張馳 李靜 胡長(zhǎng)闊 李敏 張?jiān)迄i 竇志杰

摘要 目的： 探討亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因C677T位點(diǎn)多樣性對(duì)腦卒中合并H型高血壓病人治療效果的影響。 方法： 納入2020年9月—12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120例腦卒中合并H型高血壓病人，所有病人均給予高血壓常規(guī)治療及腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，在此基礎(chǔ)上給予葉酸、維生素B 6和甲鈷胺片聯(lián)合治療。比較不同MTHFR C677T位點(diǎn)基因型病人臨床特征、治療后血清同型半胱氨酸（Hcy）水平變化及療效，分析MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因?qū)Σ∪说挠绊憽?結(jié)果： 120例病人中MTHFR C677T位點(diǎn)CC、CT及TT基因型病人分別為27例（22.50%）、56例（46.67%）和37例（30.83%），TT基因型病人入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、大腦中動(dòng)脈（MCA）狹窄占比均高于CC基因型和CT基因型（ P ＜0.05）。治療3個(gè)月后，不同MTHFR C677T位點(diǎn)基因型病人血清Hcy水平均較治療前降低，TT基因型病人Hcy水平下降程度低于CC基因型和CT基因型（ P ＜0.05）。TT基因型病人腦卒中治療總有效率為72.97%，低于CC基因型病人的92.59%（ P ＜0.05）。攜帶MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因與血清Hcy水平升高密切相關(guān)（ P ＜0.05）。 結(jié)論： MTHFR基因C677T位點(diǎn)多態(tài)性與腦卒中合并H型高血壓病人血清Hcy水平密切相關(guān)，可對(duì)腦卒中癥狀的改善和MCA狹窄造成影響。

關(guān)鍵詞 ?腦卒中；H型高血壓；亞甲基四氫葉酸還原酶；基因多態(tài)性；C677T位點(diǎn)；同型半胱氨酸

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.026

腦卒中可由顱內(nèi)外動(dòng)脈閉塞引發(fā)，而亞洲人腦卒中多由顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞造成，其中大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）是供血范圍最廣泛的顱內(nèi)動(dòng)脈。研究表明，MCA閉塞導(dǎo)致的腦卒中多預(yù)后不良、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高 ?［1］ 。亞甲基四氫葉酸還原酶（methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR）是在機(jī)體葉酸代謝中發(fā)揮重要作用的蛋白酶，MTHFR C677T位點(diǎn)基因型是影響機(jī)體葉酸代謝的重要因素 ?［2］ ，而葉酸、B族維生素等攝入不足導(dǎo)致的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）代謝障礙是引起Hcy水平升高的主要原因 ?［3］ 。H型高血壓是指伴Hcy水平升高的原發(fā)性高血壓，Hcy升高是多種心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ?［4.5］ 。本研究旨在探究MTHFR C677T位點(diǎn)基因多樣性對(duì)腦卒中合并H型高血壓病人治療效果的影響，并分析其與MCA狹窄的關(guān)系，以期為腦卒中合并H型高血壓病人的預(yù)防和個(gè)體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月—12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120例腦卒中合并H型高血壓病人，其中男72例，女48例；吸煙31例；年齡58～76（67.73±5.50）歲。本研究獲得承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)LL2021094）。所有受試者均被告知研究?jī)?nèi)容、注意事項(xiàng)，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥ 140 mmHg和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，且血清Hcy水平≥10 μmol/L；符合缺血性腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?［6］ ；發(fā)病時(shí)間＜6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及感染性疾病者；合并冠心病、心房顫動(dòng)、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等心臟疾病者；對(duì)本研究使用藥物存在禁忌證者。

1.3 治療方法

病人入院后給予常規(guī)治療，符合溶栓適應(yīng)證者給予靜脈溶栓治療，經(jīng)顱多普勒超聲提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并經(jīng)血管造影明確狹窄程度＞70%的輕微神經(jīng)癥狀病人和狹窄程度＞50%的明顯神經(jīng)癥狀病人給予血管內(nèi)介入治療。溶栓24 h內(nèi)均給予常規(guī)調(diào)整血壓、血脂等治療，24 h后給予腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，包括飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物、抗血小板凝集藥物等治療。在此基礎(chǔ)上給予葉酸片（遼寧格林生物藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H2102104）每次0.8 mg，每日1次，口服；維生素B 6片（臨汾寶珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14021472），每次10 mg，每日1次，口服；甲鈷胺片（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031126），每次0.5 mg，每日3次，口服，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 MTHFR C677T位點(diǎn)基因多態(tài)性檢測(cè)

采集所有病人清晨靜脈血4 mL，采用Solarbio D1800.50全血基因組DNA提取試劑盒提取DNA。采用ABI 7700聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）儀進(jìn)行擴(kuò)增阻礙突變系統(tǒng)PCR，擴(kuò)增條件為94 ℃預(yù)變性10 min，之后以94 ℃ 45 s、62 ℃ 40 s、72 ℃ 45 s循環(huán)39次。擴(kuò)增完成后加入Hinf Ⅰ內(nèi)切酶，37 ℃水浴2 h，進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳，加入溴乙啶急性染色，根據(jù)DNA條帶長(zhǎng)度判斷基因型。

1.5 血清指標(biāo)檢測(cè)

所有病人均于治療前及治療后3個(gè)月采集空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Hcy水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司，檢測(cè)儀器為DG 022A型酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀。采用Beckman AU5800自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL.C）及高密度脂蛋白膽固醇（high density ?lipoprotein cholesterol，HDL.C） 水平。

1.6 MCA狹窄評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

所有病人均于入院后行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，大腦MCA平均流速＞90 cm/s，且與對(duì)側(cè)MCA相比平均流速升高30%以上為MCA狹窄 ?［7］ 。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

高血壓療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?［8］ ：SBP下降≥20 mmHg或DBP下降≥10 mmHg，且SBP和DBP均恢復(fù)正常為顯效；SBP下降≥30 mmHg，SBP下降10～＜20 mmHg且恢復(fù)正常，或DBP下降0～＜10 mmHg且恢復(fù)正常均為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無(wú)效。腦卒中療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?［9］ ：治療后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）減少＞50%，頭暈、運(yùn)動(dòng)障礙和語(yǔ)言功能障礙等癥狀明顯改善為顯效；NIHSS分?jǐn)?shù)減少15%～50%，癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行剩剑郏@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 t 檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因與病人臨床特征的關(guān)系（因變量賦值方式：CC基因 型＝1；CT基因型＋TT基因型＝2）。雙尾檢驗(yàn)，以 ?P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MTHFR C677T位點(diǎn)等位基因分布情況

120例腦卒中合并H型高血壓病人中，MTHFR ?C677T位點(diǎn)CC、CT及TT基因型分別為27例（22.50%）、 56例（46.67%）和37例（30.83%），各基因型分布符合Hardy.Weinberg平衡（ P ＝0.805），具有群體代表性。不同MTHFR C677T基因型病人間年齡、性別、血糖、血脂、血壓及治療藥物等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05），TT基因型病人入院NIHSS評(píng)分和MCA狹窄病人占比均顯著高于CC基因型和CT基因型病人（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 不同MTHFR C677T基因型病人治療前后血清Hcy水平比較

治療前后不同MTHFR C677T基因型病人血清Hcy水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）；治療3個(gè)月后，不同MTHFR C677T基因型病人的血清Hcy水平均較治療前減低，且TT基因型Hcy水平下降程度低于CC基因型和CT基因型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 不同MTHFR C677T基因型病人療效比較

不同MTHFR C677T基因型病人腦卒中療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05），TT基因型病人腦卒中治療總有效率為72.97%，顯著低于CC基因型病人的92.59%（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因與病人臨床特征的關(guān)系

Logistic回歸分析顯示，攜帶MTHFR位點(diǎn)T等位基因與Hcy水平升高密切相關(guān)（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

3 討 論

高血壓是全球常見(jiàn)疾病，具有較高的發(fā)病率，并可導(dǎo)致心腦血管疾病、高血壓腎病等一系列疾病，嚴(yán)重影響病人的生命健康。近年來(lái)，隨著我國(guó)分子生物學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展、基因測(cè)序等技術(shù)普及為高血壓的個(gè)體化治療提供了新的思路和依據(jù) ?［10］ 。MTHFR是催化機(jī)體葉酸代謝及Hcy代謝的關(guān)鍵酶之一，研究表明，MTHFR C677T位點(diǎn)基因突變是MTHFR酶最常見(jiàn)的不耐熱基因突變位點(diǎn)，MTHFR C677T位點(diǎn)TT基因型及CT基因型的酶活性明顯低于CC基因型 ?［11］ 。本研究檢測(cè)了120例病人MTHFR C677T位點(diǎn)基因型，結(jié)果顯示CC、CT及TT基因型的例數(shù)分別占22.50%、46.67%和30.83%，與以往報(bào)道相近 ?［12.13］ 。

本研究結(jié)果顯示，不同MTHFR C677T基因型病人血清Hcy水平存在明顯差異，MTHFR C677T位點(diǎn)TT基因型病人治療前后血清Hcy水平均高于CC及CT基因型病人，且CC及CT基因型病人治療3個(gè)月后Hcy水平均顯著下調(diào)，而TT基因型病人治療3個(gè)月后Hcy水平下降程度低于CC及CT基因型病人，表明TT基因型病人應(yīng)用葉酸、維生素B 6和甲鈷胺片聯(lián)合治療降低Hcy的效果差于CC及CT基因型病人。分析其原因在于，血清Hcy水平升高是葉酸攝入不足及葉酸代謝活性下調(diào)等多種因素綜合作用的結(jié)果。MTHFR酶可催化5，10.亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的5.甲基四氫葉酸，而5.甲基四氫葉酸可作為甲基供體向Hcy轉(zhuǎn)移甲基生成甲硫氨酸，進(jìn)而完成機(jī)體Hcy代謝過(guò)程 ?［14.15］ 。MTHFR C677T位點(diǎn)TT突變型的酶活性低于CC及CT基因型，故TT基因型病人補(bǔ)充外源性葉酸的降低Hcy效果差于CC及CT基因型病人 ?［16.17］ 。

本研究還比較了不同MTHFR C677T基因型病人的臨床特征及葉酸聯(lián)合維生素B 6、甲鈷胺輔助降壓、改善腦卒中癥狀的效果，結(jié)果顯示，TT基因型病人入院NIHSS評(píng)分、MCA狹窄占比均顯著高于CC基因型和CT基因型病人，腦卒中治療總有效率顯著低于CC基因型病人。究其原因是：TT基因型病人由于MTHFR酶活性下調(diào)，Hcy水平顯著高于CC及CT基因型。既往研究表明，高水平Hcy與神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)，而NIHSS評(píng)分是評(píng)價(jià)神經(jīng)功能的評(píng)分系統(tǒng)，故TT基因型病人入院NIHSS評(píng)分高于CC及CT基因型病人 ?［18.19］ 。TT基因型病人應(yīng)用外源葉酸的降低Hcy效果較差，治療后Hcy水平仍顯著高于CC及CT基因型病人，動(dòng)脈斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)更高，故治療后TT基因型病人的腦卒中癥狀改善效果差于CC及CT基因型病人 ?［20］ 。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，攜帶MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因與Hcy水平的密切相關(guān)，而入院NIHSS評(píng)分與MCA狹窄均被篩除。結(jié)果表明，攜帶MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因是高Hcy水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，攜帶MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因的腦卒中病人Hcy水平高于未攜帶病人，由于Hcy是心血管不良事件的高危因素，故其神經(jīng)功能缺損、MCA狹窄風(fēng)險(xiǎn)高于未攜帶病人。

綜上所述，在臨床治療中，對(duì)于攜帶MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因的病人應(yīng)密切關(guān)注其血清Hcy水平，預(yù)防MCA狹窄的發(fā)生。

MTHFR C677T基因多態(tài)性與腦卒中合并H型高血壓病人的Hcy水平密切相關(guān)，攜帶T等位基因是高Hcy水平的危險(xiǎn)因素，而高Hcy水平可對(duì)腦卒中治療效果造成影響，并增加MCA狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2022.07.13）

（本文編輯 鄒麗）