慢性非特異性下腰痛治療進(jìn)展

李 航 譚惠英

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；2.南昌市洪都中醫(yī)院針灸科，江西 南昌 330006；3.江西省針灸醫(yī)學(xué)臨床研究中心，江西 南昌 330006）

慢性非特異性下腰痛（Chronic non-special low back pain，CNLBP）指排除特異性下腰痛和坐骨神經(jīng)∕根性疼痛綜合征的疼痛綜合征，臨床以腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)，多數(shù)患者久行、久坐后癥狀加重，臥床休息后癥狀減輕；經(jīng)針灸、熱敷等保守治療疼痛可緩解，但仍容易反復(fù)發(fā)作，且持續(xù)時間≥3個月。臨床發(fā)病率高，占腰痛的85%［1］。有報道［2］稱CNLBP 最早可在9歲發(fā)病，并能持續(xù)很長一段時間。盡管臨床上不斷地治療CNLBP，但是并沒有阻止它的發(fā)展，流行率仍然在上升。如今，越來越多的上班族大部分時間都在辦公室環(huán)境中，導(dǎo)致腰痛負(fù)擔(dān)增加，會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并增加社會和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3］。CNLBP 的癥狀及預(yù)后受生理、心理和社會等各種因素影響，目前在臨床中沒有特定的治療方案，因此其管理復(fù)雜［4］。中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CNLBP有不同的認(rèn)識，且各自擁有獨(dú)特的治療方法，有一定的臨床效果。

1 中醫(yī)學(xué)對CNLBP的認(rèn)識及治療

1.1 中醫(yī)學(xué)對CNLBP的認(rèn)識中醫(yī)學(xué)沒有“慢性非特異性下腰痛”的病名，但結(jié)合臨床癥狀分析CNLBP 屬于中醫(yī)“腰痛病”范疇。腰痛病因有內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，內(nèi)傷多歸因于先天稟賦不足、后天勞損傷腎，或年老腎衰，導(dǎo)致腰府失養(yǎng)，不榮則痛；外感多因風(fēng)、寒、濕、熱諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，或勞力扭傷致氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，而產(chǎn)生腰痛。中醫(yī)臨床常用針灸推拿等作用于人體經(jīng)絡(luò)、腧穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛等功效，可以有效改善患者癥狀。

1.2 中醫(yī)治療

1.2.1 針刺治療針刺治療腰痛效果明確，除了減輕患者疼痛癥狀外，在改善腰椎功能障礙上效果同樣令人滿意，是多個國家公認(rèn)的治療方法之一［5］。賈潤慧等［6］納入20例下腰痛患者，針刺治療10 d后觀察患者靜息態(tài)功能磁共振成像的腦功能連接變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療可以改善大腦連接功能，從而抑制疼痛。針刺通常根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論來選穴治療腰痛，姜會梨等［7］通過整理古代以及現(xiàn)代的針灸治療慢性腰痛的選穴處方分布發(fā)現(xiàn)：高頻穴位歸經(jīng)主要集中在足太陽膀胱經(jīng)、督脈、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。根據(jù)辨經(jīng)辨證理論，孫志教授局部取穴配合胃經(jīng)合穴足三里、膀胱經(jīng)合穴委中、膽經(jīng)合穴陽陵泉分別治療陽明經(jīng)腰痛、太陽經(jīng)腰痛、少陽經(jīng)腰痛效果較好［8］。臨床上除了單純的針刺之外，還會運(yùn)用特殊針刺方法或者其他方法配合針刺，來豐富治療手段以提高療效。邵銀進(jìn)等［9］運(yùn)用隨機(jī)對照的方法，將76 例CNLBP 患者分為電針組和浮針組，治療2 周后兩組視覺模擬量表（VAS）評分和腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評分均有減少（P＜0.05 或P＜0.01），表明針刺治療CNLBP效果明確。

1.2.2 艾灸治療陳日新教授通過穴位熱敏現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)艾灸能和針刺一樣激發(fā)經(jīng)脈感傳，所謂“針?biāo)粸?，灸之所宜”?0］。研究［11］表明艾灸在燃燒時具有強(qiáng)大的滲透力，作用于穴位，可以提高免疫力、改善血液循環(huán)等。胡秀武等［12］將120 例患者隨機(jī)分為長蛇灸組、阿是穴組和待治療組，每組40 例。治療8 次后，長蛇灸組VAS評分、ODI 評分較前顯著下降（P＜0.05），表明長蛇灸可以有效改善患者疼痛感覺以及功能障礙。

1.2.3 推拿治療推拿手法在治療疼痛方面臨床效果較好。CNLBP 造成的疼痛以及功能受限會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。Bellido-Fernández等［13］發(fā)現(xiàn)推拿配合核心訓(xùn)練可以有效改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。顏賓宏等［14］通過推拿手法和傳統(tǒng)針刺治療下腰痛，應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)對照組腰椎功能JOA 評分、VAS 評分均顯著低于觀察組，證明推拿可以更有效地改善患者腰痛癥狀以及腰椎功能。但是推拿同針灸一樣，治療方法以及治療部位的選擇很重要，因此更多的學(xué)者從脊柱-骨盆-下肢整體思路進(jìn)行研究。從解剖上來看，髖關(guān)節(jié)和腰椎關(guān)系密切，髖關(guān)節(jié)是軀干連接雙下肢的樞紐，下肢力線通過髖骨傳到骶椎再到腰椎，是下肢的基底關(guān)節(jié)，也是整個骨盆和軀干的基底關(guān)節(jié)［15］。筆者通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)大量研究表明髖關(guān)節(jié)的活動度與CNLBP的發(fā)病密切相關(guān)［16］。臨床上腰痛的患者往往會去關(guān)注腰椎本身，而忽略髖關(guān)節(jié)這個重要的結(jié)構(gòu)，目前國內(nèi)有研究運(yùn)用推拿手法結(jié)合髖關(guān)節(jié)運(yùn)動療法治療下腰痛，效果較好［17］。

1.2.4 中藥治療中藥內(nèi)服在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，在辨證論治的基礎(chǔ)上調(diào)整陰陽，改善癥狀。李泰標(biāo)等［18］考慮當(dāng)?shù)貧夂驅(qū)е潞疂裥脱?，運(yùn)用隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)在改善下腰痛的VAS 評分中，烏附麻辛桂姜湯加減治療優(yōu)于尼美舒利緩釋片口服治療，且治療組總有效率高達(dá)93.33%。劉寶民等［19］運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減配合中藥透藥治療CNLBP，臨床效果顯著。邵銘熙教授將活血通絡(luò)止痛作為治療原則，口服中藥結(jié)合中藥熏洗內(nèi)外兼治頑固性下腰痛臨床效果顯著［20］。

1.2.5 其他中醫(yī)治療金秀［21］將64 例患者，隨機(jī)分為治療組（腰部刮痧+普通針刺+遠(yuǎn)端刮痧）和對照組（腰部刮痧+普通針刺），兩組各32 例。1 個療程后，治療組總有效率為93.75%，對照組總有效率為83.33%，證明遠(yuǎn)端刮痧療法臨床效果較好。袁娜等［22］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)儲藥罐療法在改善NLBP 患者的VAS 評分上優(yōu)于對照組的平衡罐療法，且對照組VAS 評分也有顯著降低（P＜0.05），證明兩種拔罐法均能對CNLBP產(chǎn)生療效。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CNLBP的認(rèn)識及治療

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CNLBP的認(rèn)識迄今為止，CNLBP 的病理機(jī)制尚未完全清楚，部分學(xué)者［23］認(rèn)為CNLBP 病因可分為化學(xué)因素、機(jī)械因素、心理因素等；目前普遍認(rèn)為CNLBP 發(fā)病機(jī)制與腰椎骨關(guān)節(jié)紊亂退變、本體感覺減退、椎間盤病變、肌肉韌帶損傷等有關(guān)，而且無論是何種因素都會相互影響［24］。因此更多的學(xué)者應(yīng)用藥物口服、運(yùn)動等保守方法來治療CNLBP。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 藥物治療根據(jù)英國國家健康與保健研究所（National Institute for Health and Care Research，NIHR）起草的2016腰痛治療指南，不論是急性還是慢性腰痛，均首選口服非甾體抗炎藥治療?？诜魉幰愿纳苹颊咛弁礊橹?，非甾體抗炎藥臨床鎮(zhèn)痛效果好，可很好地緩解腰痛癥狀。Inage 等［25］研究發(fā)現(xiàn)低劑量的曲馬多聯(lián)合非甾體抗炎藥可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生，并且有效改善腰痛癥狀。但是口服非甾體抗炎藥會增加胃腸功能紊亂的風(fēng)險，嚴(yán)重的會引起呼吸系統(tǒng)損害，且藥物半衰期短，遠(yuǎn)期療效差［26］。藥物改善癥狀較快，但是藥物的遠(yuǎn)期療效差、不良作用等不足之處是顯而易見的。

2.2.2 物理治療現(xiàn)代物理治療通過電、熱、磁、手法等直接作用于機(jī)體損傷部位來發(fā)揮作用。Neuwerschsommeregger 等［27］發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中頻電刺激和熱療治療CNLBP，是一種安全、幾乎無不良作用的手段，可以長期改善疼痛癥狀、提高本體感覺和穩(wěn)定性。沖擊波經(jīng)常運(yùn)用在CNLBP治療當(dāng)中，但是單純的沖擊波治療有一定的局限性。楊小林等［28］在超聲引導(dǎo)下通過阻滯胸腰筋膜聯(lián)合沖擊波治療CNLBP，可以精確地定位病灶點(diǎn)，效果確切。

2.2.3 運(yùn)動療法運(yùn)動療法可以加強(qiáng)肌肉、筋膜的血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的代謝，能有效地緩解腰痛癥狀；運(yùn)動通過肌肉的主動收縮可以強(qiáng)化核心肌群，促進(jìn)脊柱的穩(wěn)定性，降低損傷風(fēng)險。肌肉能量技術(shù)是通過施術(shù)者控制力的大小和方向，患者主動參與肌肉的等長或等張收縮發(fā)力的一種治療方法，Ahmed 等［29］運(yùn)用肌肉能量技術(shù)結(jié)合麥肯基療法治療腰痛，發(fā)現(xiàn)可以有效改善關(guān)節(jié)活動范圍、減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量。呂晨曦等［30］觀察核心訓(xùn)練和傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對NBLP 的改善情況，在為期2周的訓(xùn)練后，核心力量訓(xùn)練組的VAS評分、ODI 評分、核心肌耐力顯著優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.01），證實(shí)運(yùn)動療法可以提高脊柱靈活性和穩(wěn)定性、改善脊柱功能，有效減輕臨床癥狀。

3 討論

近年來，治療CNLBP 的手段不斷豐富，在臨床癥狀、生活質(zhì)量改善上取得了理想效果。中醫(yī)針刺、推拿等治療手段效果較好，但是治療時選擇的部位和方法是達(dá)到臨床療效的關(guān)鍵所在，治療處方千變?nèi)f化，沒有統(tǒng)一方案，因此臨床實(shí)踐操作中，因操作者的不同，療效并不穩(wěn)定；中藥是中醫(yī)的特色治療手段，因湯液不便于攜帶和保存等缺點(diǎn)，臨床運(yùn)用存在限制。西醫(yī)治療CNLBP 的手段包括口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物以及制動牽引、物理治療等，雖具有一定的效果，但診斷困難、癥狀易反復(fù)、沒有統(tǒng)一方案，且口服藥物具有禁忌證和一定的不良作用，臨床應(yīng)用具有局限性。筆者認(rèn)為，單一的治療方法效果有限，兩種或者多種治療方法聯(lián)合運(yùn)用，可以達(dá)到更好的效果，如推拿療法配合中藥口服療法，內(nèi)外兼治，具有較好效果；口服西藥可以快速緩解患者臨床癥狀，配合運(yùn)動療法可加速致痛物質(zhì)代謝，并且能強(qiáng)筋健骨，提高身體素質(zhì)。但是如何選擇治療方案，多根據(jù)施術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)。目前，國內(nèi)外對CNLBP 發(fā)病機(jī)制、治療方案等深入性的研究并不多見，還需不斷地探索，如何精確地診斷，合理地運(yùn)用相對應(yīng)的治療方法，成為臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)。