呂明芳 朱小燕 萬康敏 胡秀武

*基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（20204087）；國家自然科學(xué)基金委員會資助項目（81960900）

【摘要】 目的：探討長蛇灸聯(lián)合熏洗包熏蒸在腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀型）患者治療中的應(yīng)用價值，觀察其對炎癥因子、疼痛介質(zhì)水平的影響。方法：將2019年6月—2020年12月因腰椎間盤突出癥于南昌市洪都中醫(yī)院就診且中醫(yī)證型屬于氣滯血瘀型的90例患者納入研究，用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、觀察A組、觀察B組，各30例。對照組予硬膜外封閉治療，觀察A組予硬膜外封閉治療+熏洗包熏蒸治療治療，觀察B組予硬膜外封閉治療+熏洗包熏蒸+長蛇灸治療。治療2周后比較臨床效果。結(jié)果：治療后，三組血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、白介素-1β（interleukin-1，IL-1β）、血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平均較治療前降低，觀察B組均低于觀察A組、對照組，觀察A組上述指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后三組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分均降低，日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分及血清β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）均較治療前升高，觀察B組VAS評分數(shù)值水平低于觀察A組、對照組，JOA評分及β-EP數(shù)值水平則均高于觀察A組及對照組，觀察A組VAS評分水平低于對照組，JOA評分及β-EP數(shù)值則均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀型）患者而言采用長蛇灸聯(lián)合熏洗包熏蒸可減輕炎癥反應(yīng)，降低疼痛介質(zhì)，改善臨床癥狀及腰椎功能，安全性高，有助于臨床效果提高。

【關(guān)鍵詞】 長蛇灸 中藥熏蒸 氣滯血瘀型 腰椎間盤突出癥 疼痛介質(zhì) 炎癥因子

Effects of Long-snake Moxibustion Combined with Fumigation with Fumigation Pack on Pain Mediators and Inflammatory Factors in Patients with Qi Stagnation and Blood Stasis Type of Lumbar Disc Herniation/LYU Mingfang， ZHU Xiaoyan， WAN Kangmin， HU Xiuwu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-080

[Abstract] Objective： To investigate the application value of long-snake moxibustion combined with fumigation with fumigation pack in the treatment of patients with lumbar disc herniation （Qi stagnation and blood stasis type）， to observe its influence on the levels of inflammatory factors and pain mediators. Method： A total of 90 patients who were treated in Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2019 to December 2020 due to lumbar disc herniation and whose traditional Chinese medicine syndrome type was Qi stagnation and blood stasis were included in the study， the patients were divided into a control group， observation group A and observation group B by random number table method， with 30 cases in each group. The control group received epidural blockade treatment. Observation group A received epidural blockade treatment + fumigation with fumigation pack treatment， observation group B received epidural blockade treatment + fumigation with fumigation pack treatment + long-snake moxibustion treatment. The clinical effect was compared after 2 weeks of treatment. Result： After treatment， serum tumor necrosis factor-α （TNF-α）， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）， interleukin-1β （IL-1β）， serum prostaglandin E2 （PGE2）， 5-hydroxytryptamine （5-HT） of the three groups were decreased compared to those before treatment， those in observation group B were lower than those in observation group A and the control group， the levels of the above indicators in group A were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， visual analogue scale （VAS） were decreased， Japanese orthopaedic association （JOA） scores and serum β-endorphin （β-EP） were increased of the three groups compared to those before treatment， and the VAS score level in observation group B was lower than that in observation group A and the control group， JOA score and β-EP value level were higher than those of the observation group A and the control group， while the VAS score level of the observation group A was lower than that of the control group， and the JOA score and β-EP value were higher， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with lumbar disc herniation （Qi stagnation and blood stasis type）， the use of long-snake moxibustion combined with fumigation with fumigation pack can reduce inflammation， reduce pain mediators， improve clinical symptoms and lumbar function， with high safety， and contribute to the improvement of clinical efficacy.

[Key words] Long-snake moxibustion Traditional Chinese medicine fumigation Qi stagnation and blood stasis type Lumbar disc herniation Pain mediators Inflammatory factors

First-author's address： Prevention and Treatment Center， Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.018

腰椎間盤突出癥是臨床常見的退行性腰椎疾病，在此基礎(chǔ)上纖維環(huán)破裂，髓核突入椎管，壓迫馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根，引起腰背部疼痛、活動障礙等癥狀，嚴重影響患者身心[1]。腰椎間盤突出癥高發(fā)于中青年男性，目前認為年齡、運動行為、職業(yè)、遺傳等均與本病相關(guān)[2]。研究表明，炎癥反應(yīng)存在于該疾病全程，促炎因子引起組織水腫、壓迫，進而引起疼痛等臨床癥狀，是否有效減輕炎癥反應(yīng)已成為評估及判定預(yù)后的重要依據(jù)[3-5]。治療方面，手術(shù)創(chuàng)傷大且復(fù)發(fā)率高，中醫(yī)治療是本病臨床治療措施的重要彌補手段[6]。熏洗包有化瘀行氣、消腫止痛功效，是南昌市洪都中醫(yī)院的院內(nèi)制劑，通過熏蒸腰背部使藥物直接滲入病變腰椎而起效。在臨床中已開展熏洗包熏蒸聯(lián)合長蛇灸治療本病并取得較好效果，但其對腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀型）患者的作用機制尚不明確，本研究對其在治療中的應(yīng)用價值和作用機制進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入90例2019年6月—2020年12月于南昌市洪都中醫(yī)院因腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀型）就診的患者。納入標準：（1）符合腰椎間盤突出癥診斷標準[7]；（2）中醫(yī)證型屬氣滯血瘀型[8]；（3）年齡18～75歲；（4）既往保守治療時間少于3個月；（5）無手術(shù)史。排除標準：（1）受試藥物過敏；（2）腰椎不穩(wěn)、椎體滑脫、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)需手術(shù)治療；（3）妊娠期；（4）嚴重臟器功能障礙；

（5）精神障礙；（6）皮膚疾病不便行灸療。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察A組、觀察B組，各30例。患者或患者家屬知情同意本研究。該項目于研究前報批本院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過（批號20161103）。

1.2 方法

對照組：給予硬膜外封閉治療，封閉采用復(fù)方倍他米松（生產(chǎn)廠家：重慶華邦藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20093412，規(guī)格：1 mL/支）1 mL、利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：北京市永康制藥有限公司，批準文號：國藥準字H11020558，規(guī)格：2 mL︰40 mg）40 mg、注射用甲鈷胺（生產(chǎn)廠家：廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051621，規(guī)格：0.5 mg）0.5 mg，上述藥物混合均勻，選擇規(guī)格5 mL一次性無菌注射器抽取上述藥物行封閉1次，1次/周。

觀察A組：硬膜外封閉聯(lián)合熏洗包熏蒸治療，熏洗包中為中藥自擬活血通絡(luò)方，方藥組成：川芎 20 g，紅花、透骨草、艾葉、梔子各15 g，當歸12 g，伸筋藤、桂枝、羌活、白芷、防風、徐長卿、公丁香、牛膝、炙甘草各10 g，吳茱萸、細辛各6 g。中藥由中藥房統(tǒng)一提供，將上述中藥包入藥袋，后放入熏箱（大連金輝康療公司，ST-2型），指導(dǎo)患者平躺于治療儀，充分暴露患者腰部以促進藥物滲透吸收，根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)熏箱溫度，一般以50～60 ℃為宜，20 min/次，2次/d。

觀察B組：采用硬膜外封閉+熏洗包熏蒸+長蛇灸治療，熏洗包熏蒸治療2 h后指導(dǎo)患者裸露背部俯臥，對患者脊柱附近皮膚行自上而下常規(guī)消毒，消毒完緩慢地將姜汁如條狀涂抹在脊柱處皮膚，將特制的長蛇灸架放置在大椎穴至腰俞穴之間，灸架寬4 cm，長可依據(jù)患者身高調(diào)節(jié)，灸架內(nèi)鋪厚1 cm生姜渣，其上平鋪艾絨（1.5 cm厚，3.5 cm寬），鋪設(shè)范圍從大腸俞至大椎穴，形如長蛇，點燃頭、身、尾3點處，根據(jù)患者根患者感覺調(diào)整，如患者感覺皮膚燒灼感時醫(yī)師可輕輕提起灸架，并且將一層紗布墊于灼熱部位。灸完1壯，另加艾絨繼灸1壯，共灸3壯，3壯約用45 min，治療完畢移去灸架，用干凈紗布輕輕揩干凈。1次/周。

三組患者均以2周為1個療程。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）比較三組治療前后血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、白介素-1β（interleukin-1，IL-1β）等炎癥指標，血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等疼痛介質(zhì)水平和血清β-內(nèi)啡肽（β-EP）改善情況，用ELISA法測定。（2）比較三組治療前后視覺模擬評分法（visual score，VAS）評分及日本骨科協(xié)會（JOA）評分改善情況[9-10]。（3）臨床效果。治愈：無腰痛、下肢放射痛，直腿抬高試驗陰性；顯效：腰痛、下肢放射痛等癥狀明顯改善，仍可偶然發(fā)作，直腿抬高試驗陰性；有效：腰痛、下肢放射痛等癥狀稍改善，仍反復(fù)發(fā)作，直腿抬高試驗仍陽性或可疑陽性；無效：癥狀體征未改善[7]。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

最終數(shù)據(jù)分析用SPSS 21.0軟件完成，計量資料數(shù)值以（x±s）表示，數(shù)值呈正態(tài)分布，采用單因素方差分析，各組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

對照組男17例、女13例；年齡28～53歲，平均（39.53±5.28）歲；病程1～10年，平均（5.03±2.08）年。觀察A組男18例、女12例；年齡29～53歲，平均（39.57±5.22）歲；病程1～

10年，平均（5.03±2.06）年。觀察B組男16例、女14例；年齡28～52歲，平均（39.60±5.23）歲；病程1～9年，平均（4.97±2.04）年。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組hs-CRP、TNF-α、IL-1β比較

治療前，三組炎癥指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，治療后三組hs-CRP、TNF-α、IL-1β等炎癥指標水平均明顯降低（P<0.05）；治療后，觀察B組數(shù)值水平均低于觀察A組、對照組，觀察A組上述指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組PGE2、5-HT、β-EP比較

治療前，三組疼痛介質(zhì)指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，治療后三組PGE2、5-HT等疼痛介質(zhì)水平均明顯降低，β-EP均明顯升高（P<0.05）；與對照組相比，觀察A組、觀察B組PGE2、5-HT數(shù)值水平均降低（P<0.05）；觀察A組、觀察B組β-EP數(shù)值水平均升高（P<0.05）。見表2。

2.4 三組VAS、JOA評分比較

治療前，三組VAS、JOA評分指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，治療后三組VAS評分水平均明顯降低，JOA評分均明顯升高（P<0.05）；與對照組相比，觀察A組、觀察B組VAS評分數(shù)值水平治療后均降低（P<0.05）；觀察B組JOA評分水平高于觀察A組、對照組，觀察A組高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 三組臨床效果比較

觀察B組無效者1例，觀察A組無效者3例，

對照組無效者10例。觀察A組總有效率高于對照組（字2=4.812，P=0.028），觀察B組總有效率高于對照組（字2=9.017，P=0.003）。見表4。

3 討論

椎間盤由軟骨板、髓核及纖維環(huán)組成，是連接著各椎體的主要結(jié)構(gòu)，在腰椎負重及正常活動中發(fā)揮重要作用。研究表明，進入青春期機體各種組織即開始出現(xiàn)以椎間盤變化的退行性改變，表現(xiàn)為髓核開始脫水，導(dǎo)致髓核韌性及彈性降低[11-12]。隨著退行性改變逐漸發(fā)展，椎間盤不能有效地分散旋轉(zhuǎn)及縱向應(yīng)力，可因反復(fù)多次不明顯受損或一次性超負荷外傷而導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出而發(fā)病[13-15]。目前認為經(jīng)皮穿刺蛋白酶溶核術(shù)、激光減壓術(shù)等手術(shù)治療有一定效果，但創(chuàng)傷大，且存在一定復(fù)發(fā)率，因此對于大部分患者而言保守治療仍是本病的首選方案[16]。

TNF-α是機體內(nèi)關(guān)鍵的促炎癥因子，可促進T細胞產(chǎn)生IL-6等促炎癥因子，加重炎癥反應(yīng)。其數(shù)值升高時可促使PGE2等疼痛介質(zhì)大量分泌，引起組織水腫。IL-1β屬于白細胞介素-1家族成員，其水平在腰椎間盤突出癥患者血液及腰椎間盤中呈現(xiàn)高表達[17]。PGE2可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，延長和增強緩激肽、5-HT對神經(jīng)的致痛作用，使組織處于痛敏狀態(tài)[18]。β-EP是一種內(nèi)源性阿片肽，受到疼痛、創(chuàng)傷等應(yīng)激因素時數(shù)值增高，可結(jié)合μ阿片受體，影響初級傳入神經(jīng)末梢上傳導(dǎo)功能，阻滯疼痛傳導(dǎo)，有一定止痛功效。腰椎間盤突出癥患者病程長，疼痛長期存在，β-EP持續(xù)消耗，因而機體內(nèi)其數(shù)值明顯降低，進而導(dǎo)致痛閾大大降低。

本病隸屬于中醫(yī)“腰痛病”范疇，氣滯血瘀型是其常見證型[19]。中藥熏蒸結(jié)合了現(xiàn)代藥理學(xué)及物理學(xué)原理，通過蒸汽產(chǎn)生的蘊熱感覺可傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，干擾腰腿疼痛感。研究表明，溫熱刺激還可調(diào)節(jié)局部組織新陳代謝，促進神經(jīng)功能修復(fù)。艾灸具有溫陽散寒、通絡(luò)散瘀功效，長蛇灸是艾灸中的一種特殊類型，《素問·骨空論》為其治療腰椎間盤突出癥提供重要理論基礎(chǔ)。國內(nèi)多項研究相關(guān)結(jié)果均支持長蛇灸是本病的有效治療手段，但缺乏較深入的相關(guān)實驗室研究[20-21]。

本研究中觀察A組采用硬膜外封閉+熏洗包熏蒸，觀察B組采用硬膜外封閉+熏洗包熏蒸+長蛇灸治療，結(jié)果顯示，觀察B組療效優(yōu)于對照組，熏洗包熏蒸聯(lián)合長蛇灸體現(xiàn)出了較強的抗炎鎮(zhèn)痛功效，可抑制炎癥滲出，降低TNF-α、IL-1β等促炎癥因子水平，并可抑制PGE2、5-HT分泌，炎癥指標及疼痛介質(zhì)改善情況均最顯著，提示該聯(lián)合方案起協(xié)同作用以更好地加強抗炎止痛作用。

綜上，腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀型）患者聯(lián)合長蛇灸及熏洗包熏蒸治療具有重要意義，可有效減輕炎癥反應(yīng)，提高痛閾，本研究將為臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-10-30） （本文編輯：白雅茹）