何誠明 鐘娜 彭勇

【摘要】 目的：研究中藥內(nèi)服及外洗聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析伴皮膚瘙癢患者的效果。方法：選擇2022年7月—2023年7月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的80例維持性血液透析伴皮膚瘙癢患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各組40例。兩組均接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療，對(duì)照組接受皮膚瘙癢非藥物治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受中藥內(nèi)服及經(jīng)驗(yàn)方祛風(fēng)止癢安神湯外洗治療，兩組治療時(shí)間均為4周。比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、瘙癢情況、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)。結(jié)果：治療4周后，治療組組胺（HIS）、甲狀旁腺激素（PTH）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2-微球蛋白（β2-MG）均明顯低于對(duì)照組，血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，治療組瘙癢評(píng)分、阿森斯失眠量表（AIS）評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，治療組世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：中藥內(nèi)服及外洗聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析伴皮膚瘙癢患者的效果明顯，有助于維持鈣磷代謝平衡，對(duì)改善皮膚瘙癢及睡眠質(zhì)量有積極作用，可提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 中藥內(nèi)服 中藥外洗 維持血液透析 皮膚瘙癢 祛風(fēng)止癢安神湯

Study on the Effect of Traditional Chinese Medicine Oral Administration and External Washing Combined with Hemoperfusion on Patients with Maintenance Hemodialysis Complicated with Pruritus/HE Chengming， ZHONG Na， PENG Yong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-097

[Abstract] Objective： To study the effect of traditional Chinese medicine oral administration and external washing combined with hemoperfusion on patients with maintenance hemodialysis complicated with pruritus. Method： A total of 80 patients with maintenance hemodialysis complicated with pruritus admitted to the General Hospital of Pingxiang Mining Group Co. from July 2022 to July 2023 were selected as the study objects， and were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Both groups received hemodialysis combined with hemoperfusion treatment， the control group received non-drug treatment for pruritus， and the treatment group received traditional Chinese medicine oral administration and the empirical prescription Qufeng Zhiyang Anshen Decoction external washing treatment on the basis of the control group. The treatment time of both groups was 4 weeks. Laboratory indexes， pruritus， sleep quality， quality of life and adverse reactions were compared between the two groups. Result： After 4 weeks of treatment， histamine （HIS）， parathyroid hormone （PTH）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr） and β2-microglobulin （β2-MG） in the treatment group were significantly lower than those in the control group， and the compliance rates of blood calcium and blood phosphorus were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the pruritus scores and the Assens insomnia scale （AIS） scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group， and the scores of each dimension and total scores of the world health organization quality of life scale （WHOQOL-BREF） of the treatment group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. No serious adverse reactions occurred in both groups during treatment. Conclusion： Traditional Chinese medicine oral administration and external washing combined with hemoperfusion have obvious effects on patients with maintenance hemodialysis complicated with pruritus， which is helpful to maintain the balance of calcium and phosphorus metabolism， has a positive effect on improving pruritus and sleep quality， and can improve the quality of life of patients.

[Key words] Traditional Chinese medicine oral administration Traditional Chinese medicine external washing Maintenance hemodialysis Pruritus Qufeng Zhiyang Anshen Decoction

First-author's address： Department of TCM Nephropathy Rheumatology， General Hospital of Pingxiang Mining Group Co.， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.022

維持性血液透析是血液通過透析液交換，有效清除體內(nèi)代謝廢物，可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。但在血液透析治療過程中患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，可涉及皮膚、內(nèi)分泌、心血管多個(gè)器官及系統(tǒng)，其中與皮膚相關(guān)的并發(fā)癥以皮膚瘙癢最為常見。Hu等[2]調(diào)查顯示成人透析患者中慢性腎臟病相關(guān)瘙癢的總體患病率為55%。皮膚瘙癢可造成患者心理困擾及睡眠質(zhì)量下降，對(duì)日常生活有明顯負(fù)面影響，不利于其疾病控制，因此需要得到臨床重視。血液透析聯(lián)合血液灌流增加毒素清除量是減輕慢性腎臟病患者皮膚瘙癢的常見方法，楊東參等[3]研究顯示此法療效佳，可有效降低尿毒癥皮膚瘙癢患者血鈣、血磷等指標(biāo)水平，改善殘余腎功能。中醫(yī)治療皮膚瘙癢有豐富經(jīng)驗(yàn)，該病在中醫(yī)體系中可歸為“風(fēng)瘙癢”范疇，認(rèn)為與風(fēng)、濕、熱、瘀血、脾腎虧虛、濁毒相關(guān)，腎藏精，精血同源，慢性腎臟病患者以腎虛為基礎(chǔ)，可生風(fēng)化燥，引起瘙癢[4]。基于此，本研究在血液灌流基礎(chǔ)上結(jié)合中藥內(nèi)服及外洗治療，觀察此法對(duì)維持性血液透析合并瘙癢癥患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年7月—2023年7月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的80例維持性血液透析伴瘙癢患者為對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]中慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②皮膚瘙癢西醫(yī)診斷參考文獻(xiàn)[6]《現(xiàn)代皮膚病學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；③皮膚瘙癢中醫(yī)診斷參考文獻(xiàn)[7]《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，證型包括血虛風(fēng)燥證、風(fēng)熱血熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；④規(guī)律維持性血液透析3個(gè)月以上；⑤年齡18～75歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確因其他原因引起的皮膚瘙癢；②合并有其他臟器功能衰竭、惡性腫瘤；③嚴(yán)重皮損、皮膚潰爛及傳染性疾??；④合并精神障礙，依從性極差；⑤藥物過敏。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為治療組和對(duì)照組，各40例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署研究知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療。血液透析：血流速200 mL/min，透析液流量為500 mL/min，溫度為36～37 ℃，頻率3次/周，4 h/次，使用儀器為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)和三鑫SM160L透析器。血液灌流：先后使用5%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：吉林省都邦藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22023070，規(guī)格：250 mL︰12.5 g）500 mL、0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20023025，規(guī)格：500 mL︰4.5 g）2 L沖洗灌流器，速度分別120 mL/min、200 mL/min，排出氣泡后進(jìn)行血液灌流，血流速、透析液流量、溫度同血液透析，治療頻率1次/周，2 h/次，使用灌流器為珠海健帆生物科技有限公司的HA130一次性使用血液灌流器。治療順序：先進(jìn)行血液透析1.5 h，再進(jìn)行血液灌流2 h，然后繼續(xù)血液透析治療。

對(duì)照組在血液透析聯(lián)合血液灌流治療基礎(chǔ)上，接受皮膚瘙癢非藥物治療，包括：限磷飲食、低蛋白飲食、清水清潔皮膚、涂抹溫和保濕劑等。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受中藥內(nèi)服及經(jīng)驗(yàn)方祛風(fēng)止癢安神湯外洗治療。（1）中藥內(nèi)服。根據(jù)辨證論治：①血虛風(fēng)燥證，用當(dāng)歸飲子加減，組方，當(dāng)歸18 g，黃芪18 g，生地黃15 g，防風(fēng)12 g，白芍15 g，刺蒺藜12 g，制何首烏15 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，薄荷10 g，酸棗仁20 g，牡丹皮12 g，夜交藤20 g，白鮮皮16 g，雞血藤18 g，甘草6 g。②風(fēng)熱血熱證，用消風(fēng)散加減，組方，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，地黃18 g，蟬蛻10 g，知母15 g，苦參16 g，蒼術(shù)10 g，當(dāng)歸12 g，石膏16 g，牛蒡子15 g，胡麻仁14 g，梔子12 g，茵陳10 g，黃芩15 g，白鮮皮12 g，茯神20 g，合歡皮15 g，甘草6 g。③濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，用桃紅四物湯加減，組方，桃仁15 g，紅花12 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g，赤芍12 g，熟地黃12 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g，烏梢蛇10 g，蟬蛻10 g，苦參12 g，白鮮皮12 g，夜交藤20 g，地膚子12 g，雞血藤20 g，遠(yuǎn)志12 g，甘草6 g。使用中藥配方顆粒智能調(diào)配系統(tǒng)制成配方顆粒劑型，1劑/d，50 mL開水沖服，2次/d。（2）中藥外洗。配合經(jīng)驗(yàn)方祛風(fēng)止癢安神湯洗浴，組方：蛇床子30 g，地膚子28 g，路路通28 g，艾葉30 g，苦參30 g，土茯苓30 g，刺蒺藜25 g，白鮮皮30 g，生地黃20 g，海桐20 g，黃柏20 g，薄荷15 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻12 g，牡丹皮15 g，冰片20 g。將中藥材用2 500 mL水浸泡1 h后煎煮45 min，薄荷、冰片后下，煮取2 000 mL，冷卻至適宜溫度，以藥液洗浴身體，然后用清潔毛巾擦干凈，1次/d。兩組治療時(shí)間均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前、治療4周后，取患者空腹外周靜脈血，3 500 r/min離心5 min分離血清樣本，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)組胺（HIS）、甲狀旁腺激素（PTH）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2-微球蛋白（β2-MG），使用分光光度法檢測(cè)血鈣、血磷，其中血鈣、血磷計(jì)算達(dá)標(biāo)率，血鈣正常范圍為2.1～2.37 mmol/L，血磷正常范圍為1.13～1.78 mmol/L，達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 瘙癢情況 治療前、治療4周后，參考DirkR.Kuypers評(píng)分評(píng)估皮膚瘙癢情況，包括程度、分布范圍、發(fā)作頻率、睡眠干擾4個(gè)維度，前3個(gè)維度早晚評(píng)估共2次，睡眠干擾評(píng)估1次，總分為各維度評(píng)分疊加，最高40分，得分越高瘙癢越嚴(yán)重[8]，改變幅度為治療前后瘙癢評(píng)分差值。具體內(nèi)容為：（1）程度，不需要抓撓、需抓撓但皮膚完好、抓撓后瘙癢不緩解、抓撓后脫皮、因瘙癢而煩躁不安分別計(jì)1～5分；（2）分布范圍，單一患處、2處及以上、全身瘙癢分別計(jì)1～3分；（3）發(fā)作頻率，短時(shí)間發(fā)作4次（10 min內(nèi)）或長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作（10 min以上）為1分，最高5分；（4）睡眠干擾，因瘙癢醒1次計(jì)2分，疊加積分，最高14分。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 治療前、治療4周后，使用阿森斯失眠量表（AIS）評(píng)估，共8項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法（0～3分），總分0～24分，得分越高睡眠質(zhì)量越差[9]，改變幅度為治療前后AIS評(píng)分差值。

1.3.4 生活質(zhì)量 治療前、治療4周后，使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）評(píng)估，共26項(xiàng)，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，采用5級(jí)評(píng)分法（1～5分），百分制計(jì)分，得分越高患者生活質(zhì)量越好[10]。

1.3.5 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)治療4周內(nèi)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分別使用（x±s）、率（%）表示計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料，并分別使用t檢驗(yàn)（組間使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)使用配對(duì)t檢驗(yàn)）、字2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前，兩組HIS、PTH、BUN、Scr、β2-MG及血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組HIS、PTH、BUN、Scr、β2-MG均下降，血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療4周后，治療組HIS、PTH、BUN、Scr、β2-MG均明顯低于對(duì)照組，血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組瘙癢情況比較

治療前，兩組瘙癢評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組治療4周后瘙癢評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療4周后，治療組瘙癢評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差值明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組睡眠質(zhì)量比較

治療前，兩組AIS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前相比，兩組治療4周后AIS評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療4周后，治療組AIS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差值明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

治療前，兩組WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，治療組WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

維持性血液透析患者出現(xiàn)皮膚瘙癢的機(jī)制尚未研究透徹，主要認(rèn)為與皮膚缺水、免疫炎癥、組胺水平、鈣磷代謝異常等因素相關(guān)[11]。西醫(yī)治療方法通常集中于提高毒素清除率，常用血液灌流。常規(guī)維持性血液透析可通過透析液液體交換清除血液中多余水分、代謝產(chǎn)物及中小分子毒素，聯(lián)合血液灌流可利用吸附裝置過濾血液的方式，有效吸附大分子，提高整體血液凈化效果[12]。

本研究中兩組治療后HIS、PTH、BUN、Scr、β2-MG均明顯降低，血鈣、血磷達(dá)標(biāo)率均明顯提高，分析是，在常規(guī)維持性血液透析上聯(lián)合血液灌流可對(duì)大中小分子均發(fā)揮有效清除作用，因此各指標(biāo)水平降低。許俊等[13]研究顯示聯(lián)合血液灌流還可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，本研究結(jié)果與之一致。而且結(jié)果可見兩組瘙癢評(píng)分均在治療后下降，分析原因：降低HIS可避免其體內(nèi)積累，從而刺激神經(jīng)末梢引起瘙癢；維持鈣磷代謝平衡，可避免各類磷酸鹽在體內(nèi)沉積，促使皮膚鈣化，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺從而引起瘙癢；充分血液凈化，廣泛清除炎癥、免疫介質(zhì)及毒素，進(jìn)而減少瘙癢發(fā)生[14]。此外，結(jié)果中治療組患者治療后實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)結(jié)果及瘙癢評(píng)分均較對(duì)照組更優(yōu)，說明中藥內(nèi)服及外洗可有效提高血液凈化作用，有效緩解皮膚瘙癢。

中醫(yī)體系下皮膚瘙癢可分為血虛風(fēng)燥證、風(fēng)熱血熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證3種證型，本研究針對(duì)不同證型患者辨證用藥，血虛風(fēng)燥證患者用當(dāng)歸飲子加減，當(dāng)歸飲子出自《濟(jì)生方》，有養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢的功效，研究中加以蟬蛻、薄荷、夜交藤等中藥，其中蟬蛻可疏風(fēng)散熱，與薄荷配伍可治風(fēng)熱表證，與荊芥配伍可透表止癢?；诂F(xiàn)代藥理學(xué)分析，蟬蛻含大量氨基酸，蟬蛻提取物存在免疫抑制及抗過敏作用，因此可緩解皮膚瘙癢[15]。風(fēng)熱血熱證患者用消風(fēng)散加減，消風(fēng)散有疏風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)血功效，在原組方基礎(chǔ)上添加黃芩、梔子、茯神等中藥，黃芩味苦性涼可清熱涼血，其中的黃酮類化合物被證實(shí)具有抑制HIS釋放，提高免疫的功能[16]。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者用桃紅四物湯加減，桃紅四物湯始見于《醫(yī)宗金鑒》，有養(yǎng)血活血功效，本研究在原組方基礎(chǔ)上不僅添加荊芥、防風(fēng)此類治療皮膚瘙癢常用藥物，而且添加了烏梢蛇、地膚子等藥物，烏梢蛇味甘性平，可通經(jīng)絡(luò)，《開寶本草》有言其主諸風(fēng)瘙癮疹，而地膚子被證實(shí)其70%醇提取物可抑制炎癥及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)[17]。此外烏梢蛇與蟬蛻、甘草、白鮮皮配伍有疏風(fēng)散熱、利濕止癢等多種效用[18]。在內(nèi)服基礎(chǔ)上治療組同時(shí)接受祛風(fēng)止癢安神湯洗浴，組方包括蛇床子、地膚子、路路通、艾葉等多種藥物，諸藥合用發(fā)揮較好止癢作用，而且因外用不經(jīng)身體代謝具有更高安全性。

本研究結(jié)果中治療組AIS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分均更高，可見結(jié)合中藥內(nèi)服、外洗能有效改善患者睡眠及生活質(zhì)量。分析是因?yàn)榛颊唣W明顯緩解，病情平穩(wěn)，減少對(duì)睡眠的負(fù)面影響，因此更好維持日常生活[19]。這可能與夜交藤、酸棗仁、合歡皮等藥物有關(guān)，夜交藤、酸棗仁可養(yǎng)心安神，合歡皮可解郁安神，從現(xiàn)代藥理分析夜交藤提取物有神經(jīng)抑制作用，可通過縮短睡眠潛伏期改善睡眠，而合歡皮具有催眠鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，有助于睡眠改善[20]。治療期間兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可見中西醫(yī)結(jié)合治療較為安全。

綜上所述，在維持性血液透析伴皮膚瘙癢患者中使用中藥內(nèi)服及外洗聯(lián)合血液灌流治療，可有效減輕瘙癢癥狀，對(duì)睡眠及生活質(zhì)量的改善有利，且安全性較高。

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（收稿日期：2023-12-28） （本文編輯：陳韻）