楊運劼,許勇鎮(zhèn),阮詩瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350108; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院,福建 廈門 361009;3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

2019年12月,武漢市爆發(fā)的新型冠狀病毒感染疫情起病急驟,傳變迅速,病情兇險,席卷全球,引發(fā)了國內(nèi)外高度關(guān)注。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示,該病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn),且所有人群易感。本病潛伏期較長,無癥狀感染者依然有傳染力。據(jù)報道,中醫(yī)藥在抗擊新型冠狀病毒感染疫情中扮演著重要角色[2]。導(dǎo)師阮詩瑋教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40年,積累了豐富的疫病防治經(jīng)驗。阮詩瑋教授指出,疫毒病邪在天氣、地氣、時氣、人氣、藥氣、病氣6個因素影響下易產(chǎn)生病因、病位、病性、病勢等病理改變,其實質(zhì)是從化的過程。筆者拓展從化理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵,從新的角度闡述阮詩瑋教授臨證診治新型冠狀病毒感染的經(jīng)驗,以期為中醫(yī)臨床診療提供新的思路。

1 從化理論概述

從化在《中醫(yī)學(xué)大辭典》[3]被釋為“病情因患者體質(zhì)的不同而發(fā)生相應(yīng)的變化”,在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)中占據(jù)著重要的學(xué)術(shù)地位?？镎{(diào)元教授[4]言:“從化是西方醫(yī)學(xué)至今仍未發(fā)現(xiàn)和尚未深入探索過的新的發(fā)病機制。”然追根溯源,從化理論并非僅局限于病情隨著體質(zhì)的改變而變化,還包括邪氣性質(zhì)的轉(zhuǎn)化、六經(jīng)的氣化、失治誤治導(dǎo)致的病情變化等[5],具有豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。

從化立論的意義在于全面、系統(tǒng)地窺探疾病全貌,剖析疾病的演變規(guī)律,對醫(yī)者的臨證辨治有指導(dǎo)價值。阮詩瑋教授在從化理論指導(dǎo)下,指出新型冠狀病毒感染疫情變化的本質(zhì)是疫毒病邪受天氣、地氣、時氣、人氣、藥氣、病氣6個因素的影響使機體呈現(xiàn)證的動態(tài)演變過程。此不僅充分發(fā)揮了中醫(yī)臨床診療的整體性和個體化優(yōu)勢,還能彌補單一辨證模式的不足,提高臨床辨治的精準性。

2 六氣從化理論在新型冠狀病毒感染的具體臨床運用

2.1 天氣從化

天氣即五運六氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“天虛致疫”說指天時不正之氣對疫情暴發(fā)和流行起到了決定性作用。顧植山教授[6]指出,若僅有疫癘病邪而無相應(yīng)的運氣條件,則無法產(chǎn)生大的疫情?？v觀古代大的瘟疫,無不印證此觀點的正確性。由此可見,疫病與運氣聯(lián)系緊密。

《素問·六元正紀大論篇》云:“凡此厥陰司天之政,氣化運行后天,諸同正歲……天氣擾,地氣正,風(fēng)生高遠,炎熱從之……風(fēng)燥火熱,勝復(fù)更作……流水不冰,熱病行于下,風(fēng)病行于上,風(fēng)燥勝復(fù)形于中……終之氣,畏火司令,陽乃大化,蜇蟲出見,流水不冰,地氣大發(fā),草乃生,人乃舒,其病溫厲……”回顧新型冠狀病毒疫情暴發(fā)為己亥年之末,庚子年之初。2019年己亥年為厥陰司天之年,其終之氣以太陽寒水為主氣、少陽相火為客氣,時間自2019年11月22日至2020年1月19日[7],恰為新型冠狀病毒感染流行之際。由此可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》對疫病暴發(fā)預(yù)測的準確性。此時疫毒病邪在“歲土不及,風(fēng)氣大行,相火內(nèi)熾,燥熱乃生”的運氣環(huán)境下,正值嚴冬之際,精不藏內(nèi),又遇兩陽相劫,春生瘟病,易誘發(fā)疫癘邪氣肆虐。土運不及,脾氣不健,釀生內(nèi)濕,加之風(fēng)氣趁虛內(nèi)襲,故出現(xiàn)腹痛、飧泄、體重節(jié)痛。相火又因風(fēng)氣煽動,其氣化燥,上擾肺金,故見發(fā)熱、乏力、干咳等燥熱內(nèi)盛之癥。由此可知,燥濕相混為新型冠狀病毒感染發(fā)病一大特點。

回顧壬寅年(2022年)12月,少陽相火司天,厥陰風(fēng)木在泉,當(dāng)時疫情放開之時正處終之氣,主氣為太陽寒水,客氣為厥陰風(fēng)木。此時運氣特點為“木旺水盛”“歲木太過,風(fēng)氣流行”。木旺則風(fēng)勝,故自疫情放開,疫毒病邪傳播速率快,覆蓋面積廣?！皻q水太過,寒氣流行”,水盛則寒重,陰凝肅殺,陽氣受損,木氣盛極,脾土受之,故腹痛、濡瀉者多見。當(dāng)時,我國新型冠狀病毒的主要變異毒株為奧密克戎變異株,其發(fā)病中期多為濕困脾胃,出現(xiàn)脘悶腹脹、納呆、腹瀉等癥狀,可選用宣暢三焦、分消走泄法治之[8]。寒水之氣多傷肺、脾、腎之陽,故畏冷、咳嗽、痰多、乏力等屢見不鮮。若陽氣亡脫,陰陽之氣不相維系,陰氣耗竭,則見不可逆轉(zhuǎn)之死證。

有關(guān)數(shù)據(jù)[1]表明,在2020年2月武漢大學(xué)中南醫(yī)院報道的138例住院患者中,有26%患者伴有高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病。有數(shù)據(jù)[9]統(tǒng)計,2020年2月武漢金銀潭醫(yī)院確診的99例新型冠狀病毒感染患者中,17%發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。

2.2 地氣從化

地氣即地理位置。新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)中心武漢市地處江漢平原以東,毗鄰長江,為湖澤交橫之所。據(jù)統(tǒng)計,市內(nèi)水域面積占全市總面積的1/4[10]。湖北所處華中地區(qū)地處溫帶,屬亞熱帶季風(fēng)氣候,氣候溫潤而潮濕,雨水充沛。據(jù)湖北氣象服務(wù)中心相關(guān)資料[11]顯示,2019年12月—2020年2月正值冬季,武漢卻呈現(xiàn)暖濕多雨的反常氣候特征。當(dāng)時冬季平均氣溫6.4 ℃,較既往水平偏高0.8 ℃;平均相對濕度82%,較既往水平偏高7.7%;平均雨量247.2 mm,較既往水平偏多71.8%。淫雨不斷,水濕久羈,又逢乍熱之氣,蒸騰地濕,氤氳不解,寒熱不相及,反生戾氣。阮詩瑋教授根據(jù)發(fā)病地域及相關(guān)氣候特點于《寒濕論治》中言:“沿海湖澤地帶,低洼卑濕之處、近海之山區(qū)……冬春之淫雨,夏秋之寒流臺風(fēng)……”[12]指出寒濕致病的先決條件,據(jù)此分析得出此次新型冠狀病毒感染疫情屬寒濕疫,可從寒濕論治。

從既往對全球新型冠狀病毒感染流行病學(xué)視角分析:處于冬春交替季節(jié)的北半球較正處炎熱夏季南半球發(fā)病率高;而隨著北半球夏季的來臨,正處冬季的南半球迎來了疫情的暴發(fā)。不同緯度和氣候的國家和地區(qū),新型冠狀病毒感染的發(fā)病率亦有所差異[13]。以我國為例,《景岳全書》云:“西北方,陰也……左寒而右涼……東南方,陽也……右熱而左溫……”西北地區(qū)寒涼,稟肅殺之性,故病性以風(fēng)、寒、濕者居多,如寧夏[14]、陜西[15]頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案》指出早期多為寒濕束表、寒濕郁肺之證。東南地區(qū)溫?zé)?承升發(fā)之用,因全年氣候較高,久晴而雨水充沛,與疫癘毒邪相合,形成濕熱異氣,如:《廣東省新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥治療方案(試行第二版)》指出,新型冠狀病毒感染辨證為濕熱蘊肺證時,治療根據(jù)濕、熱之輕重分別投以疏利透達之達原飲或分消走泄之三仁湯合銀翹散[16]。然亦有特殊情況,如以閩東鷲峰山地區(qū)為首的東南高山地區(qū)寒濕較重。

2.3 時氣從化

時氣即時令季節(jié)。筆者搜集并整理文獻發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒感染的中醫(yī)學(xué)病名有“寒疫”“濕瘟”“冬疫”“濕疫”“寒濕疫”“濕熱疫”“濕毒疫”等[17],總體以時令主氣、發(fā)病季節(jié)為命名原則,體現(xiàn)了時氣是新型冠狀病毒感染發(fā)病的關(guān)鍵因素。遂其血氣、順時而治為該病治療思路之一。春時,氣血升發(fā)條達,可予銀翹、桑菊之屬祛表邪,升陽益胃,順勢而治。夏時,暑多夾濕,氣血為濕所困,郁久化熱,當(dāng)用清絡(luò)飲透暑熱,藿樸夏苓湯宣表化濕或三仁湯分利濕熱,甘露消毒丹解濕毒。秋時,燥分涼溫,涼燥予杏蘇散,溫燥予桑杏湯,伏燥兼濕相混雜選蒼術(shù)配玄參斂陰精和化濕濁。冬時,寒性陰凝,營血為閉,稍佐桂枝、附子少火生氣;又新型冠狀病毒感染寒濕合邪者病眾,故束表者予麻黃蒼術(shù)湯,蘊里者用平胃散、理中湯,傷陽損筋者用如圣飲。

有關(guān)學(xué)者[18]通過對比既往嚴重急性呼吸綜合征、禽流感等相似疫情的流行特征發(fā)現(xiàn),新型冠狀病毒感染從發(fā)病到流行傳播的時間主要集中在冬春時節(jié),溫度大多低于一年平均溫度。盡管尚無關(guān)于新型冠狀病毒感染與溫度及光照等環(huán)境因素之間關(guān)系的權(quán)威研究報告,但結(jié)合此前嚴重急性呼吸綜合征、禽流感等重大疫情,不難推測新型冠狀病毒在寒冷潮濕的環(huán)境中存活率高、傳播力強,但在高溫干燥的環(huán)境下活性逐漸降低的特點,這為該疫情屬寒濕疫的觀點提供了客觀依據(jù)。然而,結(jié)合各地區(qū)診療方案及具體臨床表現(xiàn)來看,單純寒濕發(fā)病者較為少見,通常兼夾溫、熱、毒邪,且濕為貫穿疾病始終的病理因素。濕常易兼夾他邪為患,寒化多見寒濕,熱化則見濕熱,與毒相合則見濕毒。濕性黏膩,故病情纏綿不解。濕性彌漫,致病廣泛,侵上焦則干咳、痰多,阻中焦則納呆、食少,流下焦則浮腫、泄瀉。濕盛則陽微,凝閉營血,遷延日久,耗損心腎之根,故重癥屢見不鮮。治療總以治理濕邪為要,如:宣肺化濕,走上焦之杏仁、蘆根;芳香化濕,走中焦之藿香、佩蘭;淡滲利濕,走下焦之茯苓、車前草。

2.4 體氣從化

體氣即體質(zhì)、情志。研究[19]表明,新型冠狀病毒感染的證候特點、臨床表現(xiàn)等與體質(zhì)類型密切相關(guān)。從體質(zhì)角度出發(fā)為新型冠狀病毒感染患者制定個體化方案,相較于西醫(yī)對癥治療上,可彌補西醫(yī)在該病早期診斷和干預(yù)方面的不足[20]。鄭芳萍等[21]基于真實世界對廈門地區(qū)本土新型冠狀病毒德爾塔變異株感染患者進行研究,結(jié)果表明:廈門新型冠狀病毒感染患者證候方面整體上突出“濕”,偏重濕熱;其中體質(zhì)辨識為濕熱質(zhì)的新型冠狀病毒感染患者往往病情遷延難愈,分析其主要原因可能與內(nèi)蘊之濕熱及外來疫毒邪氣膠結(jié)不解有關(guān)。楊家耀等[22]對90名武漢市新型冠狀病毒感染患者進行證候聚類分析,結(jié)果表明,證以濕為主,痰濕質(zhì)患者更易與外感疫戾之邪“同氣相求”,病情較其他體質(zhì)更甚。

阮詩瑋教授臨床常參考匡調(diào)元教授的體質(zhì)分類法進行辨證治療,如:燥紅質(zhì)者,素體陰虧,感染新型冠狀病毒后以低熱為多見,高熱鮮見,治療給予加減葳蕤湯滋陰解表,療效可觀?，F(xiàn)代世人多嗜肥甘厚味、辛辣炙煿之品,加之壓力較大,心肝之氣郁而化火,故宿體蘊熱者多見;又外感疫毒病邪,從陽化熱,常伴口干渴飲、咽喉腫痛、吞咽不利、肌肉酸痛。治療給予九味羌活湯加減,散表邪,清郁熱。

《素問·舉痛論篇》云:“百病皆生于氣?！鼻橹咀兓捎绊懭藲庵樐?。新型冠狀病毒感染患者的恐慌、焦慮等負面情緒不僅易誘發(fā)再次感染,還會延緩疾病向愈。因此,臨床要重視對情志的調(diào)理?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》[23]言:“患者常存在焦慮恐懼情緒,應(yīng)當(dāng)加強心理疏導(dǎo)。”故治療時常加柴胡、佛手、香櫞等疏肝解郁、調(diào)暢氣機之品,同時配合心理疏導(dǎo),可收事半功倍之效。

2.5 藥氣從化

藥氣指中、西藥的性味、功效。四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)、毒性為中藥性味理論的核心內(nèi)容。新型冠狀病毒感染病初在表,治療當(dāng)選味辛性散、宣通達邪之品,邪祛正自安。倘若妄投苦寒清熱、沉降瀉下之劑,徒傷正氣而表邪內(nèi)陷,易致病情進一步發(fā)展。再者,“大毒治病,十去其六……無毒治病,十去其九……”毒性廣義上指藥物之偏性。新型冠狀病毒感染重癥患者多見陰寒內(nèi)盛證,雖用附子辛溫助陽確有療效,但其為有毒之劑,長遠用之,其燥烈之性有劫陰耗液之弊,故臨證遣藥當(dāng)審慎度之,衰其大半而止。

今言西藥的性味,即從中醫(yī)思維角度認識西藥,并基于辨證原則將其運用于臨床。如:阿托品可用來增快心率,被視為具有溫?zé)嶂?β受體阻滯劑控制心室率,可認為其主治熱證、陽證[24];核苷類抗病毒藥物拉米夫定對肝炎有收斂之效[25],但其用于新型冠狀病毒感染的藥理機制尚不明確,若從收斂之效考慮是否有戀邪之弊尚需長期臨床實踐進一步驗證。

2.6 病氣從化

病氣即宿體的病。中醫(yī)的病往往突出當(dāng)下病情的主要矛盾和亟待解決的問題。西醫(yī)的病多強調(diào)理化檢驗、影像學(xué)檢查、病原微生物等客觀證據(jù)。中、西醫(yī)對疾病的認識側(cè)重點不同。中醫(yī)可通過整體辨證觀緩解患者主觀不適,解燃眉之急,彌補西醫(yī)對癥治療的短板;西醫(yī)可運用先進的精密儀器設(shè)備彌補中醫(yī)無證可辨或有證無病可治的不足。因此,臨證時將兩者結(jié)合,能更好地提高臨床療效。

新型冠狀病毒感染疫情期間,一部分患者宿疾纏身,無形中增加了治療的難度。因此,如何權(quán)衡疫癘邪氣與原有宿疾藥物的比例,以及邪氣對原有宿疾的影響,是臨床治療應(yīng)充分考慮的因素。如:合并糖尿病者,其病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇,陰虛燥熱為患多見,治療上可兼顧陰液之不足,常用加減葳蕤湯生陰津、祛外邪;素有心腦血管頑疾者,瘀血本就深伏其中,故加減選用丹參、桂枝、紅花、薤白等藥,祛寒邪,使血脈無以凝泣,阻斷病情由陽證向陰證進一步惡化。

3 小 結(jié)

六氣從化是阮詩瑋教授在抗擊新型冠狀病毒疫情期間探索而得的新思路和方法。該理論充分考慮天氣、地氣、時氣、人氣、藥氣、病氣6個因素,其實質(zhì)是基于中醫(yī)學(xué)整體觀念的具體化運用。該理論具有全面、系統(tǒng)、實用、多層次、多維度的特點,故在臨床運用中取效便捷。臨床可將該理論推廣運用到其他疾病的治療,以進一步提高中醫(yī)藥臨證水平及療效。