阮輝輝

伊伐布雷定

（一）為什么心衰患者要控制心率？

大家對(duì)伊伐布雷定可能比較陌生，最初它被用于減慢心力衰竭患者的心率。心衰患者的每搏心輸出量減少，為了滿足身體器官的血液需求，心臟就會(huì)通過(guò)加快心跳來(lái)增加心排血量。但如果長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速，心臟的耗氧量就會(huì)增加，反過(guò)來(lái)又會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，加重心衰的嚴(yán)重程度。而且，心衰患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)處于高度激活狀態(tài)，會(huì)引起心率加快，誘發(fā)急性心衰。因此，心率過(guò)快既是心衰的癥狀，也是心衰發(fā)作和加重的誘因。慢性心衰患者將安靜時(shí)的心率控制得慢一點(diǎn)，可以更好地改善心臟功能和生活質(zhì)量。

（二）伊伐布雷定適合哪些人？

以前用于控制心衰患者心率的藥物主要是β受體阻滯劑（洛爾類藥物），如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，但β 受體阻滯劑除了能減慢心率，還有減弱心肌收縮力、降低血壓、收縮氣道平滑肌等副作用。

而伊伐布雷定僅有減慢心率的作用，沒(méi)有洛爾類藥物上述的副作用，因此，合并低血壓、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病或合并急性心力衰竭的患者，不適合過(guò)快、過(guò)多地應(yīng)用β 受體阻滯劑，在使用低劑量β 受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，可以改用或聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定，以更好地控制心率和改善心功能。研究證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定治療后，可以有效減小心衰惡化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，改善心臟功能。

此外，冠心病患者使用伊伐布雷定可以減慢心率增加心臟舒張期冠狀動(dòng)脈血流，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速的患者，應(yīng)用伊伐布雷定可以控制心慌、心悸的癥狀。

（三）服用伊伐布雷定時(shí)需要注意哪些事項(xiàng)？

服用伊伐布雷定應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避免與某些藥物共同服用，如某些抗真菌藥物（酮康唑、依曲康唑等）、某些抗生素（克拉霉素、紅霉素等）、某些抗病毒藥物（奈非那韋、利托那韋等）。這些藥物會(huì)提高血液中伊伐布雷定的濃度，從而引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，伊伐布雷定也應(yīng)避免與某些能延長(zhǎng)QT間期的藥物（如胺碘酮）聯(lián)用或在低血鉀時(shí)應(yīng)用，以減少心律失常的發(fā)生。

在服用伊伐布雷定后，如果心率減慢過(guò)多，或者心率太慢（少于50次/分鐘），需要及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。個(gè)別患者的眼睛會(huì)出現(xiàn)類似光環(huán)、彩色亮光的閃光現(xiàn)象，大部分閃光現(xiàn)象可自行消失或在停藥后消失，一旦發(fā)生，不要緊張，可以咨詢醫(yī)生。

新型口服抗凝藥物

抗凝藥是防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成的常用藥物，經(jīng)典的抗凝藥華法林已經(jīng)使用幾十年，近年來(lái)出現(xiàn)一類新型口服抗凝劑，我們來(lái)聊一聊這類新型口服抗凝藥的治療效果。

（一）哪些人群需要抗凝治療？

血小板和凝血因子激活是人體心臟和血管腔內(nèi)形成血栓的兩個(gè)關(guān)鍵因素，抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等）主要防治動(dòng)脈血栓形成，而抑制凝血因子激活的抗凝藥主要防治靜脈血栓形成。當(dāng)機(jī)體血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加時(shí)，同樣需要抗凝治療來(lái)預(yù)防血栓形成，如心臟瓣膜疾病、心房顫動(dòng)、抗磷脂綜合征等疾病患者。目前，國(guó)內(nèi)已上市的新型口服抗凝藥物有利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班和達(dá)比加群等。

（二）新型抗凝藥物有什么特點(diǎn)？

新型口服抗凝藥的“新型”是對(duì)比“老一代”抗凝藥華法林而言的，新型口服抗凝藥直接與凝血酶或凝血因子結(jié)合，阻止凝血因子發(fā)揮凝血功能。與傳統(tǒng)抗凝藥物相比，新型口服抗凝藥物有以下優(yōu)勢(shì)：①起效快。口服后2～4小時(shí)即可達(dá)到最佳藥效。②受干擾少。新型口服抗凝藥的藥物代謝很少受到個(gè)體差異、食物或藥物的影響，其抗凝療效與口服劑量直接相關(guān)，可以通過(guò)給予的劑量控制出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)須頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能。當(dāng)然，新型口服抗凝藥物也有自身的不足，如會(huì)增加某些嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心臟換瓣術(shù)后不能有效抗凝等，以及腎功能不全患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦

（一）沙庫(kù)巴曲纈沙坦如何治療心衰？

纈沙坦作為經(jīng)典的沙坦類藥物，能夠阻斷體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減少體內(nèi)醛固酮的釋放，從而減輕心臟負(fù)荷，改善心臟重構(gòu)，是治療心力衰竭的主力藥物之一。

沙庫(kù)巴曲可以抑制腦啡肽酶的活性發(fā)揮作用，腦啡肽酶可以控制體內(nèi)利鈉肽物質(zhì)的降解清除。利鈉肽是人體心血管系統(tǒng)廣泛存在的一類短肽，它具有顯著擴(kuò)張血管、利鈉利尿的作用，從而減輕心臟負(fù)荷；同時(shí)它還能控制心肌細(xì)胞肥大、纖維化，抑制交感神經(jīng)活性，改善心臟重構(gòu)。而沙庫(kù)巴曲抑制腦啡肽酶，間接提高了心血管系統(tǒng)利鈉肽的濃度，達(dá)到治療心力衰竭的目的。由此可見(jiàn)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦抗心衰的療效是“1+1＞2”的。一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以改善患者的心衰癥狀和生活質(zhì)量，減小死亡率和住院率。

（二）沙庫(kù)巴曲纈沙坦又是怎么降血壓的？

沙庫(kù)巴曲纈沙坦最初被用來(lái)治療心衰，后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)它又有很強(qiáng)的降壓作用。沙庫(kù)巴曲可以增加體內(nèi)利鈉肽濃度，利鈉肽具有促進(jìn)腎臟排鈉、排尿的作用。減少體內(nèi)水鈉負(fù)擔(dān)是降低血壓的重要機(jī)制，而該藥有兩種降壓成分，因此，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的降壓能力明顯超越傳統(tǒng)降壓藥物。沙庫(kù)巴曲纈沙坦特別適用于合并高齡、心力衰竭、左心室肥厚、慢性腎臟病等的高血壓患者。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

（一）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑是如何起作用的？

我們先來(lái)了解一下葡萄糖在人體腎臟的代謝。人體每天大約有180克的葡萄糖會(huì)被腎臟過(guò)濾，但最終都會(huì)由腎臟回收完成“一日游”，因此，正常尿液中不會(huì)有葡萄糖。腎臟對(duì)葡萄糖重吸收回血液必須通過(guò)腎小管上“轉(zhuǎn)運(yùn)車”———鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白來(lái)完成，其中位于近端腎小管上的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）完成90%的“運(yùn)輸量”，是絕對(duì)的主力。由此，科學(xué)家發(fā)明一種抑制這種蛋白的藥物———鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，抑制腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖的排出量，從而起到降低血糖的作用。

（二）SGLT-2抑制劑怎么會(huì)對(duì)心力衰竭有效呢？

醫(yī)生在用SGLT-2抑制劑治療2型糖尿病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，那些合并心力衰竭的糖尿病患者不但血糖降下來(lái)了，心衰癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。后來(lái)的研究又發(fā)現(xiàn)，即使沒(méi)有糖尿病的慢性心力衰竭患者，也可以通過(guò)服用SGLT-2抑制劑改善心衰癥狀，降低死亡率。原來(lái)SGLT-2抑制劑在抑制腎小管葡萄糖重吸收的同時(shí)，還可以促進(jìn)鈉離子排泄，減少體內(nèi)的水鈉潴留，平均每天減少300～400毫升體液，緩解心臟負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧量。此外，SGLT-2抑制劑還可以加速酮體代謝，提高產(chǎn)能效率，改善心肌能量代謝。因此，SGLT-2抑制劑成功從治療糖尿病藥物跨界到治療心力衰竭藥物。

（三）SGLT-2抑制劑治療心力衰竭時(shí)需要注意什么？

由于SGLT-2抑制劑會(huì)增加尿糖排出，糖分在人體泌尿道內(nèi)會(huì)增加細(xì)菌繁殖，誘發(fā)泌尿道感染，因此，反復(fù)發(fā)生泌尿道感染或存在泌尿道感染風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者不宜使用。同時(shí)，在應(yīng)用的過(guò)程中，如果出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱、腰痛等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院排查有無(wú)泌尿系統(tǒng)感染。對(duì)于某些1型糖尿病、胰島功能受損的2型糖尿病或自身免疫性糖尿病的患者，因?yàn)轶w內(nèi)本身就已經(jīng)缺乏胰島素，造成對(duì)葡萄糖的利用不足，只能通過(guò)分解脂肪供能，而脂肪在供給能量時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量酮體，這類患者使用SGLT-2抑制劑會(huì)增加糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，糖尿病患者在禁食、劇烈運(yùn)動(dòng)、手術(shù)、飲酒后也應(yīng)慎重服用SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑本身存在降糖、降壓的作用，因此，服用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)血壓、血糖水平。目前國(guó)內(nèi)上市的SGLT-2抑制劑有達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈、恒格列凈等。