zhì)釋放，引起血管收縮，升高血壓，因此眾多醫(yī)家認(rèn)為麻黃是高血壓患者的忌投之品［22］。而麻黃果多糖可通過興奮副交感神經(jīng)而發(fā)揮明顯的降壓作用［23］；麻黃次堿也具有微弱降壓作用［24］。麻黃的降壓機(jī)制與RASS 系統(tǒng)密切相關(guān)，首先麻黃可改變血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）最佳適宜的pH 值，使ACE 變性失去活性，從而發(fā)揮降壓作用；其次麻黃可降低血中抗利尿激素（ADH）含量，減少水鈉潴留，發(fā)揮降壓作用［25］。

2.6 麻黃具有調(diào)節(jié)代謝的作用代謝紊亂，尤其是高血糖及高血脂已被公認(rèn)是導(dǎo)致腎小球硬化的主要原因，并可促進(jìn)腎臟纖維化，是腎臟失功的重要因素。

麻黃具有良好的降血糖、降血脂的功效。其作用機(jī)制如下：（1）主要與炎癥因子通路相關(guān)，相關(guān)研究［26］發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）是加速炎癥伴肥胖的靶點(diǎn)蛋白，麻黃可下調(diào)MCP-1的表達(dá)，抑制代謝紊亂的炎癥因子IL-1β 釋放，減少炎癥浸潤，改善代謝，調(diào)節(jié)糖脂水平；（2）與腸道菌群相關(guān)，麻黃可增加大鼠糞便中的乙酸含量，證明麻黃可改善腸道菌群中短鏈脂肪酸鹽的含量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，抑制體內(nèi)脂肪堆積，增加糖酵解及糖異生［27］；（3）與AMPK∕PPARα 通路相關(guān)，麻黃可增加AMPK 表達(dá)和活性，激活PPARα，阻止脂質(zhì)積累，促進(jìn)三酰甘油水解。并且麻黃可促進(jìn)大脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化成小脂肪細(xì)胞，而小脂肪細(xì)胞與胰島素增敏相關(guān)，可間接改善胰島素抵抗［28］。

3 結(jié)語

麻黃在中國已有上千年的應(yīng)用歷史，時(shí)至今日依舊是一味常用的中藥材。歷代醫(yī)家對麻黃的主治功效不斷擴(kuò)充，從《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可發(fā)汗破癥，到《藥性論》提及麻黃可治頑痹，至《本草綱目》首次提及麻黃可以治療水腫、五官病及婦科病。歷代醫(yī)家的實(shí)踐證明，麻黃既是治療外感風(fēng)寒表證的專藥，也是治療內(nèi)科雜病的名藥。本文簡述了麻黃的有效成分及藥理作用，為麻黃的藥效提供了科學(xué)理論支持，并得出麻黃具有化學(xué)成分復(fù)雜、藥理作用明確、運(yùn)用領(lǐng)域廣泛的結(jié)論，是一味值得深入研究的中藥。

麻黃在腎臟病中的運(yùn)用源遠(yuǎn)流長，麻黃類方均可明顯減輕患者全身或局部水腫的癥狀，具有良好的利尿消腫之效［8，29］。隨著臨床實(shí)踐及藥理學(xué)研究的深入，筆者認(rèn)為麻黃對腎臟病的治療作用有以下兩個(gè)特點(diǎn)：（1）麻黃治療腎臟病是多效的，在利水消腫的基礎(chǔ)上可發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抗凝血、抗外感、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)代謝的作用。（2）麻黃治療腎臟病是協(xié)同的，其利尿消腫及降血壓作用均可通過抑制RASS 系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)，水鈉潴留的減少勢必伴隨著血壓的下降，血壓的下降也可進(jìn)一步促進(jìn)利尿的效果；再者如麻黃在調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)代謝方面皆與炎癥因子相關(guān)，證明麻黃調(diào)節(jié)腎臟病患者免疫的同時(shí)也可改善患者的糖脂水平，反之糖脂代謝控制不佳的患者或可存在免疫復(fù)合物的進(jìn)一步沉積，最終導(dǎo)致腎臟病的進(jìn)展，這與中醫(yī)理論“整體觀”相似。通過整理麻黃在腎臟病中的運(yùn)用，拓寬麻黃的運(yùn)用領(lǐng)域，以期為腎臟病的治療提供新思路。

但目前研究仍有許多不足之處，如對麻黃具有中樞毒性、心臟毒性、肝毒性等多種不良作用的機(jī)制研究得不夠深入［30］。后續(xù)可圍繞麻黃的毒副作用、臨床表現(xiàn)及麻黃治療腎臟病的劑量-不良反應(yīng)關(guān)系及規(guī)避方法進(jìn)行系統(tǒng)研究，提出更為有效及安全的治療策略。